復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

乳腺癌新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是指對(duì)于未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初治乳腺癌患者，在計(jì)劃中的手術(shù)治療或手術(shù)加放療的局部治療前進(jìn)行的全身系統(tǒng)性化療。新輔助治療的目的：① 將不可手術(shù)的乳腺癌降期為可手術(shù)乳腺癌；② 將不可保乳的乳腺癌降期為可保乳乳腺癌；③ 獲得體內(nèi)藥物敏感性相關(guān)信息，從而指導(dǎo)后續(xù)治療以期改善患者預(yù)后。

早期、客觀(guān)、準(zhǔn)確的療效評(píng)估是NAC中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)?！吨袊?guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家共識(shí)（2019年版）》建議在治療前后進(jìn)行超聲、乳腺X線(xiàn)攝影（mammography，MG）及乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，其中MRI是優(yōu)選的評(píng)估方法，尤其是對(duì)于需要降期保乳的患者［1］。影像學(xué)評(píng)估貫穿于整個(gè)NAC過(guò)程，熟悉各類(lèi)影像學(xué)檢查在療效評(píng)估中的作用及特點(diǎn)至關(guān)重要。

1 傳統(tǒng)影像學(xué)及其此平臺(tái)上的新技術(shù)

傳統(tǒng)影像學(xué)包括MG和超聲，仍然是目前評(píng)估NAC療效時(shí)最常用的檢查方法。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）的推薦，在基線(xiàn)時(shí)MG、超聲的推薦級(jí)別與MRI一致，均為最高級(jí)別9級(jí)［2］。治療中和治療后的推薦級(jí)別MRI仍為9級(jí)，而超聲和MG則分別降為8級(jí)和7級(jí)。但如果治療結(jié)束后MG和超聲顯示均為陰性，病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）可能性較高，可達(dá)80%［3］。這兩種傳統(tǒng)影像學(xué)方法主要依靠病灶大小或形態(tài)特征的改變來(lái)評(píng)估腫瘤反應(yīng)，優(yōu)勢(shì)與不足均很明顯，一般建議二者聯(lián)合應(yīng)用。近年來(lái)基于此平臺(tái)研發(fā)的新技術(shù)，如數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）、對(duì)比增強(qiáng)乳腺X線(xiàn)攝影（contrast-enhanced mammography，CEM），以及超聲彈性成像和超聲造影等，拓展了傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)的研究并增加了臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.1 MG及其相關(guān)新技術(shù)

MG評(píng)估病灶的準(zhǔn)確率較低，但是由于其應(yīng)用廣泛，目前仍是大部分醫(yī)院用于評(píng)估療效的主要檢查手段。研究顯示，MG對(duì)于治療前邊緣清楚（可見(jiàn)邊緣＞50%）的病灶評(píng)估其治療后殘留的準(zhǔn)確率較高，其余則評(píng)估價(jià)值有限［4］，主要因?yàn)椋孩?乳腺纖維腺體的量會(huì)對(duì)評(píng)估產(chǎn)生非常大的影響，極度致密型乳腺的評(píng)估準(zhǔn)確率僅約30%；② 難以識(shí)別多中心、多灶性病變；③ 位置較深的病灶以及淋巴結(jié)無(wú)法被攝入；④ 無(wú)法評(píng)估胸壁情況；⑤ 多項(xiàng)研究提示NAC后鈣化的存在與療效、是否pCR、是否浸潤(rùn)性癌或原位癌殘存均無(wú)明顯相關(guān)性［5］，而一般情況下治療后殘留的鈣化灶通常被評(píng)估為殘留病灶，影響預(yù)測(cè)pCR的準(zhǔn)確性。

DBT對(duì)病灶范圍的評(píng)估受腺體致密程度的影響相對(duì)較?。?-7］，在預(yù)測(cè)pCR和評(píng)估治療后殘留病灶大小的能力優(yōu)于MG、超聲，但劣于乳腺M(fèi)RI［8］。DBT評(píng)估能力主要受化療后病灶纖維化、壞死等變化的影響，常出現(xiàn)對(duì)病灶的低估［4］，因此，ACR在NAC療效評(píng)估的推薦中建議DBT僅用于對(duì)基線(xiàn)病灶的評(píng)估［2］。

