劉 鋒，肖煦陽(yáng)，王煥軍，方字文，余水全，李水連，劉樹(shù)學(xué)

1. 中山市中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院）影像科，廣東 中山 528400；

2. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，廣東 廣州510080

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種發(fā)生于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，起自于膀胱壁內(nèi)的副交感神經(jīng)鏈［1］，于1953年首次報(bào)道［2］，是一種罕見(jiàn)的泌尿系腫瘤，僅占所有膀胱腫瘤的0.06%。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的術(shù)前檢查及手術(shù)前準(zhǔn)備與膀胱癌不同［3］。因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷極其重要。本研究收集14例在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及中山市中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院）經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)及CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）征象，總結(jié)影像學(xué)特點(diǎn)，以提高診斷水平。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2002年7月—2015年10月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及中山市中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院）具有完整CT、MRI資料，并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者14例（臨床資料見(jiàn)表1），其中男性4例，女性10例，年齡27～70歲，病程1個(gè)月～13年，9例臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，且在排尿過(guò)程中或排尿后出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸，此9例中伴有面色蒼白、大汗2例，1例發(fā)作時(shí)血壓可高達(dá)220/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后數(shù)分鐘內(nèi)血壓快速下降，休息0.5 h左右恢復(fù)正常。14例中另外3例血壓升高，2例無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。所有患者均無(wú)肉眼血尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：12例功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤24 h尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）不同程度升高。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 CT檢查

9例采用日本Toshiba公司的Aquilion 64螺旋CT機(jī)，1例采用美國(guó)GE公司的LightSpeed 16螺旋CT機(jī)。均采用容積掃描，掃描范圍從隔肌至盆底。管電壓為120 kV，管電流為200～250 mA，層厚為5.0 mm，層間距為5.0 mm，螺距為1。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘普羅胺（300 mgI/mL），以2.5～3.0 mL/s流率注射80～100 mL，靜脈期延遲60～70 s掃描。根據(jù)需要采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）或容積重組（volume reformation，VR）后處理。

表1 14例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤臨床資料

1.2.2 MRI檢查

4例采用德國(guó)Siemens公司的MAGNETOM Trio 3.0T全身超導(dǎo)磁共振掃描儀，行仰臥位盆腔MRI檢查。掃描范圍自髂骨翼上緣至恥骨聯(lián)合下緣，掃描序列如下。常規(guī)掃描序列：自旋回波序列（spin echo，SE）軸位非壓脂T1WI，層厚/層間距4 mm /0.4 mm，快速自旋回波序列（fast spin echo，F(xiàn)SE）軸位非壓脂T2WI，層厚/層間距4.0 mm/0.4 mm；高分辨 FSE T2WI壓脂矢狀位、軸位、冠狀位 3 個(gè)互相垂直層面，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time，TE）為（3 500～4 650）ms/（95～100）ms，層厚/層間距4.0 mm /0.4 mm。擴(kuò)散加權(quán)成像（diあusion-weighted imaging，DWI）MRI采用單次激發(fā)平面回波序列（single shot echo planar imaging，SS-EPI）軸位及矢狀位兩個(gè)相互垂直層面，梯度擴(kuò)散因子b值取0、1 000 s/mm2，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)為8。

1.3 圖像分析

由2名從事泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像診斷10年以上的放射科醫(yī)師分別閱片，然后達(dá)成一致意見(jiàn)，對(duì)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病變的影像學(xué)征象進(jìn)行總結(jié)，觀察征象：① 腫瘤數(shù)目；② 腫瘤位置；③腫瘤與膀胱壁的關(guān)系，有無(wú)伴發(fā)周?chē)斑h(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；④ 腫瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)及信號(hào)特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

14例腫瘤均為單發(fā)，腫瘤最大徑9～50 mm，表現(xiàn)為向膀胱腔內(nèi)外生長(zhǎng)。位于膀胱前壁1例，后壁1例，左側(cè)壁4例，右側(cè)壁4例，頂壁1例，下壁3例。14例腫瘤均與膀胱壁呈廣基底相貼，表現(xiàn)為類(lèi)圓形3例，橢圓形3例，分葉結(jié)節(jié)狀7例，梭形1例。

