劉嘉文 羅小東

(重慶醫(yī)科大學(xué) 重慶 400010)

早期妊娠是指妊娠13周末之前的妊娠，其最常見的并發(fā)癥是流產(chǎn)，約占15%[1]。發(fā)生在12周之前的流產(chǎn)則為早期流產(chǎn)，約占自然流產(chǎn)的80%以上。早期流產(chǎn)對(duì)婦女及家庭傷害極大，如能及早預(yù)測(cè)及處理，有便于對(duì)高危孕婦進(jìn)行識(shí)別，可對(duì)相關(guān)病情及早處理，降低流產(chǎn)發(fā)生率。經(jīng)陰道超聲（TVS）是一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)及準(zhǔn)確的檢查方式，給早孕的診斷及管理帶來了革命性的改變，通過TVS對(duì)早期妊娠的各項(xiàng)參數(shù)如平均孕囊直徑等進(jìn)行測(cè)量評(píng)估可評(píng)估胚胎質(zhì)量、預(yù)測(cè)早期妊娠結(jié)局。如今在各級(jí)醫(yī)院的婦科門診中，多對(duì)早孕期婦女常規(guī)進(jìn)行TVS檢查。本文基于常見的TVS測(cè)量指標(biāo)，對(duì)其預(yù)測(cè)早期流產(chǎn)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、平均孕囊直徑（mean gestational sac diameter，mGSD）

對(duì)平均孕囊直徑進(jìn)行測(cè)量時(shí)，多使用測(cè)量孕囊的最大前后徑、左右徑、上下徑3個(gè)值，取其平均值[2][3][4][5]，也有研究取孕囊最大內(nèi)徑及其垂直徑的平均值[6][7]。其可以作為胚胎停育的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，國外普遍認(rèn)為該值大于25mm而未見胚芽或卵黃囊則可確診胚胎停育。許多研究表示,過小的mGSD是早期妊娠流產(chǎn)獨(dú)立相關(guān)因素，Bae等[1]的一項(xiàng)回顧性研究則表示孕33-36天的孕婦mGSD＜8mm者流產(chǎn)率高達(dá)85.3%，≥12mm時(shí)91.9%的孕婦妊娠超過20周。耿秀平等[8]研究中表示mGSD低于第5百分位時(shí)流產(chǎn)率達(dá)80.6%，該值越小，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。Datta等[3]及Papaioannou等[9]的相關(guān)研究盡管靈敏度及特異度不同，但均表示mGSD低于第5百分位是早期妊娠流產(chǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。王曉紅等[6]研究表示，,孕7周時(shí)，mGSD=16mm對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)具有較高的特異度及靈敏度。此外，也有研究認(rèn)為mGSD與早期妊娠結(jié)局關(guān)系不大，Altay等[4]表示，僅使用mGSD不能判斷早期妊娠結(jié)局，其單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值較低，需結(jié)合其他測(cè)值綜合判斷。上述研究雖多，但結(jié)論尚不統(tǒng)一。且對(duì)于具體的預(yù)測(cè)值的大小一直難以界定，可能緣于胚胎早期發(fā)育的個(gè)體差異、研究設(shè)計(jì)和入選標(biāo)準(zhǔn)的顯著差異，具體值對(duì)早期妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值差異較大，該值或許與其他因素聯(lián)合起來其預(yù)測(cè)價(jià)值才能更強(qiáng)。相較于確定mGSD的具體值，確定其一定范圍內(nèi)的變化對(duì)早期妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)可能更有價(jià)值與意義。

二、頭臀長(zhǎng)（embryonic crown-rump length，CRL）

頭臀長(zhǎng)為胎兒自然伸展姿勢(shì)時(shí)從胎兒顱頂頂部到臀部外緣的距離，孕8周前胎兒尚未成形，該值不能測(cè)量，此時(shí)取胚胎的最長(zhǎng)徑作為測(cè)量值[9]。由于早孕時(shí)胚胎生長(zhǎng)的個(gè)體差異最小，當(dāng)孕婦周期不規(guī)律或忘記末次月經(jīng)不能準(zhǔn)確估計(jì)孕齡時(shí)，該值被認(rèn)為估測(cè)孕齡及核實(shí)孕周最可靠的方法。該值與早期妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性已有許多研究，有研究認(rèn)為CRL與早期妊娠結(jié)局之間相關(guān)性較差[4][6]，然而大部分研究認(rèn)為，CRL與妊娠結(jié)局存在較大相關(guān)性。Papaioannou等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，提示早期妊娠流產(chǎn)的發(fā)生率與孕6-10周CRL呈負(fù)相關(guān)。Datta等[3]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)妊娠6～10周時(shí)胎兒頂臀長(zhǎng)若低于第5位百分位數(shù)，發(fā)生早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。CRL的大小與孕周密切相關(guān)，故在進(jìn)行研究時(shí)需嚴(yán)格確定孕周等混雜因素，以減少可能的影響。