CEM近年來(lái)逐步應(yīng)用于NAC療效評(píng)估，與MG相比，CEM具有更高的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV），評(píng)估殘留腫瘤大小與病理學(xué)檢查所見(jiàn)的腫瘤大小具有較高的相關(guān)性［組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）：0.76～0.92 vs 0.49～0.60］與觀(guān)察者之間一致性（0.94 vs 0.88）［9］。CEM在預(yù)測(cè)療效方面有較大的優(yōu)勢(shì)，預(yù)測(cè)化療有效的靈敏度、特異度為40%、91%，預(yù)測(cè)pCR的靈敏度、特異度為100%、83%，與乳腺M(fèi)RI相仿，CEM擁有較高特異度的特點(diǎn)使其有望成為預(yù)測(cè)NPV的理想影像學(xué)方法。CEM同時(shí)能夠準(zhǔn)確地區(qū)分化療有效組與無(wú)效組（45/46例），但也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于化療無(wú)效者其評(píng)估靈敏度下降（33%）［10-12］。研究顯示在不同的治療時(shí)期CEM與MRI測(cè)量病灶的大小一致性存在差異，在新輔助治療前、治療中與治療結(jié)束時(shí)二者測(cè)量病灶大小的一致性分別為0.96、0.94、0.76，且均容易出現(xiàn)對(duì)殘留病灶的低估［11］。

1.2 超聲及其相關(guān)新技術(shù)

超聲檢查能夠較為清楚地顯示病灶，測(cè)量殘留病灶大小，與病理學(xué)檢查所見(jiàn)的腫瘤大小相關(guān)性較高，同時(shí)能夠通過(guò)觀(guān)察血流的豐富程度及血流參數(shù)的變化觀(guān)察腫瘤變化，評(píng)估療效的準(zhǔn)確率高于MG，對(duì)pCR的NPV較高。超聲檢查的另一優(yōu)勢(shì)在于對(duì)腋窩淋巴結(jié)的評(píng)估，研究顯示NAC后超聲對(duì)腋窩淋巴結(jié)評(píng)估的靈敏度與特異度高于乳腺M(fèi)RI與PET/CT，治療后腋窩淋巴結(jié)恢復(fù)正常超聲形態(tài)特征者具有較高的pCR。影響超聲評(píng)估療效準(zhǔn)確性的主要因素：① 受操作者的影響較大；② 難以準(zhǔn)確地評(píng)估多中心、多灶性病變；③ 對(duì)非腫塊型、非向心性退縮病灶評(píng)估能力較低；④ 病灶治療后纖維化與殘留不易鑒別。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲彈性成像、超聲造影等新技術(shù)能夠從病灶彈性、病灶內(nèi)微循環(huán)與組織血流灌注等不同方面提高療效評(píng)估的靈敏度與特異度，準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。研究顯示治療前腫瘤的硬度與治療有效性相關(guān)，低彈性腫瘤的pCR率顯著高于高彈性腫瘤［13］。超聲彈性成像能夠在治療早期通過(guò)腫瘤硬度的變化準(zhǔn)確地區(qū)分治療有效組與無(wú)效組，靈敏度與特異度分別為73%、86%，在治療第2周期有效組硬度顯著降低，無(wú)效組硬度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲彈性成像在預(yù)測(cè)pCR方面也有一定的價(jià)值，1項(xiàng)對(duì)比超聲剪切波彈性成像與MRI的對(duì)比研究顯示，病灶平均硬度降低的程度與常規(guī)超聲上腫瘤直徑二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)pCR的能力接近于MRI［曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）為0.92 vs 0.96］［14］。NAC治療后乳腺癌組織的新生血管減少，異質(zhì)性增加，超聲造影能夠通過(guò)定量評(píng)估腫瘤的血流變化以及內(nèi)部情況評(píng)估療效，準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲，與MRI相仿。在評(píng)估殘留病灶大小時(shí)與病理學(xué)檢查所見(jiàn)有較高的相關(guān)性，甚至高于MRI（r=0.75 vs 0.42），在預(yù)測(cè)pCR時(shí)與MRI相仿［15-16］。

2 乳腺M(fèi)RI

乳腺M(fèi)RI是評(píng)估NAC療效靈敏度、準(zhǔn)確率最高的檢查方法，擁有多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)且不受腺體致密度的影響，對(duì)多中心、多灶性病變檢出率高，與傳統(tǒng)影像學(xué)方法相比具有極大優(yōu)勢(shì)。除了從形態(tài)學(xué)上評(píng)估腫瘤，乳腺M(fèi)RI還擁有多種掃描技術(shù)能夠通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)、功能學(xué)等技術(shù)，早期、全面并且準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤變化，包括定量動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）、磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等成像技術(shù)。

