唇腭裂綜合序列治療中的牙頜畸形矯治

鄒淑娟， 尹星， 周陳晨

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科,四川 成都（610041）

唇腭裂是顱頜面部最常見(jiàn)的先天畸形，在我國(guó)新生兒發(fā)生率約為1.67‰。唇腭裂畸形涉及廣泛軟硬組織缺損異位，影響頜面部幾乎所有生理功能，對(duì)患者及其家庭造成沉重的身心負(fù)擔(dān)。唇腭裂綜合序列治療是目前國(guó)際普遍認(rèn)可和推行的治療模式，即在唇腭裂患者生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段，由多學(xué)科專家組成的序列治療團(tuán)隊(duì)配合協(xié)作，按照一定程序?qū)颊叩男螒B(tài)、功能、生理及心理缺陷進(jìn)行全面完善的綜合治療，以期獲得最佳治療效果，幫助其恢復(fù)生理、心理及社會(huì)的正常功能［1-2］。唇腭裂綜合序列治療團(tuán)隊(duì)由外科醫(yī)生、正畸醫(yī)生、語(yǔ)音評(píng)估治療師、心理治療師、遺傳咨詢師、兒科醫(yī)生、護(hù)理師、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估師、麻醉醫(yī)生、兒童牙科醫(yī)生、口腔內(nèi)科醫(yī)生、口腔修復(fù)科醫(yī)生、耳鼻喉醫(yī)生以及社會(huì)和公共衛(wèi)生工作者等多學(xué)科專家組成［3-4］。

在現(xiàn)代唇腭裂綜合序列治療中，外科手術(shù)、語(yǔ)音矯治以及正畸治療是最為核心的三個(gè)組成部分。外科醫(yī)生修復(fù)鼻唇、腭咽及頜骨等軟硬組織形態(tài)；語(yǔ)音師評(píng)估并治療構(gòu)音障礙；正畸治療則貫穿唇腭裂患者從出生到成人的各個(gè)階段，主要包括新生兒唇腭裂整復(fù)術(shù)前矯形、乳牙列期牙頜畸形防治、替牙列期牙槽突裂植骨術(shù)前牙列預(yù)備、牙弓狹窄與上頜發(fā)育不足的矯治、恒牙列期正畸或正畸正頜聯(lián)合治療等內(nèi)容［5］。因此，正畸醫(yī)生既是唇腭裂患者各年齡段不同牙頜畸形的治療者，也是患兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)控者，更是獲得最終理想治療效果的必要保障。本本旨在總結(jié)唇腭裂綜合序列治療中患者不同生長(zhǎng)發(fā)育階段牙頜畸形的正畸治療。

1 唇腭裂患者的牙頜發(fā)育特征

頜骨生長(zhǎng)潛力不足、唇腭裂整復(fù)手術(shù)時(shí)骨面暴露［6］、術(shù)后唇部和腭部瘢痕組織攣縮［7］、口腔頜面部肌功能異常等因素，均可能影響唇腭裂患者牙頜系統(tǒng)的正常生長(zhǎng)發(fā)育［8］。隨著年齡的增長(zhǎng)，多數(shù)唇腭裂患者上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸落后于下頜骨，鼻旁區(qū)凹陷，下頜相對(duì)前突或發(fā)育過(guò)度，側(cè)面觀呈凹面型，部分患者伴有頜骨偏斜［9］。

在軟組織外觀上，唇腭裂患者通常鼻唇結(jié)構(gòu)不對(duì)稱，鼻唇溝較深，鼻翼基角外展，鼻底寬大，鼻小柱偏斜，上唇較短且唇紅內(nèi)卷。側(cè)面觀鼻小柱短，鼻尖下墜，上唇位置靠后，下唇位置靠前［10-11］。通常情況下，骨性Ⅲ類患者上唇短縮上翹，鼻唇角通常偏?。?2］。而部分唇裂患者尤其是雙側(cè)完全性唇裂患者，唇部手術(shù)后瘢痕組織嚴(yán)重牽拉，上唇呈緊繃狀態(tài)，側(cè)面觀上唇呈一向下或向后直線，因而鼻唇角表現(xiàn)為正常甚至偏大［13］。

