王 群，黃備建，陸蓓蕾，李翠仙 ，徐亞丹，袁 偉，王文平

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.上海市影像醫(yī)學研究所，上海 200032；

3.復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

Castleman?。–astleman’s disease，CD）又稱巨淋巴結(jié)增生，為一種罕見的、原因不明的、以腫大淋巴結(jié)為特點的介于良惡性之間的不典型淋巴組織增生性疾病，由Castleman于1956年首先報道，并以其名字命名［1］。CD按臨床類型分為局限型CD（local Castleman’s disease，LCD）及多中心型CD（multiple Castleman’s disease，MCD）。國內(nèi)外對腹部LCD的CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）報道相對較多，而關(guān)于其超聲聲像圖表現(xiàn)特征報道少見。按照Frizzera［2］制定的CD的診斷標準，本研究收集了25例經(jīng)復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科明確診斷為腹部LCD的患者，分析其超聲聲像圖特點，以期提高對該病的認識和術(shù)前診斷準確率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

分析總結(jié)2011年7月—2019年11月于復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科行超聲檢查并經(jīng)病理學確診為腹部LCD的25例患者的超聲聲像圖資料，其中3例患者行超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）。男性12例，女性13例；年齡19～81歲，平均年齡（44.6±14.8）歲。就診原因分別為體檢發(fā)現(xiàn)14例，腹痛、腰背痛、外傷各2例，上腹部飽脹、上腹部觸及腫塊、血尿、四肢瘀斑、雙下肢水腫各1例。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司的LOGIQ E9、荷蘭Philips公司的EPIQ7、意大利Esaote公司的MyLab Twice等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，均配有實時灰階諧波CEUS軟件。檢查時取仰臥位或左右側(cè)臥位，先用常規(guī)灰階超聲多切面詳細觀察腫塊的聲像圖特征，包括位置、回聲、大小、邊界、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，再用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察腫塊的血流分布情況，并用頻譜多普勒超聲檢測腫塊的阻力指數(shù)（resistent index，RI）。采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），使用前注入5 mL 0.9%的NaCl溶液振蕩搖勻，造影時每次抽取2.0 mL，經(jīng)前臂肘靜脈呈彈丸式注射，然后迅速注入5 mL 0.9%的NaCl溶液沖管。采用低聲壓掃查，機械指數(shù)＜0.1。CEUS時選擇病灶的合適切面進行并記錄全過程，然后在造影模式下觀察CEUS表現(xiàn)，包括開始增強時間、達峰時間、開始減退時間、增強方式、峰值期表現(xiàn)及延遲期表現(xiàn)等。本研究行CEUS的3個病灶均位于腹部，缺乏相應的參照物，故選擇距離其較近的臟器作為參照，1例以肝臟作為參照物，2例以腎臟作為參照物。根據(jù)造影劑到達、退出病灶與肝腎實質(zhì)的時間，分別將病灶早于肝腎實質(zhì)增強設定為快速增強，與肝腎實質(zhì)同時增強設定為同步增強，晚于肝腎實質(zhì)增強設定為緩慢增強，與肝腎實質(zhì)同時減退設定為同步減退，快于肝腎實質(zhì)減退設定為快速減退，慢于肝腎實質(zhì)減退定為緩慢減退，達峰值時病灶的強化程度高于、等于、低于肝腎實質(zhì)分別稱之為高回聲、等回聲、低回聲。

1.3 統(tǒng)計學處理

本組中數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用±s進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用率和百分比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲

