趙文斌，李 圓，王 斌，洪理泉，陳兆軍，李國熊

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州310015)

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院是市屬唯一一家大學(xué)直隸附屬三級甲等綜合性醫(yī)院，也是華東地區(qū)首家通過德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(Cooperation for Transparency and Quality in Health care, 簡稱KTQ)認(rèn)證的醫(yī)院。2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。醫(yī)院根據(jù)KTQ管理體系，以PDCA循環(huán)為工具，圍繞以患者為中心，注重患者安全，通過P(計劃)、D(執(zhí)行)、C(檢查)、A(實施)4大環(huán)節(jié)的實施[2]，持續(xù)改進(jìn)疫情防控工作。通過階段性的總結(jié)，KTQ管理體系在新冠肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)防控中的優(yōu)勢已得到證實，可切實保護(hù)患者利益，能不斷提高疫情防控工作的規(guī)范化和有效性。

1 具體舉措

1.1 統(tǒng)籌全局定計劃(Plan)

1.1.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組 醫(yī)院成立了由黨委書記任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、疫情防控組、醫(yī)療救治組、信息宣傳組、后勤保障組，組織架構(gòu)完整，職責(zé)明確。

1.1.2 制定制度流程 為科學(xué)有效地應(yīng)對疫情，醫(yī)院制定了相關(guān)的制度和流程：《不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案》《120患者急診入院預(yù)檢接診流程》《兒科發(fā)熱患者接診流程》《危急重癥潛在新冠病毒感染患者的救治預(yù)案》《杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院NCP(疑似)患者轉(zhuǎn)院流程》等，力爭做到防控工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理[3]。

1.1.3 擬定培訓(xùn)計劃 根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門的要求擬定培訓(xùn)計劃，既要確保全員參與，又要區(qū)別對待做到分層分級；既考慮三甲綜合性醫(yī)院的功能定位和防控要求，又兼顧到醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體合作單位的實際需求。

1.1.4 統(tǒng)籌安排人員 醫(yī)院根據(jù)COVID-19的防控需求，建立以感染科為主導(dǎo)，呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科等科室共同參與的救治體系。根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定人員調(diào)配方案，將神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科等學(xué)科作為補(bǔ)充梯隊。

1.2 到底到邊抓落實(Do)

1.2.1 組織培訓(xùn)考核 結(jié)合國家衛(wèi)生健康委的診療方案和醫(yī)院感染防控的技術(shù)指南的更新，醫(yī)院及時組織員工培訓(xùn)，先后組織培訓(xùn)5次，針對重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)部門還采取了分層分級的培訓(xùn)。醫(yī)院組織全院釘釘考試2次，確保全員知曉COVID-19防控知識，尤其是關(guān)鍵部門、重點(diǎn)崗位的工作人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》，正確做好個人防護(hù)[4-6]。對醫(yī)聯(lián)體單位，如淳安二院、昌化人民醫(yī)院、拱墅區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)和考核，落實“到底、到邊”的培訓(xùn)和考核要求，確?；颊叩玫酵|(zhì)化的救治。

1.2.2 抓演練促落實 預(yù)檢分診是醫(yī)院對患者進(jìn)行初篩、合理引導(dǎo)就醫(yī)、及時發(fā)現(xiàn)傳染病風(fēng)險、有效利用醫(yī)療資源、提高工作效率的有效手段，是醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)。發(fā)熱門診、隔離病房、放射科等是COVID-19診治的重點(diǎn)部門，關(guān)鍵崗位。院領(lǐng)導(dǎo)帶隊醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、保健、門辦等職能部門多次現(xiàn)場演練確保流程準(zhǔn)確無誤執(zhí)行。為確保患者能夠得到科學(xué)預(yù)檢，精準(zhǔn)分診，醫(yī)院特別安排了專業(yè)能力過關(guān)、工作責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)預(yù)檢分診任務(wù)，提高預(yù)檢分診能力。

1.2.3 規(guī)范設(shè)置病區(qū) 根據(jù)COVID-19醫(yī)院感染防控要求，醫(yī)院對感染科病區(qū)布局進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，確保病區(qū)布局和工作流程符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求，并調(diào)配了符合要求、數(shù)量合適防護(hù)用品。指定醫(yī)院感染防控專家作為督導(dǎo)人員，監(jiān)督大家規(guī)范執(zhí)行防護(hù)措施，避免院內(nèi)感染[7-8]。

1.2.4 改善診療環(huán)境 COVID-19明確為經(jīng)空氣飛沫傳播和接觸傳播，醫(yī)院在發(fā)熱門診出、入口處增設(shè)洗手設(shè)施，督促醫(yī)患做好手衛(wèi)生。醫(yī)院還在發(fā)熱門診增加4臺空氣凈化機(jī)。通過倡導(dǎo)患者做好手衛(wèi)生和凈化診療區(qū)域空氣等舉措，降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險。