與非唇腭裂患者相比，唇腭裂患者整體生長(zhǎng)發(fā)育稍滯后，牙萌出時(shí)間平均推遲約半年，其中裂隙側(cè)上頜側(cè)切牙滯后萌出最為明顯［14］。唇腭裂患者因頜骨發(fā)育不足通?；加休^為嚴(yán)重的牙弓狹窄及牙列擁擠，出現(xiàn)牙體扭轉(zhuǎn)或傾斜，因而口腔衛(wèi)生通常較差，常伴有齲壞及牙體缺損。前牙通常呈反，反覆及反覆蓋均較深，上下頜前牙均多見(jiàn)舌傾，Spee 曲線較深。部分患者呈全牙列反，下頜磨牙代償性舌傾，磨牙通常為近中關(guān)系［9］。雙側(cè)唇裂伴牙槽突裂患者若裂隙至切牙孔部位，可能出現(xiàn)前頜骨前突，并伴有旋轉(zhuǎn)或偏斜［15-16］。牙槽突裂隙附近常伴有個(gè)別牙缺失、多生牙、畸形牙、阻生牙［17］、釉質(zhì)缺損［18］等問(wèn)題，最常累及上頜側(cè)切牙及尖牙［19-20］，常導(dǎo)致Bolton 比不調(diào)［21］。唇腭裂患者牙發(fā)育異常在恒牙列更為顯著，其中個(gè)別牙缺失在恒牙列的發(fā)生率為52.7%，顯著高于乳牙列16.2%的發(fā)生率；錐形過(guò)小側(cè)切牙在恒牙列的發(fā)生率為22.7%，而在乳牙列中未發(fā)現(xiàn)［22］。

2 新生兒唇腭裂整復(fù)術(shù)前鼻牙槽矯形

唇腭裂整復(fù)術(shù)前鼻牙槽矯形治療（Presurgical Nasoalveolar Molding，PNAM）適用于單側(cè)或雙側(cè)唇腭裂且伴有明顯鼻部不對(duì)稱的患兒。PNAM 治療可減小鼻小柱傾斜度及鼻孔寬度，縮窄鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣之間距離，延長(zhǎng)鼻小柱，提高雙側(cè)鼻翼對(duì)稱性，縮窄上唇裂隙及牙槽突裂隙寬度，縮短裂隙兩側(cè)骨段矢狀向距離，增加尖牙間橫向?qū)挾龋瑸楸谴诫袷中g(shù)創(chuàng)造更好的整復(fù)條件，獲得更為理想、穩(wěn)定的手術(shù)效果［23］。矯治器戴入患兒口內(nèi)后，可封閉腭部裂隙，保護(hù)鼻腔及咽鼓管咽口，使舌體保持在正確位置，方便喂養(yǎng)，有利于患兒語(yǔ)音及正常生長(zhǎng)發(fā)育［24］。此外，PNAM 治療還可在較短時(shí)間內(nèi)改善患兒容貌，給予家屬堅(jiān)持治療的信心［25］。

新生兒出生6 周以內(nèi)面部軟組織和鼻軟骨可塑性最強(qiáng)。因此，目前普遍認(rèn)為新生兒術(shù)前矯形治療開始越早，患兒適應(yīng)性越好。一般在出生后7～14 d 為開始PNAM 治療的最佳時(shí)間，治療周期通常2～3 個(gè)月，每次復(fù)診間隔1～3 周。復(fù)診時(shí)調(diào)磨腭護(hù)板并增加軟襯材料，使前突移位的牙槽突復(fù)位；調(diào)整鼻撐，塑形鼻翼軟骨。近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與3D 打印技術(shù)的發(fā)展，PNAM 矯治器有望實(shí)現(xiàn)數(shù)字化設(shè)計(jì)制作，使PNAM 治療更加精準(zhǔn)、舒適與高效［26-28］。