本組中的25例LCD腫塊最大徑線18～110 mm，平均（61.9±24.1）mm；病灶邊界清晰23例（92%），欠清1例（4%），不清1例（4%）；17例形態(tài)規(guī)則（68%），5例欠規(guī)則（20%），3例不規(guī)則（12%）；19病灶表現(xiàn)為低回聲（76%），5例為混合回聲（20%），1例為高低不均質(zhì)回聲（4%）；回聲均勻5例（20%），欠均勻8例（32%），不均勻12例（48%）；內(nèi)部有點狀及細線狀高回聲11例（44%）（圖1A），內(nèi)部有鈣化灶13例（52%）（圖1B），內(nèi)部有囊性區(qū)6例（24%），同時伴有點狀、細線狀高回聲及鈣化灶的有4例（16%），同時有鈣化灶及囊性區(qū)有5例（20%）（圖1C）；16例病灶內(nèi)部及（或）周邊有豐富線狀彩色血流（64%），其中有5例測及粗大血管自腫塊邊緣切跡處進入內(nèi)部并分支（圖1D），類似淋巴門樣血流，2例內(nèi)部有少量短線狀彩色血流（8%），1例周邊有少量點狀彩色血流（4%），6例無明顯彩色血流（24%）；11例病灶內(nèi)測及RI，RI＜0.6有7例，RI＞0.6有4例。

2.2 CEUS

3例患者的CEUS表現(xiàn)見表1，這3個病灶的CEUS表現(xiàn)相同點為增強早期造影劑均快速進入腫塊內(nèi)部，其中1例病灶中央有小片狀始終未增強區(qū)（圖2）。

2.3 病理學檢查

本研究患者中有24例病灶位于腹膜后，1例位于腎盂，其中透明血管型17例（68%，圖3A），漿細胞型7例（28%，圖3B），混合型1例（4%，圖3C）。

圖1 典型病例1～4的超聲聲像圖及CDFI表現(xiàn)

表1 CEUS表現(xiàn)特征

圖2 病例5（患者，女性，32歲）的超聲聲像圖及CEUS表現(xiàn)

圖3 多例典型病例的病理組織圖

3 討 論

CD的發(fā)病誘因及發(fā)病機制尚不完全明確，多數(shù)學者認為白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的異常表達、人類8型皰疹病毒（human herpes virus-8，HHV-8）感染、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）感染為CD的主要發(fā)病機制，其中IL-6為CD發(fā)病最為密切相關(guān)的細胞因子［3］。確診CD主要依靠病理學檢查，按病理學類型分為透明血管型、漿細胞型及混合型，其中以透明血管型最常見。LCD以透明血管型多見，占80%～90%［4］，本組透明血管型僅占68%，可能與本研究患者病例數(shù)較少有關(guān)。CD主要病理學改變是具有完整的淋巴組織結(jié)構(gòu)、淋巴濾泡增生及小血管腫瘤樣增生，不同病理學類型的CD具有不同的顯微鏡鏡下特征性表現(xiàn)。透明血管型鏡下特征為“洋蔥皮”樣或“棒棒糖”樣結(jié)構(gòu)，“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)是由于大量增生的淋巴濾泡周圍見緊密呈同心圓狀排列的淋巴細胞環(huán)繞著一個或多個退行性轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心而形成；“棒棒糖”樣結(jié)構(gòu)是由于淋巴濾泡間部分發(fā)生玻璃樣變性或纖維化的小血管穿入退行性轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心內(nèi)形成。漿細胞型鏡下特征表現(xiàn)為生發(fā)中心萎縮，淋巴濾泡間有大量彌漫性增生的成熟漿細胞，但是淋巴濾泡間無明顯玻璃樣變性的小血管，代之以濾泡中心無定型的嗜酸性物質(zhì)沉積。鏡下同時具有這兩種特征表現(xiàn)的為混合型。免疫組織化學法檢測在CD的診斷中無顯著特異性，但在其病理學分型上有一定的鑒別診斷價值，一般CD20（+）、CD34（+）、CD21（+）、Ki-67標記指數(shù)＜10%常提示為透明血管型，而CD38（+）、CD138（+）、Ki-67標記指數(shù)＞10%常提示漿細胞型。

