青少年骨性Ⅱ類錯(cuò)功能矯形療效的影響因素

汪慧霞， 李沛霖， 趙志河

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院正畸科，四川 成都（610000）

無論是活動、固定還是隱形的Ⅱ類功能矯治器，其矯治原理相似，都是通過改變下頜位置，使相關(guān)的咀嚼肌及口周肌受到牽張，肌肉收縮產(chǎn)生的力傳導(dǎo)到牙齒、頜骨、骨縫及顳下頜關(guān)節(jié)，從而矯治錯(cuò)位牙并促進(jìn)軟硬組織發(fā)生適應(yīng)性的變化，使其重建達(dá)到新的功能形態(tài)平衡。功能矯治器治療骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的機(jī)制主要為骨性機(jī)制和牙性機(jī)制。骨性機(jī)制指功能矯治器可以產(chǎn)生骨性效應(yīng)來糾正上下頜骨的骨性不調(diào)：抑制上頜骨骨性生長［1］，促進(jìn)下頜骨骨性生長［2］。然而研究表明，功能矯治器治療骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形更多是通過牙性機(jī)制，即通過牙齒的代償改變而非骨性改變來糾正Ⅱ類的尖牙和磨牙關(guān)系以及深覆蓋［3］，例如舌傾上前牙，唇傾下前牙，遠(yuǎn)中移動上磨牙和近中移動下磨牙等。除了頜骨牙列的改變，功能矯治器還可以改善患者軟組織側(cè)貌［4］，促進(jìn)髁突的改建［2］，影響上氣道寬度［5］，以及影響口腔頜面部肌肉的電活動［6］。本文從患者和矯治器兩個(gè)方面出發(fā)，分析骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形功能矯形療效的影響因素，進(jìn)一步了解骨性Ⅱ類功能矯形的治療機(jī)制，希望對臨床實(shí)踐有所幫助和指導(dǎo)。

1 患者因素

1.1 治療時(shí)機(jī)

功能矯治器一般應(yīng)用于青少年患者，因?yàn)榇藭r(shí)頜骨的生長量和速率是最大和最快的，矯治可以達(dá)到事半功倍的效果。但青少年患者也分為3個(gè)不同時(shí)期，即生長發(fā)育高峰前期、生長發(fā)育高峰期以及生長發(fā)育高峰后期，3個(gè)時(shí)期的青少年骨性Ⅱ類患者的矯治效果是否有差異呢？臨床研究表明：對于生長發(fā)育高峰前期的骨性Ⅱ類患者，磨牙和尖牙的Ⅱ類關(guān)系糾正主要是由于牙性的改變；而對于生長發(fā)育高峰期患者，磨牙和尖牙Ⅱ類關(guān)系的糾正主要是由于骨性的變化［7］。Khoja等［8］發(fā)現(xiàn)，使用Twin?block矯治器的青少年中，CS?3期的患者獲得的下頜骨生長量最大。Zymperdikas等［9］的meta分析表明，相對生長發(fā)育高峰前期的骨性Ⅱ類患者，生長發(fā)育高峰期的患者采用活動功能矯治器可能有更好的療效。Candir等［10］對MALU（mandibular advancement locking unit）矯治器的研究表明，相對于生長發(fā)育高峰后期，生長發(fā)育高峰前期和生長發(fā)育高峰期的Ⅱ類患者有更多的骨性效果以及更少的下切牙的唇傾。Perinetti等［11］meta分析的結(jié)果也顯示，對于固定功能矯治器的患者而言，使用固定功能矯治器的生長發(fā)育高峰期的患者比生長發(fā)育高峰后期的患者獲得了更多的下頜生長。因此，無論是活動功能矯治器還是固定功能矯治器，治療骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的最佳時(shí)期是生長發(fā)育高峰期。此時(shí)進(jìn)行矯治的患者能獲得更多的骨性變化，進(jìn)而有效糾正上下頜骨的骨性不調(diào)。