3 乳牙列期唇腭裂牙頜畸形矯治

乳牙列期的正畸治療不應(yīng)以矯治個(gè)別牙錯(cuò)位為目標(biāo)，而應(yīng)致力于去除影響頜面部生長(zhǎng)發(fā)育的不利因素，盡量給上頜正常生長(zhǎng)發(fā)育創(chuàng)造有利條件，防止牙頜畸形進(jìn)一步惡化。通常情況下，非唇腭裂患者此階段正畸治療主要包括乳前牙反及重度牙弓狹窄的矯治，如使用上頜墊式雙曲舌簧矯治器、下頜聯(lián)冠式斜面導(dǎo)板矯治器矯治乳前牙反，使用擴(kuò)弓器矯治重度牙弓狹窄等［29］。最佳治療時(shí)間為乳牙牙根發(fā)育完成以后，而未開始大量吸收之前，通常為3～5 歲，治療周期3～12 個(gè)月。對(duì)于唇腭裂患者而言，乳牙列期正畸治療給患兒及家庭帶來(lái)額外的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。而目前并沒(méi)有證據(jù)表明乳牙列期正畸治療能夠顯著改善唇腭裂患兒混合牙列期牙頜畸形，或顯著降低后續(xù)治療難度［30］。乳牙列期患者配合程度差，可用于矯治的時(shí)間及手段有限，即使在此期進(jìn)行了矯治，矯治效果在唇腭裂患者替牙列階段也難以有效維持，復(fù)發(fā)可能性大。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳牙列期牙頜畸形矯治并非唇腭裂綜合序列治療的必要階段，此期主要應(yīng)以觀察牙弓生長(zhǎng)發(fā)育、維持良好口腔衛(wèi)生及破除口腔不良習(xí)慣為主要目標(biāo)。對(duì)于存在干擾的個(gè)別牙，可調(diào)或使用矯治器進(jìn)行簡(jiǎn)單矯治。

唇腭裂患兒非進(jìn)食性吮吸行為及安撫奶嘴使用較其他患兒少，可能與唇腭裂患兒吮吸時(shí)更難以保持口腔負(fù)壓有關(guān)；更易在說(shuō)話、吞咽及靜止?fàn)顟B(tài)出現(xiàn)吐舌動(dòng)作，可能與唇腭裂患兒喜歡用舌舔舐唇部裂隙或瘢痕有關(guān)；更易出現(xiàn)咬唇、咬物、吮指、吮頰等口腔不良習(xí)慣，還可能與母嬰交流不足、患兒感到孤獨(dú)、不安、缺乏安全感等因素有關(guān)。唇腭裂患兒常伴有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大，整復(fù)手術(shù)后繼發(fā)鼻孔閉鎖、鼻氣道瘢痕異常增生，咽成形術(shù)后鼻咽通氣道狹窄等，均可能造成鼻呼吸受阻，因而容易出現(xiàn)阻塞性口呼吸。部分唇腭裂患者上頜發(fā)育嚴(yán)重不足，上下頜無(wú)法正常咬合，且上唇較短或缺損、手術(shù)瘢痕攣縮，導(dǎo)致上下唇無(wú)法正常閉合，呼吸時(shí)氣流從口腔通過(guò)，出現(xiàn)解剖式口呼吸。約80%的唇腭裂患者有不同程度的口呼吸習(xí)慣［31］。因此，筆者認(rèn)為正畸醫(yī)生在此階段臨床診療工作中還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)唇腭裂患兒的行為觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知其父母注意糾正患兒口腔不良習(xí)慣，例如不良吮吸習(xí)慣、舌習(xí)慣、唇習(xí)慣、前伸下頜及口呼吸習(xí)慣等，進(jìn)行正確的行為引導(dǎo)及肌功能訓(xùn)練，必要時(shí)予以破除不良習(xí)慣矯治器治療。

4 替牙列期唇腭裂牙頜畸形矯治

唇腭裂患兒因上頜骨質(zhì)缺損、頜骨生長(zhǎng)潛力不足、手術(shù)瘢痕攣縮、唇肌壓迫等原因，在替牙列期往往會(huì)出現(xiàn)明顯的上頜三維方向發(fā)育不足、牙弓狹窄、側(cè)方頜骨骨段向腭側(cè)傾斜、塌陷等。此階段的主要治療目標(biāo)是為牙槽突植骨手術(shù)創(chuàng)造有利條件，以及對(duì)輕、中度的上頜三維方向發(fā)育不足進(jìn)行生長(zhǎng)改良。