10例行CT平掃腫瘤密度均勻或不均勻，無(wú)囊變，未見(jiàn)鈣化；增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，CT值75～163 HU，2例明顯均勻強(qiáng)化（圖1），8例不均勻強(qiáng)化，較大腫瘤邊緣可見(jiàn)顯著強(qiáng)化（圖2～3），靜脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期輕度降低。4例行MRI檢查，3例較小的腫瘤信號(hào)均勻，T1WI、T2WI均為高信號(hào)（圖4），增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，其中1例邊緣可見(jiàn)增粗的血管影；1例較大的腫瘤信號(hào)不均勻，可見(jiàn)出血，T1WI及T2WI均呈較高信號(hào)。4例在DWI均表現(xiàn)出擴(kuò)散受限征象，呈DWI高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diあusion coefficient，ADC）圖低信號(hào)。

圖1 功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤（患者10）CT圖像

圖2 功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤（患者2）CT圖像

圖3 功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤（患者1）CT圖像

圖4 非功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤（患者13）MRI圖像

14例患者中，2例為惡性，1例向膀胱腔外生長(zhǎng)，同時(shí)侵犯并包繞同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支（圖2），另1例術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)同側(cè)盆腔淋巴結(jié)及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。表現(xiàn)為同側(cè)盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴明顯不均勻強(qiáng)化，雙肺多發(fā)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)伴明顯強(qiáng)化（圖3）。

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，腫瘤大體表現(xiàn)為大小不一、呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地硬且與正常膀胱壁界限清楚的結(jié)節(jié)或腫塊，切面呈黃色、灰黃色或多彩狀，較大腫瘤切面可見(jiàn)多結(jié)節(jié)。鏡下腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀分布，部分腫瘤伴大片凝固性壞死或出血。細(xì)胞呈卵形，大小一致，核染色質(zhì)不粗，可見(jiàn)小核仁，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性，間質(zhì)可見(jiàn)豐富的毛細(xì)血管或血竇。

3 討 論

副神經(jīng)節(jié)瘤是發(fā)生于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，占所有嗜鉻細(xì)胞瘤的10%［4］?？砂l(fā)生于全身各個(gè)部位，如椎管內(nèi)、頸部、胸腔、腹膜后、腹腔、盆腔等處，發(fā)生于膀胱的副神經(jīng)節(jié)瘤占比小于1%［2］，其可發(fā)生于膀胱壁任何部位，多為單發(fā)，前、后壁和膀胱頂多見(jiàn)，膀胱三角區(qū)少見(jiàn)［5］。副神經(jīng)節(jié)瘤的發(fā)生與致病基因突變有關(guān)，目前已知有17個(gè)致病基因，副神經(jīng)節(jié)瘤可作為綜合征的一部分，如多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤綜合征2型（multiple endocrine neopeasia Ⅱ，MEN2）、1型神經(jīng)纖維瘤病、Von Hippel-Lindau綜合征等［1］。本研究中的患者未見(jiàn)相關(guān)綜合征。

臨床上主要通過(guò)測(cè)定血和尿的去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺及其中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素和終末代謝產(chǎn)物VMA濃度來(lái)定性副神經(jīng)節(jié)瘤，分為功能性和非功能性［6］，腫瘤持續(xù)性或陣發(fā)性分泌腎上腺素和去甲腎上腺素的量有差別，故患者有不同的臨床表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，83%的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤具有內(nèi)分泌活性［7］，本組功能性患者12例，非功能性患者2例。而功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的主要癥狀有高血壓、頭痛、心悸、間歇性無(wú)痛性肉眼血尿［7-9］。對(duì)于功能性腫瘤患者，結(jié)合其典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷一般不難。而對(duì)于非功能性患者，則需要重點(diǎn)鑒別，本組臨床癥狀不明顯5例（2例為非功能性副神經(jīng)節(jié)瘤），術(shù)前均被誤診。