1.2 生長型

功能矯治器治療骨性Ⅱ類患者后，髁突后方和上方的生長量增加［12］。研究表明，功能矯治器會導(dǎo)致骨性Ⅱ類患者下頜骨向后旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致頦部向后向下旋轉(zhuǎn)［13］。髁突后方生長導(dǎo)致的頦部位置前移可能會被下頜骨向后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的頦部后下移動所抵消，最終導(dǎo)致頦部矢狀向沒有變化。這也解釋了功能矯治器雖然促進(jìn)下頜總長度的增長［2］，卻對矢狀向的骨性關(guān)系影響較?。?4］。不同的生長型患者的下頜骨旋轉(zhuǎn)方向不一樣，可能會影響功能矯治器對骨性Ⅱ類青少年患者的治療效果。Rogers等［1］的 meta分析表明，Herbst矯治器對于各種生長型的患者都有抑制上頜骨發(fā)育的效果，其中水平生長型患者產(chǎn)生了下頜骨向前旋轉(zhuǎn)，而垂直生長型患者則為下頜骨向后旋轉(zhuǎn)。作者認(rèn)為Herbst矯治器造成不同生長型的旋轉(zhuǎn)方向不同的原因有兩點(diǎn)。其一是由于不同生長型的患者口腔頜面部的肌肉組織有差異。水平生長型的患者通常有較強(qiáng)大的下頜肌肉群，能抵消Herbst矯治器的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的副作用。其二是由于形態(tài)學(xué)上的差異，即由于不同生長型的患者平面傾斜度不同造成的旋轉(zhuǎn)差異。當(dāng)下頜前移相同的距離時(shí)，相對于平面較平坦的水平生長型患者而言，平面比較陡峭的垂直生長型患者，下頜垂直向打開的距離要多一些，進(jìn)而下頜后下旋轉(zhuǎn)的量也會多一些。除了旋轉(zhuǎn)方向，不同的生長型的患者還可能影響其下頜的生長量。Kang等［7］一項(xiàng)臨床研究提示，MLSUA（modified Louisiana State University activator）矯治器治療后，水平生長型的患者的下頜生長量大于垂直生長型的患者?？紤]到功能矯治器可能會讓垂直生長型的患者下頜后下旋轉(zhuǎn)，頦部沒有真正前移，反而向后旋轉(zhuǎn)，惡化面型。垂直生長型的青少年骨性Ⅱ類患者在選擇功能矯治器治療時(shí)要慎重。

1.3 其他

除了治療時(shí)機(jī)和生長型，Nakayama等［15］研究了顱底后部生長對咬合跳躍型矯治器療效是否有影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明患者后部顱底的生長尤其是前后向的生長和治療前后ANB角的變化有很大的相關(guān)性。Michelogiannakis等［16］的研究發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類1分類和安氏Ⅱ類2分類患者在功能矯治器治療后，頦部前移量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療效果相似。此外，在實(shí)際臨床中，青少年患者的配合度也直接影響功能矯治器的療效［17］。

2 功能矯治器因素

2.1 固定功能矯治器和活動功能矯治器

功能矯治器分為活動功能矯治器和固定功能矯治器。臨床上常見的Ⅱ類活動功能矯治器有Twin?block矯治器、Activator矯治器、Bionator矯治器和FR?Ⅱ矯治器（Frankel?Ⅱ appliance）等，常見的Ⅱ類固定功能矯治器有Herbst矯治器、Jasper Jumper矯治器和Forsus功能矯治器等。在頜骨牙列方面，一些研究對比了Twin?block矯治器和For?sus矯治器的療效，發(fā)現(xiàn)Twin?block矯治器比Forsus矯治器產(chǎn)生了更多的骨效應(yīng)，而Forsus矯治器則會產(chǎn)生更多的牙效應(yīng)，如下前牙的唇傾［18］。也有人將Twin?block矯治器和Herbst矯治器進(jìn)行了對比，Twin?block矯治器組顯示出更多的下頜骨性生長，而Herbst矯治器組有更多的上牙列遠(yuǎn)中移動和下前牙的唇傾［19］。在軟組織變化方面，Twin?block矯治器和Forsus矯治器都可以改善側(cè)貌，但是Twin?block矯治器組的下前面高增加量更多，且有更多的下頜軟組織前移［19］，而Forsus矯治器組的頦唇溝變化要更明顯［4］。相對于固定功能矯治器，活動功能矯治器可能會有更多的骨效應(yīng)。

