王鶴晴

[摘? ? ? ? ? ?要]? 當前對心理治療有效因素的研究存在兩個維度：一個維度下，研究者認為，不同的治療方法具有不可替代的“獨特”有效因素，因此應該為不同診斷應用特定治療方法和技術(shù)，隨機臨床試驗（RCT）也為這一觀點提供證據(jù);另一個維度下，研究者認為“共同要素”才是導致心理治療產(chǎn)生效果的真正原因，其證據(jù)主要來自治療過程與治療結(jié)果之間的相關(guān)性研究。當前的研究成果顯示，心理治療中的有效因素，更接近上述兩個極端理論的折中，“共同要素”與“特殊因子”在治療中協(xié)同作用。因此，在共同要素基礎(chǔ)上，靈活運用特定流派的方法技術(shù)是一種較為合理的策略。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 心理治療;共同要素;整合

[中圖分類號]? R395.5? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號]? 2096-0603（2020）10-0186-04

心理咨詢/治療何以能促進當事人的改變？對這個問題，當前研究存在著不同的分歧。如果我們按照心理咨詢/治療有效因素維度，將心理治療研究人員做一個分類，就可以形成一個連續(xù)體：在一個極端中，這些研究人員認為，不同的治療方法具有不可替代的“獨特”有效因素，因此應該為不同診斷應用特定治療方法和技術(shù)，而一些隨機臨床試驗（RCT）也為這一觀點提供了證據(jù)。另一個極端，一些研究人員認為“共同要素”才是導致心理治療產(chǎn)生效果的真正原因，其證據(jù)主要來自治療過程—治療結(jié)果之間的相關(guān)性研究。

當前的研究成果顯示，心理治療中的有效因素，更接近上述兩個極端理論的折中：一方面，眾多研究表明，在心理治療的各個流派間，存在著一些效用一致的“共同要素”，并在治療中發(fā)揮著主導作用;另一方面，當前研究并不能完全排除某些“特殊因子”，它們在對該療法適應癥的治療中有著較小但持續(xù)顯著的效應。而且在共同要素的具體組成方面，不同理論流派之間也存在分歧。因此，根據(jù)當前的證據(jù)，以共同要素作為最基本的理論指導和治療的要點，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)來訪者的個體差異和治療師的經(jīng)驗，靈活運用特定流派的方法技術(shù)，是一種較為合理的策略。

一、心理治療的整合趨勢與共同要素的產(chǎn)生

（一）整合的趨勢與證據(jù)

早在20世紀90年代，就已經(jīng)存在400多種有一定影響的心理咨詢方法，并且這一數(shù)字還在持續(xù)增長，過多的咨詢流派帶來了一些問題。一方面，單一的療法總存在一些缺陷：心理治療師和研究人員之間越來越多地達成一種共識，沒有一種單一的心理治療方法可以適用所有患者，問題和情境都有效且合適，每種現(xiàn)有的心理治療模型和方法對某些人來說都是不夠的（Norcross和Goldfried，2005）。另一方面，人們開始質(zhì)疑：是否有必要存在如此多的療法？原因在于雖然不同心理療法學派的理論原理和方法各不相同，但它們產(chǎn)生了相似的結(jié)果（Barth等人，2013）。在這種情況下，多方面研究證據(jù)的支持以及心理治療實際應用的需要，共同促進了心理治療整合趨向的發(fā)展與興旺。

首先，在實際應用過程中，不同流派技術(shù)的融合趨勢，反過來對理論方面的整合提出了更高的需求。比如對心理咨詢從業(yè)者理論取向的調(diào)查顯示，美國和新西蘭，高達90%的受訪者更傾向于認可主要方法群體的多種取向，而不是單一的純形式心理治療方法（Norcross，