4.1 牙槽突植骨術(shù)前牙列預(yù)備

牙槽突植骨術(shù)按手術(shù)進(jìn)行時(shí)間可分為一、二、三期植骨［32-33］。其中，一期植骨時(shí)機(jī)為唇裂整復(fù)術(shù)后，腭裂整復(fù)術(shù)前，通常在患兒1 周歲前。二期植骨時(shí)機(jī)為唇腭裂整復(fù)術(shù)后，又可分為早、中、晚期植骨：早期二期植骨在患兒乳牙列期2～5 歲時(shí)進(jìn)行；中期二期植骨在患兒混合牙列期6～12 歲進(jìn)行；晚期二期植骨又稱三期植骨，在恒牙期進(jìn)行［34］。對(duì)于植骨手術(shù)最佳時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議［35-36］。目前國(guó)際上較多采用中期二期植骨，即在患兒6～12 歲混合牙列期上頜尖牙萌出前進(jìn)行植骨，此期植骨手術(shù)臨床成功率較高，且對(duì)頜骨發(fā)育影響低于一期植骨及早期二期植骨，臨床應(yīng)用也最為廣泛［37-38］。在此階段進(jìn)行植骨手術(shù)有利于尖牙牙根正常發(fā)育并順利萌出，而尖牙的萌出又對(duì)植骨區(qū)產(chǎn)生有利刺激，提高骨質(zhì)存活率［39-40］。大量研究表明，上頜恒尖牙萌出前，牙根發(fā)育1/2 至2/3 時(shí)植骨效果最佳，此階段患兒通常為9 至11 歲［41-42］。也有專家學(xué)者認(rèn)為將植骨手術(shù)提前至上頜側(cè)切牙萌出前可提高植骨手術(shù)成功率［43］。

牙槽突植骨術(shù)前正畸治療的主要目標(biāo)是為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。矯正牙槽突裂隙兩側(cè)過(guò)于傾斜或扭轉(zhuǎn)的牙，擴(kuò)大手術(shù)入路。除了常規(guī)的正畸前診斷分析流程之外，對(duì)于替牙列期的唇腭裂患者，正畸醫(yī)師還應(yīng)注意明確牙槽裂隙程度、裂隙周圍牙的位置、方向及骨量，是否對(duì)植骨手術(shù)有干擾、裂隙周圍未萌牙胚的位置等，并與植骨手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，制定全面的治療計(jì)劃，避免因正畸治療造成牙根暴露和過(guò)度擴(kuò)大裂隙，導(dǎo)致不可逆的損傷。

植骨術(shù)前可對(duì)牙列進(jìn)行初步排齊，糾正牙槽突裂隙兩側(cè)過(guò)于傾斜或扭轉(zhuǎn)的牙，使其遠(yuǎn)離裂隙。為防止排齊過(guò)程中出現(xiàn)骨開窗與骨開裂或?qū)⒀栏迫肓严叮瑧?yīng)使用控制力較好的澳絲或不銹鋼絲彎制隨形弓，植骨術(shù)前正畸不需要把傾斜錯(cuò)位的牙齒完全豎直，只需打開一定間隙暴露手術(shù)入路即可。對(duì)于前牙反程度較輕或存在功能性下頜前伸因素的患者，可采用“2 × 4”矯治技術(shù)或雙曲舌簧適當(dāng)唇傾上前牙，并配合下頜墊矯治器解除前牙鎖結(jié)［44］。