三、胎血管搏動(dòng)與卵黃囊

孕早期胎血管搏動(dòng)是判斷胚胎是否存活的依據(jù)，但在有原始胎血管搏動(dòng)的胚胎中仍有2%-5%發(fā)生了流產(chǎn)。多項(xiàng)研究認(rèn)為，胎心率的高低與早期妊娠流產(chǎn)相關(guān)。Papaioannou等人[9]的研究表示孕6-10周時(shí)胎心率低于第5百分位與早期流產(chǎn)顯著相關(guān)。馬西蕊等[10]研究表示，不良妊娠組胎心率明顯減慢，其平均心率與正常妊娠組有顯著性差異（P＜0.05），其變化與孕齡變化之間沒有規(guī)律。王曉紅等[6]研究認(rèn)為，孕7周時(shí)胎心率為111.15次/min，為自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)臨界值。除了胎心率的數(shù)值，Bea等[1]也表示孕33-36天的胎血管搏動(dòng)的有無可以作為流產(chǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。故在妊娠早期不論是胎心率的有無還是其具體數(shù)值，均對(duì)流產(chǎn)存在一定程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，但由于研究孕周不同其具體數(shù)值的確定相差較大，不過可以明確的是未檢測(cè)到胎血管搏動(dòng)與胎心過緩均提示流產(chǎn)的可能性較大。卵黃囊是超聲下孕囊內(nèi)觀測(cè)到的第一個(gè)結(jié)構(gòu)，其出現(xiàn)是判斷早期宮內(nèi)妊娠的重要表現(xiàn)。在器官發(fā)生、胎盤循環(huán)建立之前，其是胚胎與母體之間進(jìn)行交換的基本源泉。張碧蘭等[11]研究表示，卵黃囊檢查顯示卵黃囊形態(tài)異常孕婦的流產(chǎn)率為41.38%（12/29），卵黃囊未顯示孕婦的流產(chǎn)率為100%（6/6）。李瑋璟等[12]研究亦表示，卵黃囊未顯示、消失或小于正常病例最后全部流產(chǎn)。故卵黃囊的存在與否以及形態(tài)是否正常等可作為評(píng)估早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)之一。

四、平均孕囊直徑與頭臀長(zhǎng)的相關(guān)值

研究較多的值包括平均孕囊直徑與頭臀長(zhǎng)的差值和比值，孕囊及頭臀長(zhǎng)均會(huì)隨孕周增長(zhǎng)而改變，利用兩者的差值或比值可減少孕周的影響。Altay等[4]的研究表示，孕10周時(shí)mGSDCRL=10mm可作為預(yù)測(cè)早期妊娠流產(chǎn)的閾值，該值≥10mm時(shí)預(yù)測(cè)妊娠超過20周的可能性為95.78%，其靈敏度為66.67%，特異度為89.21%。Datta等[3]在正常受孕群體中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為，孕42-76天mGSD-CRL＜5mm會(huì)顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)mGSD-CRL≥12mm則持續(xù)妊娠率顯著增高。趙璇等[13]的前瞻性研究則結(jié)合了妊娠黃體大小于差值，表示妊娠黃體平均直徑≤1.5cm且mGSD-CRL≥1.8cm可作為判別胚胎凋亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)臨界值，有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。而對(duì)mGSD/CRL的研究中，熊甜甜等[7]研究表示，IVF/ICSI-ET后30天陰道超聲檢測(cè)取mGSD/CRL≥5mm結(jié)合β-HCG可作為預(yù)測(cè)早期流產(chǎn)率的一個(gè)重要指標(biāo)，預(yù)測(cè)靈敏度為46.93%，特異度為97.9%。Wang等[14]的研究也針對(duì)IVF/ICSI群體，認(rèn)為IVF-ET后33-35天的CRL/mGSD較大與較高的持續(xù)妊娠率相關(guān)。故mGSD與CRL的關(guān)系，無論是差值還是比值均對(duì)早期妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)存在意義，其可以減少孕周的影響，更直觀的反應(yīng)孕囊大小與頭臀長(zhǎng)的關(guān)系，相較單獨(dú)測(cè)量，其預(yù)測(cè)價(jià)值可能更大。但盡管如此，其仍需與其他多因素聯(lián)合，進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