2.1 評(píng)估療效

評(píng)估療效含兩方面內(nèi)容：評(píng)估是否達(dá)到pCR；未達(dá)pCR者評(píng)估殘留病灶范圍。關(guān)于乳腺M(fèi)RI預(yù)測(cè)pCR的效能，文獻(xiàn)報(bào)道不一致但結(jié)果均不甚理想，最新的研究顯示其靈敏度為75%，特異度67%，PPV為48%，NPV為87%，準(zhǔn)確率69%［17］。就目前而言，仍不能憑借MRI的陰性結(jié)果使患者豁免手術(shù)。評(píng)估殘留腫瘤的假陰性主要與腫瘤細(xì)胞及血管減少有關(guān)，假陽(yáng)性主要與纖維化、腫瘤細(xì)胞壞死相關(guān)。

多個(gè)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示乳腺M(fèi)RI對(duì)NAC后評(píng)估殘留腫瘤與實(shí)際病理學(xué)檢查所見(jiàn)腫瘤大小符合率依然有一定差距，2019年圣·安東尼奧乳腺癌大會(huì)（San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS）公布了4項(xiàng)有相似結(jié)果的臨床研究，對(duì)影像學(xué)達(dá)到或接近影像學(xué)完全緩解（radiologic complete remission，rCR）的患者行真空輔助活檢（vacuum-assisted biopsy，VAB）或空芯針活檢（core-needle biopsy，CNB），隨后行手術(shù)，判斷影像學(xué)評(píng)估pCR的準(zhǔn)確率，以及是否能夠通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)下的病理活檢代替手術(shù)標(biāo)本判斷pCR，金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果。由德國(guó)海德堡大學(xué)牽頭的RESPONDER試驗(yàn)共入組398例患者，結(jié)果并不理想，VAB的假陰性率為17.8%，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，如果影像學(xué)與VAB均未見(jiàn)殘留病灶時(shí)，假陰性率可降低至6.2%［18］。第2項(xiàng)研究為美國(guó)MD安德森癌癥中心牽頭的多中心數(shù)據(jù)分析，共納入166例患者，假陰性率為18.7%，但在亞組分析中，將容易出現(xiàn)殘留病灶的浸潤(rùn)性小葉癌剔除，納入符合NAC以下標(biāo)準(zhǔn)的高選擇患者76例（影像學(xué)提示殘留腫瘤＜2 cm、影像學(xué)指導(dǎo)下采用VAB、活檢灶≥6處），則假陰性率降至到3.2%［19］。第3項(xiàng)研究為美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)NRG BR 005，共入組98例影像學(xué)（包括MRI、US、MG）達(dá)到或接近rCR的患者，假陰性率為77.5%，靈敏度為50.0%，仍然誤判了較多存在殘留病灶的患者［20］。第4項(xiàng)來(lái)自芬蘭的MICRA試驗(yàn)入組了167例患者，結(jié)果顯示被MRI評(píng)估為rCR的病灶中僅有59%達(dá)到pCR，而在評(píng)估為有殘留的病灶中有28%實(shí)際上達(dá)到了pCR，NPV與PPV都不十分準(zhǔn)確［21］。顯然就目前的數(shù)據(jù)而言，通過(guò)影像學(xué)預(yù)測(cè)pCR尚無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期，但在所有的影像學(xué)評(píng)估方法中MRI仍然是評(píng)估殘留腫瘤和預(yù)測(cè)pCR最準(zhǔn)確的方法。

2.2 預(yù)測(cè)療效

乳腺M(fèi)RI在多個(gè)研究中被證明能夠預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效。ACRIN 6657試驗(yàn)顯示腫瘤體積能夠較腫瘤長(zhǎng)徑更好地預(yù)測(cè)患者pCR和無(wú)復(fù)發(fā)生存［22］。對(duì)于NAC后行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前MRI中含有非腫塊強(qiáng)化病灶存在相對(duì)較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［23］。盡管rCR并不能完全代表真正的pCR，但是前者在預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效方面仍有很大的作用，研究顯示NAC后能夠達(dá)到rCR的患者3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率明顯高于非rCR人群；如果同時(shí)達(dá)到rCR與pCR，則3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率與總生存率均優(yōu)于其他組［17］。乳腺M(fèi)RI的征象也與手術(shù)切緣相關(guān)，治療前表現(xiàn)為邊界相對(duì)清晰的腫塊、腫塊伴衛(wèi)星灶、治療后病灶呈向心性退縮這3個(gè)征象是NAC后手術(shù)切緣陰性3個(gè)獨(dú)立的相關(guān)因素。對(duì)乳腺M(fèi)RI背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化（background parenchymal enhancement，BPE）的研究顯示，BPE在NAC療程中逐漸減弱，BPE的變化與腫瘤大小的變化相比能更早地預(yù)測(cè)pCR，第2療程后BPE的變化預(yù)測(cè)pCR的AUC為0.71，早于腫瘤大小變化的最佳預(yù)測(cè)時(shí)間［24-25］。