2005年）。由于在堅持和認同單一理論的早期階段，咨詢師很可能由于單一理論的局限性而導致信念上的不穩(wěn)定，甚至對這一認識論的不滿情緒不斷增強，而不得不轉(zhuǎn)向?qū)Χ喾N理念的組織與融合（Rihacek&Danelova，2016）。

其次，當前心理治療領(lǐng)域內(nèi)大量不同的理論模型給從業(yè)者和一般大眾帶來了學習和理解上的困難。當然，經(jīng)過對各流派治療過程與效果的評估，當前已經(jīng)達成了普遍共識，將上百個流派簡化為四種基本方法，即心理動力學、認知—行為主義、存在—人文—經(jīng)驗主義以及系統(tǒng)性的方法（Fernández—lvarez，2001;Lngle&Kriz，2012;Wachtel，2014）。

再次，神經(jīng)科學的相關(guān)研究，也為心理咨詢的整合提供了生化學方面的證據(jù)。心理咨詢在結(jié)構(gòu)上的修復是去甲基化。當前醫(yī)學干預手段無法進行甲基化的準確定位，而心理學的情景再現(xiàn)后的表達性體驗就是去甲基化的唯一途徑了，因為情景再現(xiàn)可以只針對負性經(jīng)歷或情緒的位點進行DNA去甲基化。如Phelps和Le Doux的研究表明，每次提取一段情緒記憶，它都會處于暫時的不穩(wěn)定狀態(tài)，可以進行輕微的改寫或者加強，然后作為一段更新的記憶再次存儲起來，因此，情景再現(xiàn)便是再次啟動情緒記憶，并在人為的調(diào)控下按設(shè)定的方向修改。因此，表達性治療在生物結(jié)構(gòu)方面的影響是相似的，弗洛伊德的自由聯(lián)想便是讓來訪者在重現(xiàn)的情境中發(fā)泄或表達情緒的郁結(jié)，進而完成結(jié)構(gòu)上的去甲基化;Wolpe的系統(tǒng)脫敏療法，Ellis的合理情緒想象，格式塔的空椅技術(shù)、Kalff沙盤游戲、Moreno的心理劇療法等，也以這種機制發(fā)揮作用。

最后，整合性的心理治療更符合當前時代的實際

需求，因為它對患者的需求具有靈活性?，F(xiàn)代社會，對環(huán)境在人類行為中的作用的系統(tǒng)思考和認識，連帶促

進了心理治療中多元文化和性別基礎(chǔ)的觀點，同樣，對多元文化運動的強調(diào)擴大了心理治療的范圍，需要更加復雜而系統(tǒng)的表述，以滿足來訪者需求的多樣性，從而提供相關(guān)的、全面的服務。而整合的心理治療方法正滿足這種需要，因為其允許治療師定制循證療法和方

法，從而使治療方法更好地適應每個服務對象的獨特性和需求，把來訪者的個體特征、治療關(guān)系以及來訪者個人動機，都認為是治療變革的關(guān)鍵要素（Feixas和Botella，2004年）。

（二）心理治療整合運動

為了評估與整合各流派的方法技術(shù)，研究人員提出了不同的假設(shè)：第一種假設(shè)是不同的療法可通過不同的治療過程得到同樣的療效;第二種假設(shè)是不同的治療的確產(chǎn)生了不同的療效，但現(xiàn)有的研究設(shè)計沒能夠把它們檢測出來;第三種假設(shè)是在不同的治療體系中存在共同的治療因素，正是這些共同因素導致了治療結(jié)果。其中第三種假設(shè)得到了研究者的認真對待。Wanpold等（2015）用元分析的方法進一步肯定了早期研究者關(guān)于共同因素的結(jié)論：各種治療體系的價值基本相等，導致治療效果的主要是各個療法中共同的東西;心理治療方法中的共同因素（例如，治療同盟、客戶期望、治療師的同理心等）可能會導致結(jié)果差異大于每種心理治療方法所產(chǎn)生的特定效果。