4.2 牙弓狹窄的治療

目前關(guān)于唇腭裂患者上頜擴(kuò)弓時(shí)機(jī)的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，植骨術(shù)前擴(kuò)弓可開闊手術(shù)視野，增大植骨量，唇腭裂患者腭部骨質(zhì)不連續(xù)，植骨術(shù)前擴(kuò)弓較為容易，且植入的骨質(zhì)可維持牙弓形態(tài)防止牙弓狹窄復(fù)發(fā)［45］。另有學(xué)者認(rèn)為，植骨術(shù)前擴(kuò)弓雖較容易，但復(fù)發(fā)也很常見(jiàn)，擴(kuò)弓后植骨并不能提高擴(kuò)牙弓穩(wěn)定性。植骨術(shù)前擴(kuò)弓主要療效在于打開腭突，增大裂隙，而無(wú)腭中縫改變。而植骨術(shù)將上牙弓連成一體，植骨術(shù)后再進(jìn)行擴(kuò)弓可產(chǎn)生分裂腭中縫的效應(yīng)，且擴(kuò)弓力量對(duì)植入骨質(zhì)產(chǎn)生機(jī)械刺激，有利于骨質(zhì)存活［46］。對(duì)于植骨術(shù)后擴(kuò)弓時(shí)機(jī)也尚未形成一致觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在植骨后2～3 個(gè)月開始擴(kuò)弓治療，另有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在術(shù)后10 月確認(rèn)植骨區(qū)域無(wú)異常以后再進(jìn)行擴(kuò)弓。筆者認(rèn)為，對(duì)于骨段重疊嚴(yán)重或落差較大的患者，應(yīng)與植骨手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，必要時(shí)可在植骨術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)弓，整平骨段，打開手術(shù)入路。而對(duì)于牙槽骨段無(wú)嚴(yán)重重疊、未影響手術(shù)視野的患者，則可在植骨術(shù)后再開始上頜擴(kuò)弓。多數(shù)唇腭裂患者牙弓前段較后段更為狹窄，因此可通過(guò)使用四眼圈簧、扇形擴(kuò)弓器或在磨牙間加用腭桿等方法，達(dá)到前后段牙弓差異性擴(kuò)展的目的。

目前關(guān)于唇腭裂患者擴(kuò)弓后長(zhǎng)期穩(wěn)定性的研究樣本量較少，且復(fù)診追蹤時(shí)間普遍較短，仍需要進(jìn)一步的大樣本長(zhǎng)期研究。唇腭裂患者因腭部骨質(zhì)缺損、瘢痕攣縮等原因，導(dǎo)致擴(kuò)弓后較其他患者更易復(fù)發(fā)，因此應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)擴(kuò)弓后保持時(shí)間。

4.3 上頜發(fā)育不足的治療

對(duì)于輕、中度上頜發(fā)育不足的唇腭裂患者，可在替牙列期利用其生長(zhǎng)潛力進(jìn)行上頜前牽引矯形治療。研究表明，傳統(tǒng)面具式上頜前牽引產(chǎn)生的頜骨及牙槽矯治效應(yīng)主要包括上頜骨前移、下頜骨后下旋轉(zhuǎn)、上切牙唇傾以及下切牙舌傾［47］。對(duì)于唇腭裂患者來(lái)說(shuō)，其上頜由于骨質(zhì)缺損、手術(shù)瘢痕攣縮、唇肌壓迫等原因限制上頜正常生長(zhǎng)發(fā)育，單純上頜面具式前牽引治療長(zhǎng)期穩(wěn)定性并不十分理想。有研究發(fā)現(xiàn)23 名平均年齡為10.7 歲的單側(cè)唇腭裂患者前牽引矯治結(jié)束后上齒槽座點(diǎn)（A 點(diǎn)）平均前移量為（3.44 ± 3.05）mm，5 年后回訪時(shí)雖然A 點(diǎn)位置基本保持穩(wěn)定，但由于上頜生長(zhǎng)潛力不足，下頜繼續(xù)生長(zhǎng)，造成約36.8%的患者出現(xiàn)不同程度的前牙反［48］。除上頜矢狀向發(fā)育不足之外，唇腭裂患者往往還伴有上頜寬度發(fā)育不足，在上頜前牽引治療的同時(shí)可配合上頜擴(kuò)弓治療，從三維方向上糾正上頜骨發(fā)育不足［49-50］。在平均年齡為11.7 歲的26 名單側(cè)唇腭裂患者中使用上頜快速交替擴(kuò)縮弓配合骨支抗上頜前牽引可使上齒槽座點(diǎn)（A 點(diǎn)）達(dá)到（5.7 ± 2.17）mm 前移量［51］，且7 年后隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)現(xiàn)象［52］。有研究者提出經(jīng)縫牽引成骨技術(shù)（trans-sutural distraction oosteogenesis，TSDO）矯正唇腭裂患者上頜發(fā)育不足［53］。在平均年齡為10.4 歲的唇腭裂患者中使用以顱骨為支抗的外固定牽引支架進(jìn)行TSDO 牽引，牽引力值為（4.75 ± 1.03）kg，可使上齒槽座點(diǎn)（A 點(diǎn)）達(dá)到（9.9 ± 4.2）mm 前移量，但該研究未包含術(shù)后長(zhǎng)期穩(wěn)定性研究［54］。