2.2 數(shù)字化及個(gè)性化的輔助手段

自從1997年愛齊公司采用CAD/CAM技術(shù)將其實(shí)現(xiàn)，透明牙套矯治器由于其美觀、舒適和利于牙周健康［20?21］，深受廣大醫(yī)生和患者的喜愛。隨后也出現(xiàn)了很多其他品牌的無托槽透明矯治器，例如時(shí)代天使矯治器、Smartee?正雅隱形矯治等。隨著數(shù)字化正畸的不斷發(fā)展，無托槽透明矯治器從開始只能治療簡單的錯(cuò)畸形，到現(xiàn)在可以治療很多復(fù)雜的錯(cuò)畸形，包括青少年骨性Ⅱ類的矯形治療［22］。無論是時(shí)代天使的A6還是隱適美的MA，其治療青少年骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的工作原理和傳統(tǒng)的功能矯治器是一致的。相比傳統(tǒng)的功能矯治器，透明牙套矯治器除了美觀舒適還有其他優(yōu)點(diǎn)：①隱形矯治器的數(shù)字化及個(gè)性化設(shè)計(jì)，系列透明牙套的制作，矯形和矯治雙期融合，使得矯治器的機(jī)制發(fā)揮得更加精準(zhǔn)和高效；②對于存在前牙干擾和橫向干擾的患者，透明牙套矯治器可以在前導(dǎo)過程中同時(shí)進(jìn)行前牙排齊或者解決橫向不調(diào)問題，相比之下節(jié)省了時(shí)間；③透明牙套矯治器可以通過控制前牙的轉(zhuǎn)矩，避免下前牙的過度唇傾，下前牙過度唇傾會導(dǎo)致切牙干擾進(jìn)而阻礙下頜前導(dǎo)；④透明牙套矯治器在垂直向控制有一定優(yōu)勢，可有效壓低下頜磨牙、控制下頜平面的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)［23］。對于高角患者，或許可以通過牙套上的垂直向控制，可以避免功能矯形治療帶來的下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而防止高角患者型的惡化。然而，透明牙套矯治器和傳統(tǒng)的功能矯治器對骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者的療效是否真正有差異，目前缺乏相關(guān)的臨床研究。

2.3 是否配合高位頭帽牽引

在功能矯治器的基礎(chǔ)之上添加口外弓高位頭帽牽引裝置，是臨床上常用的一種改良的功能矯治器，例如配合口外弓高位牽引的Activator矯治器或Twin?block矯治器。臨床研究指出，和未治療組對比，配有高位頭帽牽引的功能矯治器對上頜骨有抑制作用［24］。同時(shí)對垂直生長型的骨性Ⅱ類患者的垂直向有更好的控制［25］，然而有研究表明，Jasper jumper矯治器和 Activitor?headgear矯治器對比，兩者無論是對上頜骨的抑制、下頜骨的旋轉(zhuǎn)、前面高的控制、磨牙的伸長、下前牙的唇傾等方面都沒有差異［26］。Spalj等［27］研究指出 Activitor?head?gear矯治器和Twin?block矯治器對比，兩者對骨性Ⅱ類患者治療前后SNA角的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總體而言，對于垂直生長型的骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的青少年患者，使用高位牽引的功能矯治器或許可以有效進(jìn)行垂直向控制，防止面型惡化。

