張夢倩，王艷翚，錢珍光，張如霞 (南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院， 江蘇 南京 210023)

從2016年1月1日起，我國完全放開了符合條件的夫婦可生育兩個孩子的政策，二孩政策的出現(xiàn)在一定時期內(nèi)會導(dǎo)致我國新生嬰幼兒數(shù)量迅速增多，兒童用藥的需求也會在原有基礎(chǔ)上迅速增加，然而我國兒童用藥一直以來就存在著兒童專屬品種少、劑型和規(guī)格不合適、處方行為不規(guī)范和不合理用藥等問題，而且我國亦缺乏專屬于兒童的基本藥物目錄。所以“二孩”政策的放開會使得我國兒童用藥供給不足的問題更加突出。

隨著“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”這一概念的提出，越來越多的專家學(xué)者提出：醫(yī)藥行業(yè)也需要供給側(cè)改革。所謂供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是指在適度擴大總需求的同時，去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板，從生產(chǎn)領(lǐng)域加強優(yōu)質(zhì)供給，減少無效供給，擴大有效供給，提高供給結(jié)構(gòu)適應(yīng)性和靈活性，使供給體系更好適應(yīng)需求結(jié)構(gòu)變化[1]。因此，本文從供給側(cè)的角度出發(fā)，分析我國兒童藥品在供給側(cè)存在的問題，并就如何增加兒童藥品供給提供具體的政策建議。

1 兒童用藥供給現(xiàn)狀分析

1.1 兒童用藥品種少，品類集中

目前我國兒童患病數(shù)量占患病人數(shù)的19.3%，現(xiàn)有的 3 500 多種藥品中，供兒童使用的僅有 60 多種，僅占總數(shù)的1.7%[2]。長期以來，兒童用藥大都以成人藥品代替，主要根據(jù)兒童的體重、年齡或體表面積與成人的比例來進行計算，憑經(jīng)驗用藥[3]。另外由于兒童在呼吸道、腸道方面發(fā)病率相對較高，市場上此類藥品種類比較集中，但在一些發(fā)病率較低的兒童疾病方面，藥物較少甚至存在急缺的現(xiàn)象。

1.2 兒童用藥劑型少、規(guī)格少

有調(diào)查顯示，在全國15家大型兒童醫(yī)院的兒科用藥目錄中，劑型排在最前面的注射劑、片劑、口服溶液劑只有21種。而較適宜兒童的劑型，如粉末吸入劑、栓劑、糖漿等的數(shù)量則更加有限[4]。兒童用藥劑型、規(guī)格的缺乏導(dǎo)致在給兒童用藥時會出現(xiàn)“半?！薄鞍肫钡默F(xiàn)象，這樣會破壞藥物的劑型結(jié)構(gòu)，在不同程度上影響藥物的生物利用度和藥物效應(yīng)，如有些腸溶片，由于分割破壞了腸溶衣，藥物在胃中遭到破壞，少數(shù)控釋藥物一旦分開使用可能由于突釋而出現(xiàn)意外[5]。近年來雖然兒童用藥市場不斷發(fā)展，兒童口服制劑已有所增加，但總體而言兒童所需藥品的規(guī)格、劑型、品種等仍是不充足的。

1.3 藥品說明書中兒童用藥信息少

在現(xiàn)有的上市兒童藥物中，其用藥安全證明資料缺失，一些藥物說明書中甚至沒有對兒童服用此藥的安全性進行提示說明，即便是有說明書，其內(nèi)容也不夠詳細具體，指導(dǎo)性不足，在家庭日常用藥中常常會出現(xiàn) “兒童請在大人用量基礎(chǔ)上酌情減量”“安全性尚未確定”等含糊不清的用藥指導(dǎo)提示語，導(dǎo)致兒童用藥出現(xiàn)不安全因素，超范圍，超劑量用藥現(xiàn)象普遍存在。

1.4 兒童用藥生產(chǎn)廠家少

全國6 000多個藥廠中，涉及生產(chǎn)兒童藥品(通用名中明確說明是兒童用藥)的廠家只有1 000多家，其中600多家生產(chǎn)兒童專用化學(xué)藥，900多家生產(chǎn)兒童專用中成藥，專門生產(chǎn)兒童用藥的僅有10余家[6]。專門生產(chǎn)兒童用藥的企業(yè)多為國有控股類別，品種老化，營銷轉(zhuǎn)型慢，品牌意識薄弱，兒童用藥市場幾乎被國外藥品生產(chǎn)企業(yè)所壟斷。

2 兒童用藥供給不足的原因分析

兒童藥品的研發(fā)對于保障兒童用藥至關(guān)重要，無論兒童藥品的缺乏還是兒童的不合理用藥都與兒童藥品研發(fā)息息相關(guān)，而我國兒童藥品的研發(fā)卻嚴重不足。由于兒童用藥的特殊性和兒童的生理特點，不同年齡段的兒童其臨床試驗資料無法互相借鑒，故兒童臨床試驗對于兒童藥品研發(fā)來說是無法免除的，也是必不可少的[7]。但兒童藥品臨床試驗卻是一個世界性的難題，因此很多制藥企業(yè)對于兒童藥品的研發(fā)積極性不高，不愿意研究開發(fā)兒童藥品，導(dǎo)致兒童藥品研發(fā)不足。