文獻(xiàn)報(bào)道膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以20～40歲多見(jiàn)，女性多于男性［6］。本研究患者發(fā)病年齡30～70歲，女性11例，男性3例，與該文獻(xiàn)報(bào)道相符。并且本研究12例功能性副神經(jīng)節(jié)瘤患者，陣發(fā)性血壓升高的有9例，年齡均小于50歲。另外3例年齡大于50歲，僅表現(xiàn)為血壓升高，癥狀較輕。分析原因：① 腫瘤分泌腎上腺素和去甲腎上腺素的量較低。② 老年人膀胱平滑肌緊張力降低，排尿時(shí)對(duì)腫瘤壓迫較輕，腫瘤分泌腎上腺素和去甲腎上腺素進(jìn)入血液的量也較少。③ 高血壓是老年人常見(jiàn)疾病，出現(xiàn)血壓升高，采取了抗高血壓藥物治療。文獻(xiàn)報(bào)道副神經(jīng)節(jié)瘤占所有原發(fā)性高血壓原因的0.2%～0.6%，占接受治療的高血壓患者的0.1%～1.0%［10］。本研究非功能性副神經(jīng)節(jié)瘤患者2例，無(wú)上述臨床癥狀。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤大小不一，對(duì)于較小的腫瘤，橫斷面5 mm厚層易漏診，要采用更薄層，如1 mm，結(jié)合冠狀面、矢狀面圖像觀察對(duì)診斷較有用。本研究1例腫瘤位于子宮頸部、體部交界區(qū)前方膀胱壁內(nèi)側(cè)，冠狀面、矢狀面圖像較易發(fā)現(xiàn)?？砂l(fā)生于膀胱壁各部，甚至多發(fā)［6］，本研究均為單發(fā)，發(fā)生于膀胱各壁，均為廣基底與膀胱壁相貼，無(wú)發(fā)生于膀胱三角區(qū)的腫瘤。腫瘤呈卵圓形、橢圓形、梭形，與膀胱壁關(guān)系密切，可向膀胱腔內(nèi)外生長(zhǎng)，以向膀胱腔內(nèi)突起為主。較大腫瘤表面可呈結(jié)節(jié)樣，與病理大體切面所見(jiàn)一致。腫瘤CT平掃呈軟組織密度，密度均勻。本研究中均未見(jiàn)鈣化灶。增強(qiáng)掃腫瘤明顯強(qiáng)化，較小的腫瘤表現(xiàn)為全瘤明顯強(qiáng)化，較大的腫瘤明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化欠均勻，邊緣可見(jiàn)顯著強(qiáng)化。腫瘤在MRI圖像上，T1WI呈高信號(hào)，T2WI以稍高或高信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，4例腫瘤實(shí)性部分DWI均呈高信號(hào)，與文獻(xiàn)［4，11］報(bào)道相類(lèi)似。較小腫瘤可見(jiàn)膀胱黏膜受壓，較大腫瘤內(nèi)可見(jiàn)出血。文獻(xiàn)［6，12］也報(bào)道MRI可觀察腫瘤局部膀胱黏膜顯示情況、病變周?chē)闆r等。

