梁春聯(lián)，章 琳，權曉娟，李秀麗

0 引言

特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中最常見的類型，是一種進行性、致死性的慢性肺纖維化疾病，發(fā)病率逐年升高。本病預后與肺癌相同，確診后的平均生存期是3～5年。由于病因和發(fā)病機制不明，迄今為止，對于IPF尚無特異有效的治療方法。吡非尼酮(Pirfenidone)是一種小分子吡啶酮類化合物，細胞試驗和動物研究表明，其具有抗炎、抗纖維化、抗氧化等作用[1-2]。國外多中心臨床試驗顯示，吡非尼酮能夠延緩IPF患者肺功能的下降，減少6分鐘步行距離下降的幅度，延長患者的疾病無進展生存期，降低死亡率[3-6]。2015年ATS/ERS/JRS/ALAT國際IPF治療指南中將吡非尼酮列為推薦用藥。本研究通過觀察吡非尼酮對IPF患者肺功能指標的影響及不良反應情況，進一步驗證其有效性和安全性。同時對患者治療前后血清標志物涎液化糖鏈抗原(Krebs von den lungen-6，KL-6)、趨化因子配體18(CC chemokine ligand 18，CCL18)、micoRNA-21(miR-21)的水平進行檢測，分析吡非尼酮對其表達的影響，探討上述血清標志物的病情監(jiān)測及藥效評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年2月在本院接受診療的輕、中度且病情處于穩(wěn)定期的IPF患者，共60例，隨機分為對照組和試驗組，每組30例。對照組男20例，女10例，平均年齡(65.4±4.9)歲，平均病程(16.80±6.26)個月。試驗組男22例，女8例，平均年齡(63.0±5.7)歲，平均病程(17.17±7.65)個月。所有病例均符合2011年美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS/JRS/ALAT)制定的診斷標準[7]。排除標準:①對吡非尼酮成分過敏或不耐受者;②合并明顯肝腎功能損害及其他重要臟器病變者;③入組前1個月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或其他抗纖維化藥物治療者;④惡性腫瘤患者;⑤依從性差，不能按時服藥或定期復查者。本研究經(jīng)西安交通大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 對照組給予吸氧、止咳、平喘等對癥治療，同時根據(jù)病情需要，必要時給予抗感染治療。試驗組在此基礎上給予吡非尼酮(生產(chǎn)廠家:北京康蒂尼藥業(yè)有限公司，批準文號:國藥準字H20133376)400 mg，每日3次，餐后口服，療程共6個月。如患者出現(xiàn)病情急性加重或嚴重不良反應，則減量或停藥并進行對癥處理，停藥時間不大于2周者可繼續(xù)本次研究。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能 使用肺功能儀檢測用力肺活量占預計值的百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣量占預計值的百分比(FEV1%pred)及一氧化碳彌散量占預計值的百分比(DLco%pred)。

1.3.2 血清標志物水平 所有患者于就診當日及觀察期末抽取空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清KL-6(KL-6 ELISA試劑盒，日本Eidia有限公司)、CCL18(CCL18/PARC ELISA試劑盒，美國R& D公司)水平。實時熒光定量PCR法檢測血清miR-21的表達，以U6作為內(nèi)參，結果采用2-ΔΔCT法分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別比例、年齡、吸煙史、病程、治療史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標比較 治療后，對照組患者FVC%pred、FEV1%pred、DLco%pred均顯著降低(P<0.05);試驗組FVC%pred、FEV1%pred與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，DLco%pred降低(P<0.05)。治療后，試驗組FVC%pred高于對照組(P<0.05)，而兩組FEV1%pred、DLco%pred比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組FVC%pred、FEV1%pred治療前后差值(治療前-治療后)小于對照組(P<0.01)，兩組DLco%pred差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后血清標志物水平比較 由表3可見，治療后，對照組血清miR-21水平升高(P<0.01)，KL-6、CCL18與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);試驗組KL-6、miR-21、CCL18與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，試驗組miR-21水平低于對照組(P<0.05)，兩組CCL18差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組CCL18、miR-21差值小于對照組(P<0.05)，兩組KL-6差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組患者治療前后肺功能對比

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01;與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

表3 兩組患者治療前后血清標志物水平

注:與治療前比較，**P<0.01;與對照組比較，#P<0.05

2.4 對照組治療前后標志物差值與肺功能差值的相關性 相關性分析顯示，對照組觀察期前后血清KL-6、CCL18、miR-21差值與FVC%pred、DLco%pred、FEV1%pred差值間呈顯著負相關(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后標志物差值與肺功能差值的相關性

2.5 不良反應發(fā)生率 試驗組30例患者中，出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹部不適等消化道癥狀6例，皮疹和光過敏2例，轉氨酶升高3例，不良反應發(fā)生率為36.7%，程度多為輕至中度，患者均可耐受，無因不良反應而停藥者。對照組無明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

