經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)成骨效果影響因素的研究進(jìn)展

李華馳 何東寧

Boyne和James［1］在1980年首先提出關(guān)于上頜竇底提升術(shù)的理念，Tatum［2］于1986年對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，從竇腔的外側(cè)壁開窗抬起上頜竇竇底黏膜實(shí)現(xiàn)骨增量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)缺牙的修復(fù)，即上頜竇側(cè)壁開窗法。1994年Summers等［3］提出了用骨鑿經(jīng)缺牙區(qū)牙槽嵴頂抬起上頜竇竇底黏膜的方法，即經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，相對(duì)于側(cè)壁開窗法，此術(shù)式創(chuàng)傷比較小、術(shù)后反應(yīng)輕。經(jīng)過不斷的發(fā)展，關(guān)于術(shù)前剩余骨高度（RBH）對(duì)經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)成功率的影響仍存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)RBH＜4mm時(shí)，種植體的成功率會(huì)降低;但亦有研究報(bào)道，RBH在4mm甚至更低時(shí)，仍能取得較理想成功率［4-6］。當(dāng)前有研究顯示，RBH≥4mm時(shí)行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)是較為安全的，當(dāng)RBH在4mm以下時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇此術(shù)式［7］，RBH＜4mm并非其禁忌癥。雖然此術(shù)式成功率較高，但竇內(nèi)成骨效果具有較大不可預(yù)測(cè)性，了解其影響因素對(duì)預(yù)測(cè)、評(píng)估手術(shù)近遠(yuǎn)期效果具有一定指導(dǎo)意義。

1.骨替代材料對(duì)成骨效果的影響

1.1 不同骨替代材料對(duì)成骨效果的影響 常規(guī)經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)在抬起竇底粘膜后于粘膜下空間內(nèi)植入骨替代材料，目前骨替代材料主要為自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨移植材料，其中，自體骨因其骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)特性，術(shù)后的成骨過程較其他移植材料更加活躍而被認(rèn)為是上頜竇提升骨替代材料評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。大量研究表明，上頜竇側(cè)壁開窗法中，骨替代材料亦能達(dá)到理想成功率及較好的成骨效果［8，9］，自體骨和其他骨替代物相結(jié)合更有利于最終成骨效果［10-12］，而上頜竇底提升術(shù)的兩種術(shù)式基本原理相同，都是使上頜竇底的黏膜與竇底分離，創(chuàng)造成骨空間，因此，筆者認(rèn)為不同骨替代材料的使用亦可能對(duì)經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)成骨效果有相似的影響，但是目前尚無此方面高質(zhì)量研究。

1.2 是否使用骨替代材料對(duì)成骨效果的影響 由于經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)較側(cè)壁開窗術(shù)式植骨量少，越來越多的學(xué)者開始嘗試不植骨的治療方式，并獲得較理想的成功率與成骨效果。一項(xiàng)回顧研究顯示，不植骨情況下，45個(gè)提升位點(diǎn)在種植體加載18個(gè)月后獲得2.05-5.40mm的垂直骨增量，成功率100%［13］。一項(xiàng)前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升不植骨術(shù)后十年成功率為94%，平均骨丟失0.6mm，然而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示第1、3、10年的骨丟失并無顯著差異［14］。雖然經(jīng)牙槽突上頜竇底提升不植骨得到了眾多學(xué)者的認(rèn)可，但是其成骨效果似乎并不如植骨顯著。Pjetursson等［15］的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，當(dāng)使用移植材料時(shí)，術(shù)后平均骨增量為4.1mm，而當(dāng)不使用移植材料時(shí)為1.7mm，兩者有顯著差異;SantoroM等［16］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，植骨患者術(shù)后3年平均骨增量為4.24mm，不植骨患者的平均骨增量為2.99mm。Nedir等［17］的對(duì)比研究顯示，使用Bio-Oss的患者，5年后垂直骨增量為4.8mm，而未使用植骨材料患者為3.8mm，兩者有顯著差異。另外，F(xiàn)ouad等［18］的對(duì)比研究亦顯示，植入骨替代材料在骨增量、骨密度和植入物穩(wěn)定性方面都較不植骨具有更好的效果。雖然經(jīng)牙槽突上頜竇底提升植骨與不植骨技術(shù)都被認(rèn)為是可靠的方式，由于植入骨替代材料可以實(shí)現(xiàn)更多的骨增量，有更好的成骨效果，補(bǔ)償術(shù)后可能存在的體積收縮及骨吸收，且目前無高質(zhì)量研究對(duì)兩種術(shù)式的適應(yīng)癥進(jìn)行分析，因此，此術(shù)式聯(lián)合植骨仍然是臨床上較為常用的術(shù)式。