2.1 兒童藥物臨床試驗機構(gòu)少，兒童臨床受試者招募困難

為保障藥品的安全性，我國的藥品監(jiān)管政策規(guī)定，藥品只有完成臨床試驗才能上市，由于兒童自身生理的特點，決定了臨床試驗在兒童藥品研發(fā)中不可替代的作用，但目前從事兒童藥物臨床試驗的機構(gòu)較少，難以滿足兒童藥品研發(fā)的需要?！端幬锱R床試驗機構(gòu)資格認定辦法(試行)》規(guī)定：藥物臨床試驗機構(gòu)每3年須進行一次資格認定復(fù)核檢查，因此，筆者對2015—2017年CFDA發(fā)布的《藥物臨床試驗機構(gòu)資格認定公告》和《藥物臨床試驗機構(gòu)資格認定復(fù)核檢查公告》進行統(tǒng)計分析。目前，全國共有822家醫(yī)療機構(gòu)獲得了藥物臨床試驗資格認定，其中含兒科相關(guān)專業(yè)的有75家，占比僅9.1%[8]。根據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，兒童藥物臨床試驗機構(gòu)的專業(yè)同樣存在分布不均衡的問題，小兒呼吸、小兒中醫(yī)專業(yè)較多；小兒皮膚、小兒肺瘤、小兒免疫等專業(yè)只有一家臨床試驗機構(gòu)。兒童臨床試驗機構(gòu)數(shù)量的不足致使兒童臨床藥理學(xué)數(shù)據(jù)獲得困難，缺乏兒童藥效學(xué)、藥代動力學(xué)參數(shù)，成為了阻礙兒童藥品研發(fā)的一大客觀因素。

近年來，由于缺乏相應(yīng)臨床試驗數(shù)據(jù)和無法準確掌握其安全和有效范圍，導(dǎo)致兒童藥物不良反應(yīng)事件頻繁發(fā)生。因此，人們逐漸認識到兒童用藥迫切地需要自身的臨床藥理學(xué)數(shù)據(jù)，兒童臨床試驗在國內(nèi)越來越受到重視。但是由于傳統(tǒng)觀念的影響、缺乏臨床試驗受試者保障機制、大部分監(jiān)護人對臨床試驗不了解等因素，使得監(jiān)護人不愿意自己的孩子參與兒童藥品的臨床研究[9]，我國兒童臨床受試者招募工作難以進行。

2.2 兒童藥品研發(fā)時間長，成本高獲益少，研發(fā)企業(yè)積極性不高

由于兒童臨床受試者招募困難，造成臨床試驗入組時間延長，且兒童臨床受試者依從性較差，使得實驗時間也較成人長。兒童正處在生長發(fā)育階段，生理上心理上都沒有完全發(fā)育成熟，兒童臨床試驗需要承擔的風(fēng)險更大，兒童臨床受試者的觀察費用與成人相比更高等，這些都造成了兒童臨床試驗成本較高。兒童藥的研發(fā)生產(chǎn)要求高、周期長、成本高、利潤薄，兒童專用劑型藥品市場小且需求不穩(wěn)定，導(dǎo)致制藥企業(yè)對兒童藥品研發(fā)生產(chǎn)的積極性不高，進而加劇兒童藥品品種少，劑型單一，明顯供給不足的局面[10]。

2.3 兒童基本藥物目錄尚未形成，缺乏良好的臨床受試者保障機制

基本藥物是滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品[11]。建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要措施之一，基本藥物目錄作為國家基本藥物制度的重要部分和依托，對于國家基本藥物制度的各個方面都有影響，起到調(diào)節(jié)形成合力的作用。我國現(xiàn)行的基本藥物目錄(2012年版)，在其中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分，較在2009版的范圍的基礎(chǔ)上又増加了213個藥物品種，其中有兒童用法用量的品種增加了69個。但我國尚沒有單獨的兒童基本藥物目錄，兒童用藥應(yīng)按照年齡進行具體分期，個別藥物的使用甚至還會受體重等因素制約，兒童成人用藥共用同一藥物目錄，很容易致使某些重要兒童用藥信息被忽略，并限制兒童用藥信息的完善。

目前，在保護臨床受試者權(quán)益方面，我國主要通過倫理委員會的審查來實現(xiàn)的。由倫理委員會對臨床試驗的方案、風(fēng)險程度、受試者的挑選規(guī)則以及因不可預(yù)知的情況造成損害后的治療和措施等進行評估管理。但倫理委員會是咨詢性、教育性、義務(wù)性的獨立組織，在試驗中僅能起到監(jiān)督和審查的作用，沒有制止懲罰侵犯受試者權(quán)益行為的強制力[12]，因而受試者的切實權(quán)益仍然很難保障，所以制定具有強制力的臨床受試者保障機制尤為重要。