需要注意的是，心理治療整合不僅是從各種模型

中獲取某些技術(shù)并根據(jù)需要進行應用的過程（即技術(shù)折中主義），還涉及理論、證據(jù)與技術(shù)之間的聯(lián)系（Norcross，Goldfried，2005）。整合是指一種狀態(tài)，有一種特定方法占主導或盛行，而其他不同的部分可以鏈接在一起并且共同發(fā)揮作用，而不是一個統(tǒng)一的融合體。

二、共同要素的證據(jù)支持

（一）療效的證據(jù)

大量隨機對照試驗（RCT）研究表明，心理療法可以有效治療精神疾病，包括抑郁癥（Barth等，2013;Mohr等，2014）、焦慮癥（Cuijpers等，2014a，2016a;Mayo-Wilson等，2014;Pompoli等，2014）、創(chuàng)傷后應激障礙（Cusack等，2016;Gerger等，2014）、強迫癥（Olatunji等，2013）、精神病性障礙（Velthorst等，2015）、進食障礙（Godfrey等，2015）、雙相情感障礙（Chatterton等，2017;Oud等，2016）和人格障礙（Cristea等，2017）。

從科學的角度來看，這些試驗具有很強的設(shè)計性，并且當發(fā)現(xiàn)一種療法產(chǎn)生積極效果時，可以認為這是

一種療法確實有效的有力證據(jù)。但是，表明療法有效地治療了精神障礙并不能提供關(guān)于其工作原理的證據(jù)（Kazdin 2007）。

共同要素模型認為，療法的效果不是或不僅是由這些特定的效果實現(xiàn)的，而是主要是通過共同因素實現(xiàn)的。這些共同因素是所有療法都具有的共同點，例如患者與治療師之間的聯(lián)盟，期望以及可以幫助患者了解問題原因和解決方法的基本原理。下文概述了對共同要素模型進行的驗證性研究。

（二）共同要素而非特定因素

1.元分析

可比療法的有效性是共同要素模型的實證基石之一：檢查兩種療法是否具有可比效果的最佳方法是進行試驗，將患者隨機分配到兩種療法中的一種，然后檢查兩種療法間被試的改善是否具有可比性，如果比較試驗的元分析表明療法之間無顯著差異，則支持共同要素模型。

Pim等（2018）總結(jié)了過去10年間比較各種精神障礙的元分析結(jié)果（抑郁癥、焦慮癥、PTSD、強迫癥、精神病、躁郁癥、進食和邊緣性人格障礙），通過標準化均值差異（SMD，Cohen d）進行比較。結(jié)果上，一些元分析確實發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性低的療法之間的差異無統(tǒng)計學意義，例如認知行為療法（CBT）與支持療法對抑郁癥的療效差異很小（Cuijpers等，2013）。然而，其他高異質(zhì)性方法的元分析顯示存在顯著差異，例如眼動脫敏和再加工比CBT更有效，差異大小為SMD=-0.43（Chen等，2015）。

近年來還興起了關(guān)于心理治療效果的網(wǎng)絡(luò)元分析，這種方法可以充分利用所有可用證據(jù)，從該角度出發(fā)優(yōu)于常規(guī)元分析。但總體上，網(wǎng)絡(luò)元分析與常規(guī)元分析得出的模式相同，即某些療法比較發(fā)現(xiàn)顯著差異，而其他療法間比較則無顯著差異，例如Mayo-Wilson和Associates（2014）發(fā)現(xiàn)，與CBT相比，使用心理動力療法治療社交焦慮癥效果明顯更好，但心理動力療法與暴露療法在社交技能培訓上無顯著差異;Barthand Associa-tes（2013）發(fā)現(xiàn)CBT和行為激活療法在治療抑郁方面沒有顯著差異，但人際心理治療和支持性咨詢之間發(fā)現(xiàn)顯著差異。