CD可發(fā)生于全身任何部位，有文獻報道［5］CD最常見的發(fā)病部位為胸腔縱隔內(nèi)，發(fā)生于腹部的較少見，發(fā)生于腹部的多位于腹膜后，極少數(shù)亦可見于腎臟、肌肉等。LCD一般起病隱匿，病程長短不一，各年齡段均可發(fā)病，以中青年多見，男女發(fā)病率無明顯差異。實驗室檢查多正常也有異常，實驗室指標特異度低。多數(shù)患者為體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者為觸及身體腫塊，或因腫塊過大壓迫鄰近臟器引起相應癥狀于入院檢查后發(fā)現(xiàn)，由于腹膜后組織疏松，給腫瘤的生長提供了較大的空間，因此這類患者發(fā)現(xiàn)時病灶體積已經(jīng)較大。臨床上LCD以透明血管型為主，一般無明顯的臨床癥狀，預后較好；漿細胞型可有貧血、發(fā)熱、腹痛、肝脾腫大等癥狀，且漿細胞型常為多中心型，此型預后較差，但局限的漿細胞型預后較好；混合型少見。LCD無論哪種病理學類型，手術(shù)均為最佳治療手段，絕大部分通過手術(shù)切除病灶能夠治愈，對于手術(shù)不能完全切除的病灶或無法耐受手術(shù)的患者可選擇放療、化療、激素治療等，但治療效果各異。無論術(shù)中病灶是否完整切除，LCD均罕見復發(fā)，但由于CD可能會誘發(fā)淋巴系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病，因此術(shù)后需要長期隨訪。

本研究患者中的病灶多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、橢圓形或類圓形的低回聲腫塊，其中有20例腫塊內(nèi)部回聲欠均勻或不均勻，這與陳路增等［6］的報道并不一致，原因可能為本組病灶均集中于腹部且病灶較大，相較于淺表部位的LCD，腹膜后病灶內(nèi)部的毛細血管壁更易發(fā)生退變。11例腫塊內(nèi)部有點狀及細線狀高回聲，13例腫塊內(nèi)部有鈣化，其中多發(fā)粗大線狀鈣化有6例，病灶內(nèi)部同時伴有點狀、細線狀高回聲及鈣化的有4例，且這4例均為透明血管型。有學者［7］認為，這些腫塊內(nèi)部的高回聲為束狀、結(jié)節(jié)樣纖維組織及發(fā)生玻璃樣變性的血管結(jié)構(gòu)。病理學檢查證實，鈣化組織主要位于小血管發(fā)生透明變性的部位，其病理學基礎(chǔ)可能為毛細血管壁增厚的同時伴有玻璃樣變性、纖維化變性等退行性改變，鈣質(zhì)沿著退變的毛細血管壁沉積形成了鈣化。有學者［8］認為，鈣化為LCD的特征性表現(xiàn)，且大多見于透明血管型，這與本組結(jié)果相仿。本組患者中有6例腫塊內(nèi)部有囊性區(qū)，其中5例內(nèi)部同時伴有鈣化灶，病理學分型均為透明血管型。這6例含囊變區(qū)的腫塊中有5例血流豐富，另1例周邊有少量點狀彩色血流。Germaine等［9］認為，LCD腫塊內(nèi)部的囊性區(qū)為淋巴竇及淋巴管擴張形成的?；仡櫦韧墨I絕大多數(shù)腹部LCD腫塊內(nèi)部無囊性區(qū)，主要觀點是由于腫塊內(nèi)部有較豐富增生的毛細血管及較好的側(cè)支循環(huán)，腫塊血供豐富，不易發(fā)生缺血壞死。筆者認為，對于腹部單發(fā)同時伴有囊性區(qū)及鈣化的血流豐富的腫塊，應考慮到LCD的可能性，且更傾向為透明血管型，但由于本研究患者病例數(shù)較少，這是否為腹部透明血管型LCD的超聲聲像圖特征性表現(xiàn)還有待將來進一步研究。