2.3 影響因素

多種因素會(huì)不同程度地影響評(píng)估的準(zhǔn)確率，在評(píng)估療效時(shí)應(yīng)充分考慮這些因素。① 腫瘤分子亞型：腫瘤分子亞型是評(píng)估殘留病灶、預(yù)測(cè)pCR準(zhǔn)確率的關(guān)鍵影響因素。不同分子亞型乳腺癌MRI測(cè)量殘留病灶準(zhǔn)確率依次為：三陰性＞人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）過(guò)表達(dá)型＞Luminal B型＞Luminal A型［26-27］，Luminal型中常見(jiàn)對(duì)病灶的低估［26-28］。預(yù)測(cè)pCR的PPV與NPV在三陰性乳腺癌中均為最高，HER2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的PPV僅次于三陰性乳腺癌。此外，乳腺M(fèi)RI對(duì)高核級(jí)別、高增殖乳腺癌的評(píng)估準(zhǔn)確率較高［29］。② 基線(xiàn)病灶形態(tài)：基線(xiàn)MRI征象對(duì)評(píng)估殘留病灶大小準(zhǔn)確率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為邊緣光整的腫塊、局灶性非腫塊強(qiáng)化者準(zhǔn)確率較高，而彌漫性非腫塊強(qiáng)化的準(zhǔn)確率最低［29］。③ 病灶退縮形式：病灶的退縮在乳腺M(fèi)RI上可表現(xiàn)為多種形式，多項(xiàng)研究顯示治療后呈向心性退縮的病灶評(píng)估準(zhǔn)確率最高，而篩狀退縮的準(zhǔn)確率最低。④ 藥物作用：抗血管生成藥物會(huì)造成腫瘤血供減少，出現(xiàn)壞死，在MRI上病灶強(qiáng)化程度減弱，常導(dǎo)致對(duì)療效的高估。而一些誘導(dǎo)血管通透性增加或毛細(xì)血管蛋白滲漏的藥物則會(huì)引起造影劑流入的增加，導(dǎo)致病灶強(qiáng)化程度上升，造成對(duì)療效的低估。⑤ 背景強(qiáng)化：顯著的背景強(qiáng)化減弱病灶與正常組織之間的對(duì)比，對(duì)評(píng)估準(zhǔn)確性有較大影響。⑥ 乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的存在：病理學(xué)檢查常用的評(píng)估系統(tǒng)對(duì)pCR的定義有所不同，目前國(guó)內(nèi)對(duì)新輔助治療的病理學(xué)評(píng)估最常采用Miller-Payne（MP）系統(tǒng)，pCR允許DCIS存在，而DCIS在MRI上表現(xiàn)出的異常強(qiáng)化使此類(lèi)病灶無(wú)法被判斷為rCR，從而影響MRI對(duì)pCR的評(píng)估能力。

2.4 功能成像

功能MRI能夠在腫瘤形態(tài)發(fā)生變化之前觀(guān)察到腫瘤功能以及分子層面上的變化，療效評(píng)估較常規(guī)MRI更為早期，并對(duì)遠(yuǎn)期的無(wú)病生存率與總生存率有預(yù)測(cè)作用。① DCE-MRI通過(guò)一系列量化指標(biāo)來(lái)觀(guān)察組織灌注、微血管壁通透性、微血管密度、血管內(nèi)外體積分?jǐn)?shù)等情況。在NAC后1～2個(gè)周期，治療有效的患者Ktrans值降低，且降低者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低，總生存率增加［30-31］。② DWI在NAC療效評(píng)估中應(yīng)用最廣泛，在化療后第1周期形態(tài)學(xué)發(fā)生變化之前即能對(duì)療效作出判斷，化療有效者表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值的增加高于無(wú)反應(yīng)者。Meta分析結(jié)果顯示DWI預(yù)測(cè)療效總體靈敏度和特異度分別為93%和82%。多中心臨床試驗(yàn)ACRIN 6698（入組242例患者）討論治療后ADC變化百分比（ΔADC）預(yù)測(cè)pCR的能力，結(jié)果表明ΔADC與病理學(xué)亞型聯(lián)合分析能夠提高預(yù)測(cè)pCR的能力（AUC=0.72）［32］。③ 體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion，IVIM）模型是一種多b值擴(kuò)散模型，可同時(shí)觀(guān)察組織中血流灌注與水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)D值較ADC值在反映內(nèi)部擴(kuò)散和灌注情況方面更具有優(yōu)勢(shì)，在療程早期即能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)pCR。研究顯示治療前基線(xiàn)的D值與灌注分?jǐn)?shù)f值、治療2周期后的D值與f值以及變化值ΔD與Δf在pCR與非pCR組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ΔD對(duì)pCR的預(yù)測(cè)能力最高（AUC為-0.92）［33-34］。

