董政委，樊官偉

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是由于肺動脈循環(huán)血流受限所致肺血管阻力增加的一類慢性進(jìn)展性心血管系統(tǒng)疾病，并最終導(dǎo)致右心衰竭的綜合征[1]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是在靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓≥25 mmHg[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，各種診斷技術(shù)不斷升級，但右心導(dǎo)管法仍然是診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)[2,4-6]。Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管等常用于人肺動脈壓測量[4]，但人或大型動物右心導(dǎo)管并不適用于體型較小的大鼠，因此出現(xiàn)了諸多右心導(dǎo)管改良方法。

改良右心導(dǎo)管法是一種有創(chuàng)介入技術(shù)，其操作路徑為頸外靜脈-鎖骨下靜脈-上腔靜脈-右心房-右心室-肺動脈，此過程需經(jīng)過3個生理彎曲，即腋靜脈與頸外靜脈交匯處、上腔靜脈入房室以及心室入肺動脈[7]，因此導(dǎo)管頭端需要一定角度才能通過各個生理彎曲。直導(dǎo)管易進(jìn)入下腔靜脈，但不易進(jìn)入右心房；帶有小弧度的導(dǎo)管易通過上腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室，但從頸外靜脈到達(dá)肺動脈需要約180°旋轉(zhuǎn)[8]。因此導(dǎo)管頭端角度選擇是插管能否成功的關(guān)鍵因素之一。

另外，導(dǎo)管硬度是插管能否成功的另一個重要因素[8]。硬度過高會影響導(dǎo)管在血管中的順應(yīng)性，造成導(dǎo)管難以順利通過上述3個生理彎曲，甚至可因操作不當(dāng)導(dǎo)致對血管、心肌的損傷；硬度過低則會導(dǎo)致導(dǎo)管在血管中不易推送，并在心房等位置發(fā)生蜷曲，影響操作進(jìn)程和成功率。

右心導(dǎo)管操作多為盲插法[7]，一部分在X線引導(dǎo)下進(jìn)行[9]，在不同插管位置需要調(diào)整導(dǎo)管頭端朝向，以利于安全、有效插管，因此精確的操作手法也是順利檢測肺動脈壓力的重要因素之一。

綜上，右心導(dǎo)管改良主要體現(xiàn)在導(dǎo)管材料選擇、導(dǎo)管頭端角度塑形及插管過程中相關(guān)操作?，F(xiàn)將國內(nèi)外有關(guān)改良右心導(dǎo)管法在大鼠肺動脈壓力檢測中的應(yīng)用綜述如下。

1 導(dǎo)管材料及塑形

改良導(dǎo)管材料多選用聚乙烯（PE）、聚氯乙烯（PVC）和聚氨酯（PU），這些材料的力學(xué)性能良好，可滿足其在血管中的順應(yīng)性，且具有耐熱性不高、形變溫度低等特點，為導(dǎo)管塑形提供了方便[10-12]。

導(dǎo)管頭端角度塑形多符合可順利通過3個生理彎曲的需要，其塑形多采用溫差法[8,13-16]、火焰加熱法[7,17]和烤箱加熱法[18]等，為增加塑形角度可控性，部分塑形在鐵絲等輔助下完成[8,14]。

1.1 單導(dǎo)管法

孫波等[13]將PE 軟管（外徑0.9 mm）置于60 ℃水中，頭端彎成小彎，冷卻成型，并與硬塑料管、12 號注射器、三通導(dǎo)管依次連接后備用。

袁平等[14]用長度3～5 cm、外徑約0.5 mm 的細(xì)軟直鐵絲穿入13～15 cm PE-50 導(dǎo)管，制備成直徑為5 mm 圓圈，置于53～55 ℃水中7～8 min，降溫定型3～5 min，取出鐵絲，修剪導(dǎo)管末端，制成弧度120°～140°、半徑4～5 mm、弧形長度約為1 cm 的右心導(dǎo)管。

鄒麗珍等[7]采用外徑0.9 mm、內(nèi)徑0.5 mm PE導(dǎo)管制備右心導(dǎo)管，其頭端放置于酒精燈外焰1.5 cm 處加熱，以導(dǎo)管頭端1 cm 處為支點彎曲90°，頭端2 cm 處同向彎曲30°，3 cm 處同向輕微彎曲，尾端與5 號針頭連接。

章新華等[17]將PV-1 導(dǎo)管頭端1 cm 處火焰加熱使其軟化，在重力作用下頭端形成半徑為3 cm左右圓弧。國外學(xué)者也有類似應(yīng)用[19]：將內(nèi)徑0.28 mm、外徑0.64 mm PV-1 導(dǎo)管頭端用火焰加熱，使之淺彎曲，制成改良右心導(dǎo)管。

劉娟等[15]用中央靜脈導(dǎo)管（16 G/1.6 cm×40 cm）套入曲別針、放入60 ℃水中10 min 后自然冷卻的方法制備右心導(dǎo)管。

陳傳斯等[16]將PE10導(dǎo)管頭端2 cm處用4-0縫合線固定卷成圓形，置于約80 ℃水中4 min，取出適當(dāng)拉伸后冷卻定型，制備成右心導(dǎo)管。

另有使用3.5 Fr（1 Fr 約0.33 mm）臍血管導(dǎo)管制備右心導(dǎo)管的方法[20]，其在導(dǎo)管遠(yuǎn)端1 cm處彎曲90°角塑形。