綜合CT及MRI表現(xiàn)，定位于膀胱壁而非黏膜上的腫瘤，可向腔內(nèi)外突出，邊緣較光滑，增強(qiáng)掃描后較均勻明顯強(qiáng)化，T1WI呈較高信號(hào)，是膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的重要影像學(xué)特點(diǎn)。文獻(xiàn)［12-13］報(bào)道腫瘤間質(zhì)血管網(wǎng)豐富，血竇豐富是其明顯強(qiáng)化的原因。腫瘤向膀胱腔內(nèi)、外突出，但以膀胱內(nèi)為主。筆者認(rèn)為，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤在肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，是形成此種影像學(xué)表現(xiàn)的原因。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤一般以良性為主［13］，惡性較少見(jiàn)［3，4］。僅憑腫瘤的組織學(xué)形態(tài)很難判斷膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的良惡性，需要結(jié)合腫瘤臨床生物學(xué)行為作出診斷，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）局部擴(kuò)散是判斷腫瘤惡性的標(biāo)準(zhǔn)［12，14］。腫瘤可侵犯膀胱周邊結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨盆、頸椎等部位骨轉(zhuǎn)移，也可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。本組惡性腫瘤2例，腫瘤病理學(xué)檢查未提示惡性，其中1例腫瘤位于膀胱底壁，術(shù)后20個(gè)月左側(cè)盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、融合，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，另伴發(fā)雙肺多發(fā)大小不等的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。另1例腫瘤于膀胱右側(cè)壁，腫瘤突出膀胱壁外，包繞右髂內(nèi)動(dòng)脈分支，VR成像可清晰地顯示腫瘤與血管的關(guān)系，有利于手術(shù)方案的制定。因此隨訪復(fù)查非常重要［15-16］，即使治療前未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，治療后也應(yīng)長(zhǎng)期、定期復(fù)查。

副神經(jīng)節(jié)瘤的發(fā)生與致病基因突變有關(guān)，如果懷疑膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，臨床上還需注意是否合并其他的綜合征，如MEN2等，影像學(xué)檢查也有助于發(fā)現(xiàn)這些綜合征相關(guān)病變。對(duì)于功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷較容易，結(jié)合特征性的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膀胱壁結(jié)節(jié)或腫塊，診斷一般不難。非功能性的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，術(shù)前鑒別診斷至關(guān)重要。要與膀胱非尿路上皮腫瘤，如平滑肌瘤、血管瘤相鑒別，與尿路上皮腫瘤，如尿路上皮癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌相鑒別。鑒別要點(diǎn)① 平滑肌瘤，多見(jiàn)于11～75歲，女性稍多于男性，有尿路梗阻、尿路刺激癥狀，腫瘤呈圓形、橢圓形，向膀胱腔內(nèi)外突出，腔內(nèi)為主，軟組織密度，密度均勻，輕-中度強(qiáng)化，T1WI和T2WI均呈較低信號(hào)，DWI等信號(hào)。② 血管瘤，兒童、成人均可見(jiàn)，男性和女性比例約為3.7∶1，偶有血尿，腫瘤呈圓形、橢圓形，向膀胱腔內(nèi)外突出，腔內(nèi)為主，軟組織密度，密度均勻/不均勻，明顯強(qiáng)化。T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI等信號(hào)。③ 尿路上皮癌，多見(jiàn)于65歲以上男性，為最常見(jiàn)的膀胱腫瘤（90%），可有無(wú)痛性血尿，腫瘤呈乳頭狀、菜花狀，大多突向膀胱腔內(nèi)，軟組織密度，可見(jiàn)鈣化，密度均勻/不均勻，輕-中度強(qiáng)化，T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，DWI高信號(hào)，瘤蒂DWI不受限（低信號(hào)）。④ 神經(jīng)內(nèi)分泌癌，多見(jiàn)于60～70歲，男性和女性比例約為3∶1，可有血尿、尿路梗阻等癥狀，腫瘤呈息肉狀，突向膀胱腔內(nèi)，軟組織密度，可伴囊變、壞死，明顯強(qiáng)化，T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI高信號(hào)。

綜上所述，對(duì)于膀胱壁較均勻的強(qiáng)化結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)合患者特征性的排尿所致陣發(fā)性血壓升高，診斷一般不難。對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀的患者，需結(jié)合患者年齡及性別以及細(xì)致的影像學(xué)征象觀察，有助于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前的準(zhǔn)確診斷。CT、MRI檢查可為臨床判斷腫瘤的良惡性、協(xié)助制訂治療方案提供重要的影像學(xué)依據(jù)。