3 PET/CT

PET/CT在NAC療效評(píng)估中有一定的價(jià)值，優(yōu)勢(shì)包括：評(píng)估殘留病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率較高，分別為71%～94%、66%～89%、75%，僅次于MRI［35］；對(duì)腋窩淋巴結(jié)評(píng)估的特異度較高（66%～93%），其價(jià)值在于對(duì)治療后18F-FDG攝取能力恢復(fù)正常水平的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者，有助于提示臨床采用前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩清掃；在治療后極早期（1個(gè)療程后）即能對(duì)pCR作出預(yù)測(cè)［36-38］。但由于有限的空間分辨率，加上對(duì)浸潤(rùn)性小葉癌與DCIS較低攝取容易造成對(duì)病灶的低估，并且由于其輻射劑量較高，費(fèi)用昂貴，難以作為評(píng)估NAC療效的常規(guī)檢查方法。

FDG PET/CT：為臨床上常用于評(píng)估NAC療效的顯像方法之一，具有較高的靈敏度。研究顯示其有助于早期篩選化療無(wú)反應(yīng)者，將第1療程后標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）值下降45%作為閾值，治療無(wú)反應(yīng)的NPV約90%［39］。另有研究顯示對(duì)HER2過(guò)表達(dá)型乳腺癌，NAC后第2周期的最大SUV（SUVmax）是評(píng)估療效的最佳指標(biāo)［40］。FDG PET/CT的缺點(diǎn)在于空間分辨率有限，對(duì)小于1 cm的殘留腫瘤會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，對(duì)一些炎性反應(yīng)則會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。不同分子亞型的腫瘤對(duì)FDG的攝取存在一定差異，三陰性的腫瘤基線(xiàn)攝取相對(duì)較高，浸潤(rùn)性小葉癌攝取較低，因此不建議應(yīng)用于浸潤(rùn)性小葉癌的療效評(píng)估。

最新的1項(xiàng)大樣本Meta分析比較了MRI和FDG PET/CT在預(yù)測(cè)NAC療效方面的性能，結(jié)果顯示MRI的靈敏度和特異度分別為88%、55%，F(xiàn)DG PET/CT為71%、77%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)檢查時(shí)間點(diǎn)對(duì)二者的評(píng)估準(zhǔn)確性存在一定的影響，在NAC期間，F(xiàn)DG PET/CT的診斷特異度高于MRI（69%vs 42%），而在療程完成后，MRI靈敏度較高（88% vs 57%），該結(jié)果提示MRI能夠更好地評(píng)估治療后的殘留腫瘤負(fù)荷，而FDG PET/CT則可以更好地評(píng)估治療期間的反應(yīng)［41］。

4 影像組學(xué)