5 恒牙列期唇腭裂牙頜畸形矯治

5.1 正畸掩飾治療

5.2 正畸正頜聯(lián)合治療

對(duì)于極重度骨性畸形的患者，單純正畸治療難以達(dá)到可接受的面型及咬合關(guān)系，正頜手術(shù)不可避免。對(duì)于此類患者，應(yīng)避免在恒牙列早期盲目進(jìn)行正畸掩飾治療，以免增加后期正頜術(shù)前正畸去代償治療的難度，同時(shí)也避免給患者和家屬帶來(lái)時(shí)間、經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

正畸正頜聯(lián)合治療最佳時(shí)間為患者成年后［55］。但對(duì)于部分骨性畸形較嚴(yán)重的唇腭裂患者，其咬合、通氣、語(yǔ)音等正常生理功能及心理健康受到嚴(yán)重影響，可考慮適當(dāng)提前手術(shù)治療，但需在術(shù)前預(yù)估后續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)，適量過(guò)矯治以抵消術(shù)后復(fù)發(fā)帶來(lái)的影響，并應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行充分交流溝通，告知其有再次手術(shù)的可能［56］。正畸醫(yī)生在術(shù)前調(diào)整牙齒位置，去除牙代償，協(xié)調(diào)上下頜牙弓，為正頜手術(shù)創(chuàng)造有利條件?？谇活M面外科醫(yī)生通過(guò)正頜截骨術(shù)或牽張成骨的方式整體或部分前徙上頜，必要時(shí)后退下頜，調(diào)整頦部形態(tài)，以協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系，平衡面部美觀［57-58］。手術(shù)后正畸醫(yī)生再進(jìn)一步完成咬合關(guān)系的精細(xì)調(diào)整及保持術(shù)后穩(wěn)定［59-60］。部分患者可采用手術(shù)優(yōu)先的治療方式，即先通過(guò)正頜手術(shù)改善患者面型及口頜系統(tǒng)功能，術(shù)后再通過(guò)正畸治療協(xié)調(diào)咬合關(guān)系，也可獲得較為滿意的治療效果［61-64］。

對(duì)于唇腭裂患者，上頜整體前徙會(huì)改變其腭咽三維空間形態(tài)及鼻唇部骨性支撐。因此，正頜手術(shù)前后都應(yīng)進(jìn)行腭咽閉合功能、語(yǔ)音及鼻唇軟組織形態(tài)評(píng)估，若患者需要通過(guò)手術(shù)改善腭咽閉合不全及鼻唇軟組織畸形整復(fù)，則應(yīng)將此類手術(shù)安排在正頜手術(shù)之后。手術(shù)方式盡量選擇牽張成骨、節(jié)段性截骨等對(duì)腭咽結(jié)構(gòu)影響較小的術(shù)式，避免或減輕手術(shù)對(duì)患者腭咽功能的影響。

