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      經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)的療效比較

      2020-01-04 07:33:20張家瑞鄭全樂李春虎周順義張同樂
      關(guān)鍵詞:顳肌入路切口

      張家瑞 鄭全樂 李春虎 周順義 張同樂

      顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤屬于臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病,其具有較高的發(fā)病率和致殘率,較常見的發(fā)病機(jī)制為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,患者往往表現(xiàn)為頭部疼痛劇烈,若不及時采取合理的治療手段,極易發(fā)生梗阻性腦積水等并發(fā)癥,直接威脅患者的生命健康[1,2]。臨床治療該疾病往往采取動脈瘤夾閉術(shù),較常見的入路方式為經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路[3]。翼點(diǎn)入路需要暴露顱底,剝離顳肌或部分橫斷顳肌,術(shù)后易出現(xiàn)顳肌萎縮、張口困難等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量;而眶上外側(cè)入路的切口靠近發(fā)際緣,切口長度比翼點(diǎn)入路短,且只需要切開部分顳肌,對顳肌的損傷減少,術(shù)中去除的骨瓣面積減小,因此減少了腦膜中動脈顯露出血的幾率。此外,眶上外側(cè)入路關(guān)顱時間較翼點(diǎn)入路短,降低了感染機(jī)會,被臨床上廣泛應(yīng)用[4]。本研究主要對比分析經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的治療效果,從而為臨床提供更好的入路選擇,提高手術(shù)的安全性,減少患者的損傷?,F(xiàn)就研究結(jié)果報道如下。

      資料與方法

      一、一般資料

      選取廊坊愛德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年2月至2018年5月收治的顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者50例,研究組(經(jīng)眶上外側(cè)入路,25例):男性14例,女性11例,年齡范圍47~76歲,年齡(52.36±11.29)歲;術(shù)前Hunt-Hess分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級8例,Ⅲ級7例;對照組(經(jīng)翼點(diǎn)入路,25例):男性13例,女性12例,年齡范圍46~78歲,年齡(52.48±11.32)歲;術(shù)前Hunt-Hess分級:Ⅰ級12例,Ⅱ級9例,Ⅲ級4例。2組患者的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽字。

      二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)頭顱CT檢查均屬于蛛網(wǎng)膜下腔出血,符合顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn):(2)年齡45~78歲;(3)發(fā)病至手術(shù)時間低于3 d;(4)術(shù)前Hunt-Hess級均為Ⅰ~Ⅲ級。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料存在缺陷;(2)具有嚴(yán)重的傳染性疾?。唬?)合并重要臟器功能障礙;(4)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??;(5)合并休克、腦血管痙攣或腦水腫等并發(fā)癥;(6)存在手術(shù)禁忌證;(7)依從性差。

      三、手術(shù)方式

      經(jīng)翼點(diǎn)入路:患者取仰臥位,適當(dāng)抬高上半身且保持頭部偏至病變的對側(cè),以顴弓上緣為切口點(diǎn)行半圓形的手術(shù)切口,將皮膚與皮下組織切開,確保其結(jié)締組織與骨膜處于游離狀態(tài),同時以翼點(diǎn)為基點(diǎn)在顱骨上方鉆孔,采用銑刀弧形將其顱骨骨瓣切開,并將硬腦膜切開后解剖腦池,確保顱內(nèi)結(jié)構(gòu)能充分暴露,分離且取出動脈瘤體,最終常規(guī)將手術(shù)切口縫合即可。

      經(jīng)眶上外側(cè)入路:術(shù)前需實時監(jiān)測患者的病情,待各生命體征穩(wěn)定后合理指導(dǎo)其取仰臥位,以額部發(fā)際線邊緣為基點(diǎn)行8~10 cm的手術(shù)切口,采用電刀將肌皮瓣分離,充分暴露眶上緣及顳弓前部,同時以額顳后上方為基點(diǎn),利用電鉆向額底方向進(jìn)鉆,切開額骨且弧形剪開硬腦膜,形成骨瓣后將前顱底骨性突起位置磨除,釋放腦脊液后確保其顱內(nèi)壓降低。將頸內(nèi)動脈池切開后需充分暴露瘤頸,最終常規(guī)將其手術(shù)切口縫合即可。

      四、觀察指標(biāo)

      (1)術(shù)后測定2組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨窗范圍、骨質(zhì)缺損與住院時間,各指標(biāo)改善度與治療效果成正比;(2)術(shù)前術(shù)后取患者空腹?fàn)顟B(tài)下5 mL的靜脈血,實施離心處理且將血清分離(3000 g,10 min),以酶聯(lián)免疫吸附法為基點(diǎn),測定2組患者血清腦損傷因子NSE與S100β 水平,各指標(biāo)與治療效果成反比;(3)統(tǒng)計2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括顳淺動脈損傷、顳肌萎縮、腦脊液漏及顱內(nèi)感染,并發(fā)癥發(fā)生率與治療效果成反比;(4)GOS評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)秀(4~5分):患者臨床癥狀基本消失,存在輕微的神經(jīng)癥狀,生活自理;良好(2~3分):患者臨床癥狀好轉(zhuǎn),神經(jīng)癥狀嚴(yán)重,植物人狀態(tài);死亡(1分)。優(yōu)良率(優(yōu)秀率+良好率)與治療效果成正比[5]。