1.2.5 統(tǒng)籌調(diào)配人員 疫情發(fā)生以來，發(fā)熱門診工作量大增，高峰時期一天接診患者高達(dá)150人次。醫(yī)院根據(jù)預(yù)案快速做好醫(yī)療資源調(diào)配，安排醫(yī)生支援發(fā)熱門診和隔離病房。通過增派醫(yī)護(hù)人員加快了患者流轉(zhuǎn)，縮短患者候診時間，減少人群聚集，通過人員加強(qiáng)減輕了工作負(fù)荷，有效提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

1.2.6 專人負(fù)責(zé)引導(dǎo) 為了做好醫(yī)院感染防控工作，預(yù)檢分診處向發(fā)熱患者免費(fèi)提供口罩做好防護(hù)，并通過科學(xué)預(yù)檢，快速分診，避免人員滯留聚集。需到發(fā)熱門診就診的患者，由專人按照指定路線引導(dǎo)至發(fā)熱門診，減少醫(yī)院感染風(fēng)險。發(fā)熱門診提供一體化服務(wù)，常規(guī)的診療行為可在發(fā)熱門診完成。

1.2.7 升級病歷系統(tǒng) 醫(yī)院充分利用信息化手段進(jìn)行管理，改造升級發(fā)熱門診電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)健康檔案、掛號系統(tǒng)、發(fā)熱門診病歷系統(tǒng)之間患者信息的互聯(lián)互通。通過系統(tǒng)升級改造，患者的流行病學(xué)史等信息可實現(xiàn)自動抓取有效縮短接診時間，減少患者聚集，降低發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險。

1.2.8 專家在線會診 為做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離”的防控要求，醫(yī)院組建由市級專家為主的院內(nèi)會診專家群。專家組涵蓋了感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射影像科、婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)學(xué)科的專家。院內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似患者時，接診醫(yī)生邀請專家組會診。專家組10分鐘內(nèi)完成在線會診。

1.3 每日查檢找不足(Check) 醫(yī)院成立COVID-19防控協(xié)調(diào)工作組，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊每天上午、下午各進(jìn)行一次針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位巡查。重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員COVID-19防控知識的知曉和執(zhí)行，醫(yī)院感染防控措施落實情況，制度流程在應(yīng)對COVID-19防控中存在的問題以及疫情防控工作出現(xiàn)需要解決的新情況。

查檢中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)主要有以下問題需要協(xié)調(diào)解決：1)發(fā)熱門診的移動床邊機(jī)拍攝X線胸片不能滿足COVID-19的診斷需求；2)隔離病房對患者出現(xiàn)危急重癥需要搶救的應(yīng)對方案需要完善；3)居家隔離觀察、集中隔離觀察群體門診就診和住院治療流程需要完善；4)隨著杭州市復(fù)工工作的推進(jìn)，患者明顯增加，需要優(yōu)化就診流程。

1.4 持續(xù)改進(jìn)新提升(Action)

1.4.1 開設(shè)機(jī)房滿足需求 放射科開辟指定機(jī)房滿足發(fā)熱門診和隔離病房的患者檢查需求。醫(yī)院感染防控專家結(jié)合放射科實際布局設(shè)立污染區(qū)、半污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)，分設(shè)醫(yī)患通道。由相對固定的技師操作。做到“符合室外距離最短、接觸人員最少”原則，醫(yī)院指定專人按指定線路接送患者。檢查區(qū)域及時進(jìn)行消殺，避免交叉感染。

1.4.2 整合資源有效應(yīng)對 為應(yīng)對隔離患者出現(xiàn)病情變化需要緊急救治的風(fēng)險，醫(yī)院修訂《隔離患者危急重癥救治預(yù)案》，調(diào)配搶救儀器設(shè)備和藥物，落實以重癥監(jiān)護(hù)、呼吸科、感染科醫(yī)生為主導(dǎo)的人員梯隊做好應(yīng)急待命。2020年2月7日凌晨120送治1位72歲危重癥潛在新冠病毒感染可能的患者，醫(yī)院啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速召集專家會診，短時間內(nèi)組建重癥救治團(tuán)隊進(jìn)駐隔離病房，搶救過程緊張而有序，患者(經(jīng)核酸檢查后排除COVID-19)經(jīng)救治順利治愈出院。

1.4.3 增設(shè)病區(qū)滿足需求 醫(yī)院針對居家隔離觀察、集中隔離觀察人員的就診需求，及時修訂《居家隔離觀察、集中隔離觀察患者接診流程》，增設(shè)獨(dú)立病區(qū)，做到“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則，將此類患者收治于同一病區(qū)集中診治，保證患者疾病治療和疫情防控的需要。