對這種研究結(jié)果上的沖突，共同要素模型給出了自己的解釋。當兩個高度異質(zhì)的心理療法在元分析中表現(xiàn)出顯著差異時，這種差異是比較實驗的假象造成的，而非療效上的真正差異。比如，如果一種療法不是真正的療法，是“意向失敗”療法（Westen等，2004），它僅僅模仿治療情況，而沒有達到真實治療的標準，因而也不真正具有治療效果，就會造成比較實驗的差異。相反，真實療法被定義為“基于心理原理（通過專業(yè)書籍或手冊）可行，并由受過培訓的治療師提供的療法”（Wampold等人，1997，第205頁）。只有真正的療法之間的比較，才能公平地表明這些療法是否確實存在顯著差異。

引起差異假象的另一個重要原因被稱為研究者忠誠度，定義為“相信一種治療的優(yōu)越性，（并且）相信與治療有關(guān)的變化理論的優(yōu)越性”（Leykin&DeRubeis，2009，第55頁）。假定對某一種療法有忠誠度的研究人員傾向于設(shè)計或解釋比較研究的結(jié)果，以使他們偏愛的療法優(yōu)于其他療法。確實，有證據(jù)表明研究人員的個人傾向會對比較結(jié)果研究的結(jié)果產(chǎn)生影響：Munder等（2013）的29項元分析系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，干預結(jié)果與忠誠度之間的相關(guān)r=0.26，是中等程度的效應量。

2.案例分析

在抑郁癥（可以說是對心理療法進行了最廣泛研

究的疾?。┲?，盡管不同療法之間的質(zhì)量差異證據(jù)很多，但這些傾向之間的結(jié)局差異證據(jù)卻很少（Barth等人，

2013）。一項已發(fā)表的元分析發(fā)現(xiàn)，堅持治療方向的特定要素與預后之間的線性關(guān)聯(lián)很小，而且沒有統(tǒng)計學意義（Webb等，2010）。Woike等（2019）的研究評估了4周內(nèi)接受認知—行為治療的抑郁癥住院患者的共同因素變化。研究表明，在共同因素中，解決問題的動機得到澄清和積極協(xié)助在治療期間有所增加，且這兩種共

同因素的基線水平與治療的結(jié)果（即抑郁癥狀的改善）呈正相關(guān)。這凸顯了這些共同因素對積極治療結(jié)果的顯著作用，因此，鞏固這些因素應明確地作為心理治療的一部分。

三、共同要素的確定

在共同要素的具體內(nèi)容上，Goldfried和Frank的早期研究產(chǎn)生了廣泛影響。Goldfried（1980，1982）和Frank（1978，1992）在以下的三點上是持有相同看法的，即在咨詢中來訪者獲益的期望，良好的咨訪關(guān)系的建立和咨詢師擁有的理論能夠提供一種外來的視角，對來訪者的問題進行解釋。Grawe等（1994）的觀點在德語國家中得到了廣泛驗證，即共同因素包括：（1）治療關(guān)系;（2）資源激活;（3）患者問題的實現(xiàn);（4）激勵動機的澄清;（5）解決問題的積極幫助。

迄今為止，研究表明，心理治療方法中與積極成果和治療方法改變相關(guān)的共同因素包括：治療師激發(fā)希望和提供希望的能力。對自我和世界的另一種更合理的看法;為患者提供矯正的情感體驗的能力，以幫助他們糾正其前世經(jīng)歷的創(chuàng)傷影響;治療同盟;積極的改變期望;有益的治療師素質(zhì)，例如注意力、同理心和積極關(guān)注（Stricker和Gold，2001;Feixas和Botella，2004;Norcross和Goldfried，2005;Constantino等，2011;Horvath等，2011）。

（一）治療同盟

多項研究表明，治療同盟比其他常見因素發(fā)揮著更重要的作用。例如，Solomonov等（2018）的研究顯示，這些共同因素中的共性是治療同盟的發(fā)展，即患者與治療師之間的工作關(guān)系良好。Flückiger等（2018）的最新元分析也表明，在所有共同因素中，治療同盟已被證明對治療結(jié)果具有最可靠的預測價值。