2.上頜竇對(duì)成骨效果的影響

2.1 上頜竇黏膜狀態(tài)對(duì)成骨效果的影響 近年來，很多研究都表明上頜竇黏膜具有一定的成骨潛能［19-21］，雖然其成骨能力與上頜竇骨壁相比可能較弱［22］，但上頜竇黏膜提升后，其下方即為成骨空間，因此上頜竇黏膜的狀態(tài)亦可影響術(shù)后的成骨效果。有研究顯示，在上頜竇黏膜增厚（＞2mm，≤5mm）或存在無癥狀的假性囊腫時(shí)行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，亦能獲得較好的成骨效果且與黏膜正常時(shí)無顯著差異［23，24］，但是目前尚缺乏黏膜增厚＞5mm時(shí)成骨效果的相關(guān)研究。Carre?o等［25］于術(shù)前采集竇底標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者在術(shù)后9個(gè)月新骨增加量較陰性者少且有顯著差異，這表明細(xì)菌感染可能會(huì)影響術(shù)后成骨效果。因此，雖然上頜竇黏膜增厚可能不會(huì)對(duì)成骨效果有較大影響，但是若上頜竇存在炎癥或細(xì)菌感染，則會(huì)對(duì)成骨產(chǎn)生不利影響。

上頜竇黏膜穿孔是常見并發(fā)癥，雖然有研究證明，穿孔對(duì)種植成功率影響較?。?6］，但是由于上頜竇黏膜具有一定的成骨能力，可為成骨過程提供成骨細(xì)胞，穿孔后會(huì)影響其結(jié)構(gòu)的完整性，可能會(huì)對(duì)成骨造成不利影響。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)穿孔病例30-50個(gè)月的新骨形成量極少［27］，Lim等［28］認(rèn)為穿孔可能會(huì)造成成骨過程的延遲。一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)種植體頂部上頜竇黏膜襯里上皮不連續(xù)時(shí)，在愈合過程中其下方成骨減少［29］。且黏膜的完整能夠阻止上皮細(xì)胞等軟組織細(xì)胞的進(jìn)入，使提升空間內(nèi)成骨過程不受干擾［30］。另外，上頜竇黏膜穿孔會(huì)增加術(shù)后上頜竇炎等并發(fā)癥的發(fā)生率［26，31-33］，而炎癥及感染的存在會(huì)對(duì)成骨效果造成不利影響。因此，保護(hù)上頜竇黏膜不穿孔不僅會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥，亦會(huì)有利于術(shù)后成骨效果。

2.2 上頜竇寬度對(duì)成骨效果的影響 上頜竇平均容積13mL，但是個(gè)體差異較大，其內(nèi)側(cè)壁與外側(cè)壁的距離（竇寬）亦有較大個(gè)體差異，竇底上方5mm處的上頜竇平均寬度為（14.20±0.19)mm［34］。不同的竇寬，上頜竇提升術(shù)后的成骨效果亦有差異。Spinato等［35］的研究顯示，寬竇（≥13.27mm）的病例在隨訪過程中的竇內(nèi)骨丟失明顯高于窄竇（＜13.27mm），因此認(rèn)為經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)的成骨效果在狹窄的竇腔更可預(yù)測(cè)。Zheng［36］，Lombardi［37］等的研究均得出與之相似結(jié)論，造成這種結(jié)果的原因可能是在窄竇中，上頜竇黏膜提升后會(huì)形成凹形空間，暴露更多骨壁，甚至能夠?qū)⒁浦膊牧习@，使之四周均與骨壁接觸，有更豐富的骨祖細(xì)胞與血供來源，從而促進(jìn)成骨，并且由于更多骨壁的支撐而減少了術(shù)后骨量的丟失。