IPF的發(fā)病機制不明，目前尚無特異有效的治療手段，傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主[8-9]，但療效不確切，且毒副作用大。吡非尼酮是全球第一個獲批治療IPF的藥物，研究顯示，其能減少多種刺激引起的炎性細胞聚積，減弱成纖維細胞受到生長因子(如:轉化生長因子β、血小板衍生生長因子等)刺激后引起的增殖、纖維化相關蛋白的產(chǎn)生以及細胞外基質(zhì)的合成及積聚[1-2，10]。此外，吡非尼酮能清除活性氧、抑制脂質(zhì)過氧化及脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物-丙二醛的活性[11]，具有抗炎、抗纖維化、抗氧化等作用。2016年《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》[12]中將吡非尼酮列為IPF治療的酌情推薦用藥。但目前國內(nèi)有關吡非尼酮療效的臨床報道較少。

本研究使用吡非尼酮對IPF患者進行為期6個月的治療，觀察治療前后患者肺功能的變化，結果顯示，治療后，試驗組FVC%pred高于對照組，表明PFD可延緩FVC的下降，這與吡非尼酮的CAPACITY、ASCENDⅢ期臨床試驗報道一致[5-6]。同時，因IPF患者主要表現(xiàn)為限制性肺通氣功能障礙和彌散功能障礙。因此，本研究納入FEV1%pred、DLco%pred 2個指標一并觀察。結果表明，吡非尼酮可減少患者FEV1%pred下降的幅度，但對于DLco%pred無明顯影響，提示吡非尼酮對彌散功能的改善作用不顯著。

研究表明，IPF患者血清KL-6、CCL18水平較健康對照顯著升高，且其水平高低與病情嚴重程度、急性加重的風險、預后有一定相關性[13-15]。其中，KL-6的研究報道最多，且已在日本等國家的臨床實踐中開展應用。此外，有報道，IPF急性加重期激素沖擊治療有效的患者，其血清 KL-6 水平有明顯降低趨勢，提示血清 KL-6可作為激素治療效果的判定指標[16]。Margaret等[17]對參與吡非尼酮CAPACITY、ASCEND試驗患者的血漿蛋白標志物水平進行了回顧性檢測，經(jīng)薈萃分析后顯示，CCL8在各組中的表達及預后價值最穩(wěn)定。并且，有體外細胞實驗表明，吡非尼酮可抑制U937來源的巨噬細胞的CCL18的表達[18]。此外，Prasse等[19]報道，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后肺功能有改善的IPF患者，其血清CCL18水平降低，提示CCL18可作為藥物治療后病情變化的一項判定指標。

研究表明，血循環(huán)中miRNA的異常表達有望成為糖尿病、心血管病、肺癌等多種疾病的診斷標志物[20]。有報道，IPF患者血清miR-21水平高于健康對照，并與疾病的嚴重程度有一定的相關性[21]。因此，本研究選取上述3個血清標志物分子進行檢測，分析吡非尼酮對其表達水平的影響。結果顯示，吡非尼酮可降低miR-21的表達，對KL-6水平無明顯影響。與對照組相比，治療后試驗組CCL18有降低趨勢，且兩組治療前后CCL18差值比較，試驗組較對照組明顯減少，提示吡非尼酮對患者CCL18水平升高有一定抑制作用。

另外，國外學者提出，相較單一時間點的測定而言，血清標志物的動態(tài)變化對病情演變的預測價值可能更大[22]。因此，本研究對對照組6個月觀察期前后各血清標志物差值與肺功能差值間的相關性進行了分析，發(fā)現(xiàn)兩者間呈顯著負相關，這與本課題前期單一時間點的研究結果相一致。IPF患者的疾病發(fā)展過程存在較大的個體差異，單憑肺功能檢測并不能對病情做出準確的判斷，而結合上述血清標志物進行綜合分析，評估的價值及有效性將會更高。

本研究顯示，使用吡非尼酮治療的過程中，患者主要不良反應為胃腸道不適、肝功能異常、皮疹等，但程度均可耐受。

綜上所述，本研究證實，吡非尼酮可延緩IPF患者肺功能的惡化，且耐受性較好，安全度高，值得推廣。此外，吡非尼酮可抑制患者血清miR-21、CCL18的表達，因此，上述標志物有望成為反映PFD療效的間接指標，但是因為本研究納入的樣本量少、觀察時間短，上述結論尚需進一步證實。同時，吡非尼酮影響標志物表達的機制也有待進一步探討。血清miRNA升高原因不明，吡非尼酮是否通過調(diào)控miR-21表達而影響其下游致病靶基因水平從而實現(xiàn)抗纖維化效應尚有待進一步探索，而進一步研究CCL18在IPF發(fā)生中的作用不僅有望為IPF的發(fā)病機制提供線索，也可為吡非尼酮的療效途徑提供依據(jù)。另外，吡非尼酮對IPF其他血清標志物水平的影響也有待探索。