五、多因素聯(lián)合

單一因素預(yù)測(cè)往往存在各種局限性，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度相對(duì)不高，故許多研究選擇聯(lián)合多因素預(yù)測(cè)。王曉紅等[6]研究表示，妊娠第7周FHR、MGSD、MGSD/CRL及三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.948。韓小羽等[15]研究表示，子宮動(dòng)脈PI值，HCG隔日增長(zhǎng)幅度和孕酮三者聯(lián)合預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的AUC值為0.936。Papaioannou等[9]認(rèn)為，在妊娠早期，流產(chǎn)的預(yù)測(cè)可以通過結(jié)合母親的特征，如年齡、種族、是否抽煙、早期有無腹痛、陰道流血等和超聲檢查結(jié)果包括CRL、HR、GSD和YSD等進(jìn)行。WANG等[14]通過測(cè)量胚胎移植后33-35天的超聲參數(shù)：孕囊大小、胚胎與孕囊的比例、卵黃囊大小和胎兒心臟活動(dòng)，建立超聲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)IVF/ICSI后早期妊娠胚胎發(fā)育進(jìn)行預(yù)測(cè)，其研究表示持續(xù)妊娠率與評(píng)分平行增加。Bottomley等[5]則建立了一個(gè)更為貼合臨床的評(píng)分系統(tǒng)，研究對(duì)象為孕齡84天內(nèi)的孕婦，對(duì)人口學(xué)特征、臨床病史和簡(jiǎn)單易得的超聲參數(shù)分別進(jìn)行了單因素分析，然后所有的變量結(jié)合起來判斷對(duì)早期妊娠存活率的影響。這個(gè)系統(tǒng)結(jié)合了臨床實(shí)踐中常規(guī)收集的容易獲得的數(shù)據(jù)，同時(shí)其評(píng)分內(nèi)容簡(jiǎn)單易得，可以容易應(yīng)用到常規(guī)臨床早孕護(hù)理中。WAN等[16]則對(duì)Bottomley等建立的這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了外部驗(yàn)證，證明該評(píng)分系統(tǒng)容易使用，對(duì)于評(píng)分≥-1的妊娠婦女存在90%的妊娠存活率。Bae等[1]在研究中發(fā)現(xiàn)，孕33-36天、孕囊直徑≥12mm、卵黃囊直徑2-6mm和原始胎血管搏動(dòng)的存在等是正常妊娠有利的指標(biāo)。Datta等[3]通過對(duì)各項(xiàng)超聲測(cè)值，包括胎心活動(dòng)、孕囊直徑以及卵黃囊大小進(jìn)行分析評(píng)估，判斷早期妊娠持續(xù)率?？梢?，多數(shù)研究表示多因素聯(lián)合預(yù)測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值大于單一因素，在這些因素的選擇時(shí)較常見的研究選擇對(duì)激素進(jìn)行研究，但近些年更多貼近臨床的研究選擇結(jié)合一些母體本身的特征與超聲參數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)，這些變量簡(jiǎn)單易得且具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，如Bottomley等建立的評(píng)分系統(tǒng)，不但通過回顧性研究得到了初步的預(yù)測(cè)價(jià)值判斷，且更有WAN等的前瞻性研究證實(shí)其價(jià)值，值得臨床推廣使用。

綜上所述，孕早期基本超聲參數(shù)可反應(yīng)胚胎宮內(nèi)發(fā)育情況，對(duì)早期妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，具有重要臨床意義。其意義不同的研究中靈敏度及特異度相差較大，可能系地域差異、孕周大小、母體情況、樣本量不同等多種因素影響。故仍有待進(jìn)行更大樣本的前瞻性研究，建立更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)早期妊娠結(jié)局的臨界值。亦可超聲聯(lián)合激素、母體情況、臨床癥狀等綜合分析并進(jìn)行預(yù)測(cè)，提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。