最近的研究已經(jīng)開始弄清治療同盟與結(jié)果之間的關(guān)系。Zilcha-Mano（2017）的綜述中回顧了這些新研究，認為這些研究考慮了時間性并消除了來訪之間和來訪者內(nèi)變異性的影響，表明治療同盟的變化確實可能在癥狀減輕之前。她提出了一種新的模型，用于理解潛在的治療作用，強調(diào)區(qū)分患者與他人形成令人滿意的關(guān)系的傾向，也影響了他們與治療師的關(guān)系，以及通過與治療師的互動發(fā)展這種趨勢的過程。良好的類似特質(zhì)的同盟是進行治療并使其有效的先決條件，而在治療期間同盟中類似狀態(tài)的變化可以預測隨后的結(jié)果，因此可能使同盟本身具有治療性。

（二）其他共同因素

除了治療同盟外，Wampold（2015）還總結(jié)了其他各種常見因素的效應大小證據(jù)，例如治療師的同理心、患者對結(jié)果的期望、基于證據(jù)的干預措施的文化適應性

（以最適合患者對疾病和有效療法的信念）以及治療師的影響，并認為應將所有因素都考慮在內(nèi)。在多項元分析的基礎(chǔ)上，美國心理學會跨部門循證治療關(guān)系組織

得出的結(jié)論是表達同情心（Elliott等，2011）、治療同盟（Horvath等，2011）和收集結(jié)構(gòu)化的客戶反饋（Lambe-rt&Shimokawa2011）是所有心理治療模型之間治療關(guān)系的有效要素（Norcross&Wampold，2011）。

四、整合的挑戰(zhàn)與機遇

總體而言，盡管數(shù)百項隨機對照試驗表明心理療法可有效治療精神障礙，但尚不清楚它們?nèi)绾伟l(fā)揮作用。關(guān)于療法是通過每種療法特有的技術(shù)，還是通過所有療法共有的因素起作用的討論已經(jīng)進行了數(shù)十年，但至今尚未解決。比較結(jié)果研究的元分析并沒有全部指出不同療法的可比效果，并且由于可以對可比效果進行替代解釋，尚不清楚所有療法是否確實具有可比效果。此外，大多數(shù)有關(guān)特定因素和共同因素的研究都是使用相關(guān)研究進行的;關(guān)于時間關(guān)聯(lián)、劑量反應關(guān)系、支持性理論框架和實驗室研究的研究很少。

這些結(jié)果說明，心理治療是一個復雜的、多因素的過程，最有可能的是共同要素和特定因素都在康復的過程中發(fā)揮了作用，并且它發(fā)揮作用的方式非常復雜，難以被簡單的因果模型所把握。因此，心理治療整合的歷史和現(xiàn)狀提供了一個有意義的框架，既強調(diào)了治療關(guān)系和參與治療過程的重要性，又能獲得正確應用特定程序或技術(shù)中可以獲得的好處。

另外，當前我們在統(tǒng)計學研究上的瓶頸，可能也暗示著需要方法論上的轉(zhuǎn)變與革新。心理治療源于醫(yī)學，多年來一直被認為是醫(yī)學心理學或精神病學的一個分支，這就使它具有在研究、應用、實踐的過程中具有過分強調(diào)隨機對照組實驗的傳統(tǒng)。然而，評估心理治療過程和結(jié)果還有其他不同的標準和方法，如高生態(tài)效度的實地研究、定性和混合方法，具有自己獨特的優(yōu)勢。在隨機對照組實驗的主流下，這些研究是否算是治療證據(jù)，以及如何獲得這些數(shù)據(jù)，目前還沒有達成共識。

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◎編輯 陳鮮艷