      五、統(tǒng)計學(xué)分析

      采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,臨床指標(biāo)及血清腦損傷因子NSE與S100β 水平等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用率(%)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

      結(jié)果

      一、2組患者臨床指標(biāo)比較

      研究組較對照組的切口長度小,手術(shù)時間與住院時間短,術(shù)中出血量少,骨窗范圍小且骨窗缺損度低,患者住院時間短,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

      二、2組患者血清腦損傷因子NSE與S100β 水平的比較

      術(shù)前2組患者各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后研究組的NSE與S100β 水平均較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

      三、2組患者GOS預(yù)后評分比較

      研究組的GOS評分優(yōu)良率為96%,高于對照組的16%,2組患者優(yōu)良率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

      表1 2組臨床指標(biāo)對比()

      表1 2組臨床指標(biāo)對比()

      表2 2組血清腦損傷因子NSE與S100β 水平對比(,μg/L)

      表2 2組血清腦損傷因子NSE與S100β 水平對比(,μg/L)

      表3 2組患者GOS預(yù)后評分比較[例(%)]

      四、2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

      研究組的顳肌萎縮、腦脊液漏、顱內(nèi)感染及顳淺動脈損傷的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05,表4)。

      表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例(%)]

      討論

      隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,臨床治療前循環(huán)動脈瘤往往采取動脈瘤夾閉術(shù),具有良好的治療效果[6,7]。傳統(tǒng)手術(shù)往往是經(jīng)翼點(diǎn)入路,其屬于處理鞍區(qū)與鞍上病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路方式,可切實到達(dá)機(jī)體顱底區(qū)域的鞍區(qū)或基底動脈頂端,但其容易損傷面神經(jīng),特別容易損傷額支,影響最終的治療效果;而經(jīng)眶上外側(cè)入路充分利用患者的側(cè)裂前方與額下外側(cè)的顱底間隙,可有效夾閉前循環(huán)動脈瘤,臨床上被廣泛應(yīng)用[8]。本研究主要對比分析經(jīng)翼點(diǎn)入路與經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的術(shù)后療效。

      翼點(diǎn)入路以患者病情實際情況為基點(diǎn),將蝶骨嵴切除且對外側(cè)裂實施解剖,最終形成的錐形空間有利于充分暴露對側(cè)腦底面,完成開顱后以側(cè)裂為基點(diǎn),充分暴露兩側(cè)的額葉與顳葉,提高治療效果,但開顱時間長或蝶竇開放極易造成患者的腦脊液漏出,病情嚴(yán)重者可能會發(fā)生顱內(nèi)感染,同時手術(shù)期間將患者的顳肌過度剝離可能造成顳肌萎縮,使得最終的治療效果欠佳[9-11]。經(jīng)眶上外側(cè)入路主要是以顱底腦池為基點(diǎn),將其作為重要的自然解剖間隙,充分吸除腦脊液確保腦組織較為柔軟,同時切開腱膜與肌肉瓣后翻起顱骨,切開腱膜時只需切開顳肌前部,可避免損傷患者的面部神經(jīng)分支,這也是患者術(shù)中出血量較少的原因[12,13]。另外,經(jīng)眶上外側(cè)入路不需咬除蝶骨嵴,有利于縮小骨質(zhì)缺損的范圍,無需徹底分離外側(cè)裂,避免患者的腦組織充分暴露,對機(jī)體的牽拉損傷較小,同時該入路方式無需充分暴露患者側(cè)裂外側(cè)的顳葉部分,可明顯縮小骨窗,避免蝶竇開放造成腦脊液外露,降低不良反應(yīng)(顱內(nèi)感染或顳肌萎縮等)發(fā)生率,具有可靠性、時效性及安全性[14,15]。

      本研究中2組患者術(shù)前血清腦損傷因子NSE與S100β 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后與對照組比較,研究組的NSE與S100β 水平低,各臨床指標(biāo)改善顯著,GOS預(yù)后評分較高,不良反應(yīng)發(fā)生率低。由此表明,對顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者采取經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)治療手術(shù)切口較小,顳肌剝離范圍小,相應(yīng)的顳淺動脈損傷率低,進(jìn)而術(shù)中出血量少,同時減少無效的暴露有利于縮短骨窗范圍,緩解骨質(zhì)缺損程度,并且充分暴露額底能滿足經(jīng)眶上外側(cè)入路的標(biāo)準(zhǔn)化要求,其屬于現(xiàn)代化新型的手術(shù)入路方式,具有微創(chuàng)性與安全性,往往在Hunt-Hess分級是Ⅰ~Ⅲ級的患者中較為適用。

      綜上所述,與翼點(diǎn)入路相比,對顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者采用眶上外側(cè)入路可以明顯提高臨床療效,是較好的可選術(shù)式,值得臨床上推廣。

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