5.3 牙槽節(jié)段牽張成骨的輔助正畸治療

對(duì)于替牙列期未進(jìn)行牙槽突裂植骨，且裂隙寬度超過(guò)8 mm 的恒牙列患者，單純植骨手術(shù)難以獲得滿意治療效果，可通過(guò)使用口內(nèi)牽張器進(jìn)行牙槽節(jié)段牽張成骨，從而縮小甚至關(guān)閉牙槽突裂隙［65］。牙槽節(jié)段牽張成骨治療涉及牙齒與骨塊一同運(yùn)動(dòng)，其方案設(shè)計(jì)和過(guò)程實(shí)施都較為復(fù)雜。因此，無(wú)論是手術(shù)前的牙齒排列預(yù)備、骨塊切開部位設(shè)計(jì)，還是牽張過(guò)程中牙齒移動(dòng)、咬合關(guān)系調(diào)整，都需要正畸醫(yī)生和外科醫(yī)生配合［66］。正畸醫(yī)生需在術(shù)前通過(guò)豎直裂隙兩側(cè)牙齒牙軸，盡量保證牽張后兩側(cè)骨段的骨質(zhì)能有最大程度的接觸面積；根據(jù)咬合關(guān)系及牙列擁擠情況，確定手術(shù)中骨切開的具體位置；在牽張移動(dòng)過(guò)程中，實(shí)時(shí)關(guān)注牙齒及骨段位置，必要時(shí)給予輔助正畸裝置，引導(dǎo)骨塊精準(zhǔn)移動(dòng)；并在牽張手術(shù)后進(jìn)行進(jìn)一步的牙移動(dòng)精細(xì)調(diào)整或正畸正頜聯(lián)合治療［67］。

6 唇腭裂牙頜畸形患者依從性管理

在唇腭裂綜合序列治療過(guò)程中，正畸醫(yī)生的工作從患兒出生到成年階段，貫穿始終。隨著對(duì)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí)，正畸醫(yī)生不僅應(yīng)承擔(dān)唇腭裂患者顱面部生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)控與干預(yù)任務(wù)，還應(yīng)重視其心理狀況。在治療牙頜畸形的同時(shí)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心理問(wèn)題，必要時(shí)建議其尋求專業(yè)心理專家的幫助。這也是提高唇腭裂牙頜畸形患者依從性，鼓勵(lì)其堅(jiān)持序列治療的重要方法。

唇腭裂患兒及其父母常感到內(nèi)疚、自卑、焦慮及抑郁，部分父母對(duì)患兒過(guò)度保護(hù)、溺愛(ài)，或忽視患兒感受，對(duì)患兒產(chǎn)生消極情緒。有研究表明，62%的唇腭裂患兒父母認(rèn)為孩子的畸形是自己的過(guò)錯(cuò)，感到內(nèi)疚，甚至自卑［68］。唇腭裂患兒因面部畸形或語(yǔ)音障礙遭到他人嘲笑，手術(shù)、住院擾亂其正常生活等原因，比其他兒童更易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼或抑郁情緒，且可能出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難［69］。

筆者認(rèn)為，與唇腭裂患兒及其父母進(jìn)行充分交流溝通，對(duì)于提高其依從性至關(guān)重要。在與唇腭裂患者父母交流時(shí)，應(yīng)理解其特殊心理特征及有別于其他父母的舉動(dòng)，例如對(duì)孩子過(guò)度保護(hù)或過(guò)度嚴(yán)厲，對(duì)醫(yī)生提出的治療方案不發(fā)表任何疑問(wèn)、意見(jiàn)或想法，或?qū)τ谥委煼桨釜q豫不定、反復(fù)確認(rèn)治療效果，傾訴欲望強(qiáng)烈等［70］。養(yǎng)育唇腭裂患兒需要父母付出更多的時(shí)間、精力及經(jīng)濟(jì)成本［71］。醫(yī)生應(yīng)理解唇腭裂家庭的難處，制定方案時(shí)充分考慮患者家庭的經(jīng)濟(jì)情況，選擇經(jīng)濟(jì)高效的治療方式；交流溝通時(shí)應(yīng)盡量避免使用復(fù)雜、生僻的專業(yè)詞匯，耐心細(xì)致，真誠(chéng)溝通，得到其信任。對(duì)于唇腭裂患兒，應(yīng)避免對(duì)其過(guò)度關(guān)注，應(yīng)與其他患者一樣平等對(duì)待，避免使其認(rèn)為自己因畸形獲得特殊照顧而感到自卑。醫(yī)生應(yīng)忽略其缺陷，進(jìn)行適當(dāng)鼓勵(lì)與真誠(chéng)贊揚(yáng)，耐心講解每一步治療計(jì)劃，鼓勵(lì)其積極配合，重視其對(duì)治療的反應(yīng)與感受，為其贏得更好的生理及心理發(fā)育空間。