3.吸煙對(duì)成骨效果的影響

吸煙有害健康是大眾共識(shí)，香煙中含有大量尼古丁等有害成分，吸煙患者行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)更容易發(fā)生術(shù)中黏膜穿孔、術(shù)后傷口感染、術(shù)后上頜竇炎等并發(fā)癥［32］，且可能會(huì)對(duì)竇內(nèi)成骨及骨吸收造成影響。有研究顯示吸煙會(huì)使種植體存活率顯著降低，這可能是由于香煙中的尼古丁等物質(zhì)會(huì)影響種植體表面與成骨細(xì)胞的相互作用，從而影響骨結(jié)合的發(fā)生，并且使術(shù)后竇內(nèi)骨及種植體邊緣骨更易丟失所造成的［38,39］。Barbosa等［40］的相關(guān)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，香煙煙霧會(huì)導(dǎo)致成骨相關(guān)細(xì)胞因子的減少和炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的增加，延緩了成骨過程的發(fā)生。Zhao等［41］對(duì)吸煙與不吸煙患者進(jìn)行牙槽骨間充質(zhì)干細(xì)胞（HABMSCS）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)吸煙患者的HABMSCS體外增殖能力較低，體內(nèi)骨再生能力較差，種植手術(shù)后成骨效果較差。無論從術(shù)中并發(fā)癥、種植體生存率、骨愈合過程、還是術(shù)后近遠(yuǎn)期成骨效果方面評(píng)估，吸煙對(duì)經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)都存在不利影響，尤其是對(duì)骨愈合過程的干擾及術(shù)后對(duì)骨吸收的促進(jìn)作用，直接影響了最終的成骨效果，使種植體長(zhǎng)期成骨效果大打折扣。因此，術(shù)前將吸煙納入經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)效果的評(píng)估指標(biāo)并做好患者戒煙工作對(duì)保證手術(shù)長(zhǎng)短期效果都是必要的。

4.系統(tǒng)性疾病對(duì)成骨效果的影響

隨著口腔種植學(xué)的發(fā)展，全身系統(tǒng)性疾病對(duì)口腔種植過程中成骨的影響越來越受到人們關(guān)注，這在經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)等骨增量術(shù)式中，顯得尤為重要。有研究顯示高血糖可對(duì)牙槽骨的質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響［42］。在一項(xiàng)動(dòng)物研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病會(huì)導(dǎo)致骨愈合延遲,且新生骨不成熟，骨結(jié)合率較低［43］。亦有基礎(chǔ)性研究顯示，糖尿病患者體內(nèi)的成骨細(xì)胞活動(dòng)較血糖正常者明顯減少［44］。經(jīng)牙槽突上頜竇底提升的病例，主要依靠提升空間內(nèi)活躍的成骨細(xì)胞實(shí)現(xiàn)骨增量，而糖尿病患者由于體內(nèi)成骨細(xì)胞的不活躍和新生骨質(zhì)量的降低，最終可能導(dǎo)致成骨效果的不理想，但是目前尚缺乏該方向的專業(yè)性研究。

骨質(zhì)疏松癥是臨床中較常見的病癥，尤其在老年人群中常見。骨質(zhì)疏松癥已被確認(rèn)為骨愈合受損的危險(xiǎn)因素［45］，最近一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者植入物周圍的骨丟失顯著高于無骨質(zhì)疏松癥者［46］，且其成骨質(zhì)量較低［47］。因此，骨質(zhì)疏松由于骨微結(jié)構(gòu)的破壞、骨愈合延遲等，可能會(huì)增大經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)近遠(yuǎn)期成骨效果的不確定性。另外，有一部分骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)于糖尿病，因此骨質(zhì)疏松癥對(duì)成骨效果的影響可能亦與糖尿病相關(guān)，兩者難以分割。

綜上所述，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)雖然是較為成熟的骨增量技術(shù)，但是關(guān)于其成骨效果，目前10年以上臨床隨訪觀察的相關(guān)研究及報(bào)道較少，缺少對(duì)術(shù)后新生骨的組織形態(tài)學(xué)及細(xì)胞分子學(xué)研究，影響成骨效果的因素可能涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后骨愈合、術(shù)后加載以及個(gè)體體質(zhì)等各個(gè)方面，上頜竇側(cè)壁開窗法的相關(guān)研究相對(duì)較多，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)的相關(guān)研究較少，因此，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升成骨效果的影響因素，以及這些因素對(duì)兩種上頜竇底提升術(shù)式的影響是否有差異還有待更進(jìn)一步、更全面的研究探討與證實(shí)，以便為其修復(fù)效果預(yù)測(cè)與評(píng)估提供更有力的證據(jù)。