本組患者中有16例病灶CDFI測及腫塊豐富彩色血流，其中有5例測及粗大血管自腫塊邊緣切跡處進入內(nèi)部并分支，與正常形態(tài)的淋巴結(jié)血流特征相似。既往文獻中的LCD所納入的病灶分布于全身各個部位，多位于胸腔縱隔內(nèi)或外周淺表軟組織內(nèi)，而位于腹部者罕見。本組研究中所納入的病灶皆位于腹部，且絕大多數(shù)位于腹膜后，由于腫塊位置較深且腹腔內(nèi)的臟器及血管結(jié)構(gòu)復雜，相較于淺表軟組織內(nèi)的LCD，部分位于腹部的LCD病灶，尤其是小病灶，超聲檢查不能充分地顯示病灶的血供特點，這與劉娜香等［10］的研究結(jié)果不同。

倪賢偉等［11］報道了1例腹膜后混合回聲的病理學類型為透明血管型LCD的CEUS表現(xiàn)，稱其類似于“肝血管瘤”的增強表現(xiàn)。本組患者中僅有3例患者做了CEUS檢查，這3例CEUS表現(xiàn)相同點為增強早期造影劑均快速進入腫塊內(nèi)部；達峰值時表現(xiàn)各不相同，分別為始終低、不均勻強化、始終高；達峰值后1例病灶快速減退，2例病灶緩慢減退；延遲期有2例病灶呈低回聲，1例呈稍高回聲伴中央小片狀始終未增強區(qū)。由于本研究所納入的CEUS患者數(shù)較少，其CEUS表現(xiàn)特征有待將來進一步研究。

盡管本組病灶超聲均能于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，但均未在術(shù)前明確診斷為LCD，絕大多數(shù)考慮為腹膜后來源的良性或惡性病變，究其原因可能與CD的發(fā)病率低、臨床少見、容易誤診及無典型超聲聲像圖表現(xiàn)有關(guān)。目前國內(nèi)外關(guān)于腹部LCD的超聲研究報道較少見。本研究的不足之處主要為患者數(shù)量較少，而CEUS患者數(shù)更少，因此需要更多樣本量來研究其常規(guī)超聲及CEUS的表現(xiàn)，以提高超聲對腹部LCD的術(shù)前診斷準確率。

腹部的局限型CD需要與以下疾病鑒別：① 淋巴瘤，單發(fā)的腹腔淋巴瘤回聲往往比LCD更低一些，常為弱回聲或無回聲團塊，腫塊內(nèi)部一般沒有鈣化灶及囊性區(qū)，CDFI示腫塊內(nèi)部多血流豐富，且淋巴瘤常為全身多發(fā)病灶，部分腫塊之間可見相互融合，這有利于二者鑒別。② 副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL），多發(fā)生于有副神經(jīng)節(jié)聚集的部位，原發(fā)于腹膜后的副神經(jīng)節(jié)瘤僅占腹膜后腫瘤的1.88%［12］。有功能的副神經(jīng)節(jié)瘤最常見的臨床表現(xiàn)為高血壓，頭痛、出汗、心悸、面色蒼白等亦為較常見的癥狀。③ 脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RPLS）：高分化型RPLS表現(xiàn)為高回聲或高回聲為主的腫塊，低分化型RPLS表現(xiàn)為低回聲或低回聲為主的腫塊，RPLS腫塊邊界多較清晰，但形態(tài)多不規(guī)則，腫塊內(nèi)部一般無囊性區(qū)及鈣化灶，CDFI示腫塊血流多不豐富［13］。

綜上所述，腹部邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲欠均勻或不均勻、血供豐富的低回聲腫塊，出現(xiàn)囊性區(qū)及鈣化灶應想到腹盆部LCD的可能。腫塊內(nèi)點狀、細線狀高回聲或鈣化灶，尤其為粗大線狀鈣化灶及腫塊血供呈淋巴門樣為相對特異性的超聲聲像圖特征。必要時可以在超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢，以提高其術(shù)前診斷的準確率。