謝曉陽，葉 肖

(永康市第一人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 永康 321300)

肩關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、住院時間短的優(yōu)勢，但術中進行加壓關節(jié)腔沖洗，會增大關節(jié)腔壓力，導致局部組織水腫，術后會發(fā)生關節(jié)腫脹疼痛，同時還會影響患者創(chuàng)面愈合，嚴重者會導致手術失敗[1]。臂叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)多用于全身麻醉的輔助手段，可以有效輔助鎮(zhèn)痛，減少全麻用藥量[2-3]，但臂叢神經(jīng)阻滯其鎮(zhèn)痛范圍不足，單獨使用不能完全高效地實現(xiàn)肩關節(jié)鏡手術。肩胛上神經(jīng)阻滯能夠阻滯肩胛部位皮膚，鎖骨上神經(jīng)能夠阻滯鎖骨部位皮膚，聯(lián)合應用有助于肩關節(jié)手術的順利開展。本文探索超聲引導下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯在肩關節(jié)鏡術中和術后鎮(zhèn)痛中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集永康市第一人民醫(yī)院2017年1月—2018年6月?lián)衿谛腥橄录珀P節(jié)鏡手術患者40例，納入標準：擇期行肩關節(jié)鏡手術的成年和老年患者，年齡25～76歲，體質(zhì)量52～76 kg，ASA I級～II級。排除對本研究麻醉藥物過敏或禁忌者、多次肩關節(jié)鏡手術患者或肩部受過外傷或手術導致神經(jīng)支配改變者、臂叢神經(jīng)阻滯禁忌者、營養(yǎng)不良或其他可能導致局部麻醉藥過度敏感者、拒絕超聲定位者、合并其他部位的同時手術者。40例患者隨機等分為超聲引導下肌間溝臂叢阻滯(ultrasound-guided intermuscular groove brachial plexus obstruction，ISB)組和臂叢、肩胛上神經(jīng)阻滯和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯組(brachial plexus, suprascapular nerve block and supraclavicular nerve block，BSS)組各20例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者對研究知情同意。

1.2 麻醉方法 2組術中均采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。靜脈注射異丙酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～2 μg/(kg·h)，誘導后行氣管插管，接麻醉機通氣。術中若SBP上升20 mmHg時追加瑞芬太尼5 μg，手術結(jié)束后帶氣管導管入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)復蘇和拔管。ISB組分別在全麻誘導前，在超聲引導下，采用0.4%羅哌卡因15 mL行肌間溝臂叢阻滯。BSS組在鎖骨上單點，行鎖骨后路鎖骨下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯。藥物用量分別為0.4%羅哌卡因15、10、5 mL。肌間溝臂叢阻滯方法：患者平臥，墊高患者上半身，充分暴露頸部。將超聲探頭垂直于肌間溝放置，獲得肌間溝水平臂叢神經(jīng)的橫斷面。給予患者局部麻醉后，從超聲探頭外側(cè)進針，然后沿著探頭長軸方向前進，在臂叢神經(jīng)干間注射3點，共注射0.4%羅哌卡因15 mL。肩胛上神經(jīng)阻滯方法：患者側(cè)臥，沿背部肩胛岡上緣標肩胛岡全長直線A，過直線中點標脊柱平行線B，取A、B 2線交點的外上角平分線c，在平分線外上方距該角2 cm處阻滯穿刺點，進針后觸及骨質(zhì)后再壓低針尾。鎖骨上神經(jīng)阻滯方法：患者平臥，側(cè)肩下墊高6～9 cm，消毒患者側(cè)頸肩部，將探頭置于鎖骨上部位，調(diào)整探頭角度和掃描深度獲取鎖骨上臂叢神經(jīng)橫切面圖像。局部麻醉后從探頭的外側(cè)長軸進針，當針尖到達神經(jīng)表面后下方時，注射0.4%鹽酸羅哌卡因15 mL 。鎖骨臂叢神經(jīng)阻滯方法：探頭外側(cè)置鎖骨下臂叢神經(jīng)區(qū)域，自探頭的頭側(cè)進針，進針到腋動脈鞘后，剛開始顯示外側(cè)束，注射局麻藥 10 mL，等到神經(jīng)束被藥浸潤后，調(diào)整針尖方向。同樣方法依次進行阻滯臂叢神經(jīng)的后束和內(nèi)側(cè)束。