3 供給側(cè)改革視角下兒童用藥的保障路徑研究

3.1 成人數(shù)據(jù)外推至兒科人群，減少兒科人群不必要的研究

成人數(shù)據(jù)向目標兒科人群逐步外推，可以最大程度減少兒科人群不必要的重復(fù)研究。臨床試驗機構(gòu)是兒童臨床試驗的必需條件和硬件條件，但目前全國的臨床試驗機構(gòu)數(shù)量少，難以滿足兒童藥品研發(fā)的需求。我國可以鼓勵含兒科相關(guān)專業(yè)的臨床試驗資質(zhì)的申請，對兒科臨床試驗資質(zhì)進行加快審評，免費提供專家進行指導(dǎo)，及時加強臨床試驗機構(gòu)之間的合作，提高臨床試驗的質(zhì)量。

筆者認為，通過全國兒童?？漆t(yī)院和各兒科研究機構(gòu)參與的多中心臨床試驗，建立我國兒科藥物臨床試驗合作網(wǎng)，為兒科新藥參數(shù)補充更多的循證醫(yī)學(xué)資料，參與合作網(wǎng)的研究者應(yīng)當及時公布包括文獻資料分析在內(nèi)的全部兒童臨床試驗結(jié)果，以便研究人員查詢類似藥物的臨床試驗相關(guān)信息，避免重復(fù)工作。

3.2 設(shè)立兒童藥品的新藥市場獨占期或?qū)＠娱L期,保護企業(yè)收益

首先，國家針對某類臨床缺乏、市場急需的兒童藥品，可以在一定時期內(nèi)進行招標，由中標企業(yè)來進行該類兒童藥品的研發(fā)，并在規(guī)定時限內(nèi)完成，那么企業(yè)可以獲得一定時間的市場獨占期，即在該期限內(nèi)CFDA將不再批準同類藥品的申請，或延長該類新藥的專利期，以彌補企業(yè)增加兒童新藥臨床試驗帶來的額外費用。所以按要求進行兒科藥品研究的企業(yè)在獲得豐厚利潤的同時提高了企業(yè)對兒童藥品研發(fā)的積極性，吸引更多企業(yè)進行兒童藥物的研發(fā)。

其次，筆者認為，在保障生產(chǎn)和供應(yīng)方面，政府相關(guān)部門在定價時應(yīng)當給予國產(chǎn)兒童用藥政策扶持。根據(jù)規(guī)定將兒童用藥適宜劑型、規(guī)格納入基本醫(yī)療保險支付范圍。醫(yī)保目錄是醫(yī)藥市場的風(fēng)向標，對于大多數(shù)企業(yè)而言進入醫(yī)保目錄意味著銷售量的保證，也就有了生產(chǎn)的動力。

最后，在藥品價格方面，兒童用藥研發(fā)企業(yè)可以獲得藥品加價權(quán)。由政府相關(guān)部門組織遴選專家成立兒科新藥評估研究小組，對醫(yī)療機構(gòu)、患者及相關(guān)學(xué)術(shù)人員要求開展的藥物研究進行臨床重要性評估，如果該藥品研究有重要意義，可以要求企業(yè)進行研發(fā)，研究結(jié)果經(jīng)評估合格后，研發(fā)企業(yè)將獲得藥物加價權(quán)，以確保研發(fā)企業(yè)的經(jīng)濟效益，增加研發(fā)兒科新藥的積極性[13]。

3.3 制定兒童藥品目錄，建立健全保障機制

國家的兒童基本藥物目錄應(yīng)盡量覆蓋兒童的常見病、多發(fā)病和一些特殊疾病，在制定時應(yīng)參考近年門診和住院患兒的疾病數(shù)據(jù)進行分析，以確保選出的兒童基本藥物可滿足社會實際需要。藥物遴選應(yīng)盡可能按照循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)原則，同時參考WHO的遴選標準，制定出一個基本、必需的藥品目錄，各省、市再根據(jù)各地實際進行増補，確保兒童基本藥物的充分、可及，以最小的經(jīng)濟負擔達到降低兒童的發(fā)病率和死亡率的最大效果[14]。

國家應(yīng)建立臨床試驗強制保險制度，為了最大程度地防止藥品臨床試驗對兒童受試者造成傷害，從事新藥研發(fā)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或研發(fā)機構(gòu)應(yīng)被要求為即將進行藥品臨床試驗的受試者購買意外保險，如果受試者在藥物臨床試驗中受傷，可以由保險公司賠償。這一制度既能保障受試者的合法權(quán)益，為受試者解除后顧之憂，又能降低藥品生產(chǎn)企業(yè)和研發(fā)機構(gòu)的研發(fā)風(fēng)險，促進兒童藥物的研發(fā)。

4 展望

隨著我國“二胎”政策的實施，兒童藥品的研發(fā)、供給將面臨更加嚴峻的形勢。但是兒童用藥的可及性是一個國際性的問題，需要各方面通力合作，為此，國家有必要加強從宏觀調(diào)控、政策支持等多策略的運用，以及企業(yè)參與、醫(yī)療機構(gòu)配合等多方面共同努力，逐步解決兒童藥短缺的問題。