1.4.4 信息賦能化解壓力 杭州實行有序復(fù)工的政策以來，醫(yī)院的接診壓力顯著增加，之前的接診模式難以應(yīng)對。醫(yī)院響應(yīng)“杭州健康碼”管理模式，修訂《持有杭州健康碼患者接診流程》，將健康碼作為疫情防控期間通行的電子憑證。體溫正常的綠色健康碼患者，正常流程接診。黃色健康碼、紅色健康碼或無健康碼者，綜合流行病學(xué)史、體溫、癥狀等要素進(jìn)行預(yù)檢分診，引導(dǎo)到獨(dú)立診區(qū)就診。實行“杭州健康碼”動態(tài)管理模式可簡化就診流程，縮短候診時間，減少人員聚集，降低交叉感染風(fēng)險，保障患者安全。

1.4.5 創(chuàng)新舉措服務(wù)升級 一方面由于疫情防控需要采取了管控措施，另一方面特殊群體的就診需求的確存在，針對防控期間患者的就醫(yī)需求，醫(yī)院聯(lián)合杭州文廣集團(tuán)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院內(nèi)專家和技術(shù)資源，推出“互聯(lián)網(wǎng)問診”服務(wù)。多學(xué)科整合，利用信息化手段連續(xù)提供線上醫(yī)療問診、健康教育、疫情防控相融合的公益服務(wù)，全流程創(chuàng)新改進(jìn)服務(wù)理念和服務(wù)方式。截至2月18日，共開展了18期，37個專科的107名專家參加了直播活動，共計超100萬人次參與，場均5.73萬人次，單場最高達(dá)8.2萬人次，覆蓋全國近30個省市自治區(qū)。建立公共問診群5個，?？茊栐\群23個，參與人數(shù)近3 700人。首批針對醫(yī)務(wù)人員的新型冠狀病毒感染的肺炎CT診斷、“疫”期居家運(yùn)動、“疫”期心理干預(yù)在線學(xué)習(xí)視頻已經(jīng)制作推廣。一系列創(chuàng)新措施便捷地解決了防控期間的部分就醫(yī)問診需求。

2 初步成效

疫情發(fā)生以來到2020年2月18日止，我院發(fā)熱門診共接診患者1 951人次，收治隔離患者60例，出院34例，轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院20例(其中確診4例)。高峰時段每天接診量高達(dá)150人次，發(fā)熱門診能做到平穩(wěn)有序，患者都能得到規(guī)范化、個體化、人性化的救治。疫情發(fā)生以來無一例漏診、誤診，無一例患者因為流程不暢延誤診療，無一例患者投訴。

互聯(lián)網(wǎng)在線直播開播以來，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合問診，運(yùn)用健康管理理念，針對不同疾病選優(yōu)配強(qiáng)相關(guān)專業(yè)專家團(tuán)隊，如內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、康復(fù)科、心理科、健康管理中心等，讓患者得到個性化的科學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)。特別是在疫情防控期間，開設(shè)了面向武漢以及面向中小學(xué)網(wǎng)上開課的在線問診、身心健康管理專場，均取得較好效果。

從科學(xué)的預(yù)檢分診到便捷的就診流程，從合理的功能區(qū)域設(shè)置到規(guī)范的患者管理，從專人導(dǎo)引的就診流程到無縫對接的轉(zhuǎn)院機(jī)制，無不體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，而這得益于醫(yī)院“仁心仁術(shù)，博愛博學(xué)”價值理念與KTQ管理模式的有機(jī)結(jié)合。

基于完善的制度和流程，科學(xué)的管理理念，不僅發(fā)熱患者接診、疫情防控工作平穩(wěn)有序，常規(guī)的診療活動也未受到疫情防控的影響，除根據(jù)疫情管控的需要暫時關(guān)停的科室，其余的各項診療活動均井然有序。

3 討論

KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系管理的核心是以患者為中心，通過將PDCA循環(huán)的理念和方法應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個部門的組織和管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面質(zhì)量管理(TQM)[2]。

COVID-19防控過程中，綜合醫(yī)院性醫(yī)院普遍暴露出結(jié)構(gòu)布局先天不足，尤其是發(fā)熱門診空間不足、無雙通道分區(qū)、非獨(dú)立檢查單元及缺乏層流設(shè)施等硬件短板。我院從實際情況出發(fā)，利用KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系的管理模式，運(yùn)用PDCA管理工具，通過完善制度、優(yōu)化流程，因地制宜地調(diào)整布局補(bǔ)齊短板。

綜上所述，醫(yī)院從常規(guī)診療到疫情防控，從日常門診到互聯(lián)網(wǎng)問診，兩者兼顧；從預(yù)檢分診、輔助檢查到隔離病房患者出入院和轉(zhuǎn)院都平穩(wěn)有序，無漏診誤診及院內(nèi)感染情況，患者滿意，無一例相關(guān)投訴發(fā)生。可見，以患者為中心的KTQ管理體系，通過P(計劃)、D(執(zhí)行)、C(檢查)、A(實施)4大環(huán)節(jié)的有機(jī)結(jié)合，能克服薄弱環(huán)節(jié)，提升管控能力，有效推進(jìn)COVID-19的防控工作，值得推廣。