1.3 觀察指標 比較2組患者術后拔管時間及術后4、12、24 h的 VAS評分。VAS評分總分0～10分，得分越高，疼痛越嚴重。比較2組患者術中瑞芬太尼用量，術后24 h補救性鎮(zhèn)痛藥物杜冷丁的用量。記錄2組患者的不良反應發(fā)生情況，包括：呼吸困難、誤入血管、穿刺部位血腫、霍納綜合征。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；VAS評分的多個時間點數(shù)據(jù)，需要采用重復測量的方差分析聯(lián)合事后Bonferroni等兩兩比較方法；P<0.05顯示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的術中和術后麻醉相關情況 術中，BSS組患者瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于ISB組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后，BSS組24 h杜冷丁用量少于ISB組、拔管時間快于ISB組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者的術中、術后麻醉相關情況

2.2 患者的術后疼痛情況和不良反應 術后4 h、12 h、24 h，BSS組VAS評分均低于ISB組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。2組患者均沒有發(fā)生嚴重不良事件，ISB組發(fā)生1例呼吸困難，2例霍納綜合征，BSS組沒有發(fā)生不良事件，2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.24，P=0.072)。

表2 術后不同時間點2組患者的的VAS評分分)

3 結(jié)論

與切開手術比較，肩關節(jié)鏡手術切口小、損傷少，但術后患者的疼痛還沒有明顯的減輕[4]。術后疼痛不但給患者帶來嚴重的痛苦，還會增加阿片類藥物的用量。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯術由于依賴患者的感覺配合，較易發(fā)生阻滯雄效果不完全、操作時間長等特點，限制臨床的應用[5]。肩關節(jié)主要由肩胛上神經(jīng)，腋神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)支配，肩胛上神經(jīng)由臂叢上干發(fā)出，能夠支配岡上肌、 岡下肌、肩峰下滑囊、肩鎖關節(jié)等的感覺[6-7]，肩胛上神經(jīng)可以支配70%的肩關節(jié)腔的感覺[8]。所以本文采用超聲引導下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯在肩關節(jié)鏡術中和術后鎮(zhèn)痛能夠更全面的進行阻滯，減少輔助藥的用量。

本研究結(jié)果顯示，BSS組患者術后呼吸恢復更好，BSS組拔管時間顯著快于ISB組。分析原因可能是肩胛上神經(jīng)起于第5、第6頸神經(jīng)合成的臂叢上干，可以支配肩關節(jié)神經(jīng)，并且位置離膈神經(jīng)很遠，為此超聲引導下肩胛上神經(jīng)為患者提供了有效的鎮(zhèn)痛，減少了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且可以早停藥，因而容易更早拔管。超聲引導下臂叢神經(jīng)能夠完善地阻滯C5～C7神經(jīng)根。超聲可以清楚地顯示鎖骨上神經(jīng)表淺，定位容易。支配肘部的終末神經(jīng)包括肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)都從鎖骨上入路臂叢神經(jīng)經(jīng)過，起到了完善的阻滯。因臂叢的各個分支在鎖骨上水平很集中，局麻藥就能達到較好的阻滯效果。本研究中超聲引導下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯操作延長了神經(jīng)阻滯時間，提高神經(jīng)阻滯成功率，也說明超聲能夠準確定位臂叢神經(jīng)位置，避免穿刺過程中損傷周圍神經(jīng)阻滯，提高了神經(jīng)阻滯的成功率，麻醉效果好。

本研究結(jié)果還顯示，BSS組術后4、12、24 h的VAS評分均顯著低于ISB組，說明超聲引導下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯對于肩關節(jié)術后鎮(zhèn)痛效果非常明顯。BSS組術后24 h杜冷丁用量和使用率明顯少于ISB組，亦說明術后鎮(zhèn)痛效果好。目前肌肩溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯為應用較廣的術后鎮(zhèn)痛方法，但如果患者合并術后肺功能障礙，出現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病，則不適用。

綜上所述，在肩關節(jié)鏡手術中和術后鎮(zhèn)痛中，超聲引導下臂叢、肩胛上神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)“三合一”阻滯優(yōu)于單純臂叢神經(jīng)阻滯，可以有效改善術后疼痛情況，減少阿片類藥物使用量，并且安全性高，促使患者快速康復。