2.4 是否有輔助種植釘支抗

直接支抗是在下前牙區(qū)植入鈦板，固定功能矯治器的力直接加載到鈦板上。Turkkahraman等［30］研究發(fā)現(xiàn)，和沒有鈦板的Forsus矯治器比較，鈦板Forsus矯治器組沒有出現(xiàn)下前牙的唇傾。間接支抗是功能矯治器的力加載在牙上，而種植釘?shù)淖饔檬蔷S持牙齒的位置不改變。在下頜植入種植釘，種植釘和下頜尖牙間彈性牽引或者連扎，防止下前牙唇傾。其中一種方式是在下頜尖牙和第一前磨牙間植入種植釘，種植釘和下頜尖牙直接采用0.018×0.025英寸不銹鋼方絲連接固定。研究結(jié)果顯示有種植釘支抗的Forsus矯治器組下前牙的唇傾明顯降低，然而兩組都沒有促進(jìn)下頜骨生長［31］。而Eissa等［29］研究指出，有種植釘支抗的Forsus矯治器組既沒有增加下頜骨向前的生長量，也沒有減少下前牙的唇傾度。另一種間接支抗方式是在下頜第二前磨牙和第一恒磨牙間植入種植釘，種植釘和下頜前牙采用彈性牽引。Manni等［32］研究采用這種支抗方法研究種植釘支抗對Herbst矯治器的治療效果是否有影響，研究結(jié)果顯示支抗釘組既更好地控制了下前牙的唇傾度，且促進(jìn)更多的下頜骨生長。臨床上如果要減小功能矯治器導(dǎo)致的下前牙唇傾的副作用，建議使用固定矯治器時(shí)可添加支抗輔助?？梢允褂弥苯又Э梗缦虑把绤^(qū)植入鈦板，或者使用間接支抗在下頜第二前磨牙和第一恒磨牙之間植入種植釘，種植釘和下頜前牙采用彈性牽引。

2.5 單次前導(dǎo)和分次前導(dǎo)

對于覆蓋比較大的骨性Ⅱ類患者，功能矯治器前導(dǎo)下頜的次數(shù)也會影響治療效果。Rabie等［33］實(shí)驗(yàn)表明，髁突和關(guān)節(jié)窩的骨形成，單次最大量前導(dǎo)組在第一個(gè)30天內(nèi)達(dá)到最高水平，而之后分次前導(dǎo)組的骨形成量更多。此外，分次前導(dǎo)組可以獲得更多的下頜生長量，更少的下切牙唇傾和更好的患者配合度［34］。有關(guān)骨性Ⅱ類患者采用單次和分次前導(dǎo)的Herbst矯治器的效果對比，結(jié)果表示，分次前導(dǎo)的Herbst矯治器表達(dá)更多的骨效應(yīng)［35］。Aras等［36］也發(fā)現(xiàn)分次前導(dǎo)下頜會有更多的骨效應(yīng)，而牙效應(yīng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對于覆蓋較大的安氏Ⅱ類1分類的患者，推薦分次前導(dǎo)下頜糾正Ⅱ類錯(cuò)關(guān)系。

2.6 其他

臨床醫(yī)生還設(shè)計(jì)了很多其他輔助裝置來減小牙性的改變以獲取更多的骨性變化。Trenouth等［37］研究Twin?block矯治器上下前牙區(qū)添加South?end鉤對上下前牙的傾斜度改變是否有影響，結(jié)果表明Southend鉤可以減小上下前牙的傾斜度的改變，同時(shí)增大骨性改變。Parkin 等［38］發(fā)現(xiàn) Twin?block矯治器添加控制上頜的轉(zhuǎn)矩簧可以有效減少上前牙的舌傾。臨床上可通過在活動功能矯治器上添加一些可控制上下前牙的轉(zhuǎn)矩改變的裝置，在一定程度上減少牙性的代償。

3 小結(jié)