影像組學(xué)通過(guò)對(duì)分割后的圖像中提取大量定量數(shù)據(jù)，建立影像特征與病理生理、基因之間的關(guān)聯(lián)來(lái)建立模型。近兩年關(guān)于影像組學(xué)與NAC療效出現(xiàn)了大量的研究，證實(shí)影像組學(xué)能夠改善單模態(tài)或多模態(tài)影像檢查的準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)效能。MRI影像組學(xué)是最常被應(yīng)用到的技術(shù)，常用的研究序列為T(mén)2WI、DWI、DCE-MRI。最新的1項(xiàng)涉及四個(gè)中心的研究結(jié)果顯示，治療前聯(lián)合T2WI、DWI與DCE-MRI 3種掃描序列的多序列MRI模型與單序列模型相比具有更高的預(yù)測(cè)pCR能力（AUC=0.79）；該模型對(duì)激素受體陽(yáng)性/HER2陰性、HER2過(guò)表達(dá)、三陰性乳腺癌3種不同的病理亞型pCR的預(yù)測(cè)能力在四個(gè)研究中心的隊(duì)列中均有較好的表現(xiàn)；基于最佳放射性特征和獨(dú)立的臨床病理風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)發(fā)的模型具有最高預(yù)測(cè)能力（AUC=0.86）［42］。另1項(xiàng)研究顯示治療前基線(xiàn)的MRI多變量模型對(duì)預(yù)測(cè)三陰性組與HER2陽(yáng)性組的pCR有明顯優(yōu)勢(shì)［43］。治療前DCE-MRI對(duì)腫瘤內(nèi)與腫瘤外組織的組學(xué)分析結(jié)果表明，瘤內(nèi)與瘤外組學(xué)特征聯(lián)合時(shí)，測(cè)試組與驗(yàn)證組均能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)pCR（AUC=0.78、0.74），聯(lián)合受體狀態(tài)與分子亞型特征能夠進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)能力，與選擇的分類(lèi)器無(wú)關(guān)；非pCR者的最佳組學(xué)特征為瘤周特征，在不同分子亞型中有所不同［44］。MRI組學(xué)對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的研究結(jié)果顯示，治療前轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的組學(xué)特征預(yù)測(cè)pCR的AUC高達(dá)0.82，同時(shí)也能夠預(yù)測(cè)治療后淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移（AUC=0.72）［45］。超聲與PET/CT的影像組學(xué)具有較大的研究潛力，近期的研究結(jié)果顯示一些PET和超聲的影像組學(xué)特征能夠被視為pCR潛在的預(yù)測(cè)因子［46］。影像基因組學(xué)方面雖然也陸續(xù)有研究報(bào)道，但其臨床價(jià)值還有待進(jìn)一步確認(rèn)。由于乳腺癌基因表達(dá)及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路極其復(fù)雜，很難將全基因測(cè)序的大量數(shù)據(jù)與影像數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，基因組數(shù)據(jù)的維度目前還難以降低到與影像學(xué)研究結(jié)果一致，隨著組學(xué)研究的深入，這將是一個(gè)研究重點(diǎn)。

5 適用性指南與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2017年ACR頒布了監(jiān)測(cè)乳腺癌NAC療效的影像學(xué)方法適用性指南，指南根據(jù)臨床狀況分為5個(gè)方面，包括治療前基線(xiàn)、治療中與治療結(jié)束后、NAC治療前基線(xiàn)腋窩評(píng)估、NAC治療后腋窩評(píng)估（基線(xiàn)腋窩未評(píng)）、臨床懷疑轉(zhuǎn)移乳腺癌的分期與療效評(píng)估，針對(duì)上述5類(lèi)情況詳細(xì)地討論了MG、DBT、超聲、MRI與PET/CT的應(yīng)用價(jià)值，并給出了相應(yīng)的推薦級(jí)別［2］。根據(jù)指南，對(duì)乳腺內(nèi)原發(fā)病灶的評(píng)估，無(wú)論是治療前，還是治療中或治療結(jié)束后，MRI是靈敏度與特異度最高的檢查方法，而對(duì)腋窩淋巴結(jié)的評(píng)估則優(yōu)選超聲檢查。

新輔助治療反應(yīng)的影像學(xué)評(píng)估目前缺乏統(tǒng)一指南，評(píng)估時(shí)主要憑借腫瘤大小的變化，附加諸如MG上密度、超聲上內(nèi)部回聲或MRI上強(qiáng)化程度的變化，以及腫瘤的退縮形式來(lái)描述腫瘤治療后的變化。目前臨床最常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仍采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）1.1，然而RECISIT 1.1標(biāo)準(zhǔn)僅憑借解剖學(xué)的單徑評(píng)估療效，這對(duì)乳腺癌新輔助療效評(píng)估是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，但目前仍未有指南或標(biāo)準(zhǔn)納入諸如功能磁共振、三維體積測(cè)量等重要評(píng)估指標(biāo)，亟待進(jìn)一步完善。FDG PET/CT評(píng)估療效采用歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）標(biāo)準(zhǔn)和PET實(shí)體瘤殘留灶評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（PET Residual Disease in Solid Tumor，PREDIST）標(biāo)準(zhǔn)，分別以SUV值變化25%、瘦體重標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV of lean body，SUL）的峰值（SULpeak）變化30%為臨界點(diǎn)評(píng)估療效，只是仍較少地被應(yīng)用于臨床。