1.2 導(dǎo)絲引導(dǎo)法

盧志強等[8]采用三種導(dǎo)管進(jìn)行塑形，包括PE50 導(dǎo)管（規(guī)格：0.58 mm×0.99 mm）、PUⅠ導(dǎo)管（規(guī)格：0.635 mm×1.02 mm）、PUⅡ?qū)Ч埽ㄒ?guī)格：0.55 mm×0.838 mm），將外徑0.45 mm、長5 cm 的細(xì)軟鐵絲分別穿入三種導(dǎo)管，并在頭端制備直徑為5 mm 半圓，放置于60 ℃水中10 min，冰水冷卻，后修剪為頭端圓弧長為1 cm、弧度為120°～140°、半徑約為0.5 cm的右心導(dǎo)管。其中PU Ⅰ導(dǎo)管采用微導(dǎo)絲輔助插管，將制備的PU Ⅰ導(dǎo)管與7 號針頭、Y 型止血閥、三通管依次相連，將微導(dǎo)絲從止血閥口導(dǎo)入PU Ⅰ導(dǎo)管中，使導(dǎo)管有弧度部分變直后備用。國外也有相似設(shè)計，且在透視引導(dǎo)下完成[21]：將外徑0.25 mm、長145 mm 的單腔導(dǎo)管頭端彎曲，用長0.010 英寸血管成形術(shù)導(dǎo)絲插入單腔導(dǎo)管，可將頭端塑形的單腔導(dǎo)管變直，以便于在透視引導(dǎo)下從右頸靜脈進(jìn)入右心房至三尖瓣，拔出導(dǎo)絲后，頭端自然彎曲的單腔導(dǎo)管有助于進(jìn)入右心室，然后插入0.010 英寸軟尖端冠狀動脈成形術(shù)導(dǎo)絲，導(dǎo)管通過導(dǎo)絲進(jìn)入肺動脈。

另有用硬膜外麻醉導(dǎo)管制備右心導(dǎo)管的方法[18]。硬膜外麻醉導(dǎo)管由外層PVC和內(nèi)層的不銹鋼線圈組成，其內(nèi)徑為0.018 英寸，外徑為0.0435英寸，將不銹鋼線圈均勻地從導(dǎo)管尖端拔出，使其在末端3 cm 處形成一個疏密交界，然后將導(dǎo)管外線圈剪掉。用一塊3 cm×3 cm錫紙將導(dǎo)管末端卷起，并在導(dǎo)管末端0.2 cm、0.7 cm、1.2 cm、2.2 cm 處分別折20°、45°、45°、15°角，將導(dǎo)管置于烤箱中，溫度設(shè)置在65～70 ℃，10 min后取出并浸于冰水中定型5 min。

多種介入導(dǎo)管也可應(yīng)用于右心導(dǎo)管改良。許慶華等[22]結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）操作方式，將PTCA 引導(dǎo)絲頭端3 cm 不透射線部分剪除，并插入大鼠右心導(dǎo)管中備用。楊永曜等[23]也結(jié)合PTCA操作方式，與PV-1 導(dǎo)管相結(jié)合測量肺動脈壓力。楊杰章等[9]將神經(jīng)介入微導(dǎo)管（外徑1.5 cm、內(nèi)徑1.3 cm）剪切為9 cm 導(dǎo)管，在導(dǎo)絲和X 線機配合下操作。

1.3 導(dǎo)管引導(dǎo)法（雙管法）

van der Feen 等[24]以尖端預(yù)先彎曲20°角的硬質(zhì)套管作為外層，內(nèi)層為長15 cm 硅導(dǎo)管，其距頭端2 mm 處帶有漂浮球，借助漂浮球及血流使導(dǎo)管到達(dá)肺動脈。

Urboniene等[25]將可插至上腔靜脈的PE-50導(dǎo)管（外徑1.6 mm）作為鞘管，然后將頭端1 cm處成80°角的PE-50 導(dǎo)管插入鞘管，制成改良右心室導(dǎo)管。另有與之類似的導(dǎo)管設(shè)計[26]：內(nèi)導(dǎo)管用一定長度PE 管，其外徑為1.1 mm，內(nèi)徑為0.75 mm，頭端塑形為弧形彎曲；外套管內(nèi)徑為1.2 mm，頭端塑形為一定成角；當(dāng)兩組件進(jìn)入右心室后，內(nèi)導(dǎo)管被推出外套管，其頭端恢復(fù)弧形彎曲，可進(jìn)入肺動脈。

Hayes 等[27]設(shè)計了導(dǎo)管頭端“R”型彎曲的右心導(dǎo)管，并根據(jù)不同的大鼠體質(zhì)量，采用不同長度導(dǎo)管（A、B）進(jìn)行操作。導(dǎo)管A、B 為聚四氟乙烯導(dǎo)管，a、b 為塑形鐵絲，將塑形成“R”型彎曲后的a、b 鐵絲分別穿入A、B 導(dǎo)管內(nèi)，在蠟燭火焰上不停移動導(dǎo)管均勻加熱。當(dāng)導(dǎo)管加熱到足以形變（約30 s），將鐵絲和導(dǎo)管一同浸入冰水中1～2 min，修剪長度，使A 導(dǎo)管“R”型彎曲末端長度為4 mm，B 導(dǎo)管“R”型彎曲末端長度為2 mm，可套入在末端10 mm處成角的套管C 中備用。其中A 導(dǎo)管適合體質(zhì)量小于200 g 的大鼠。

利用外層導(dǎo)管鞘和內(nèi)層測量導(dǎo)管可制成較為復(fù)雜、頭端角度可調(diào)節(jié)的改良右心導(dǎo)管[28]。導(dǎo)管鞘為長7 cm 聚酰亞胺管，內(nèi)徑為0.023 英寸（約0.584 mm）、外徑為0.029 英寸（約0.737 mm），其頭端附近有平行凹槽，并且頭端有一段厚壁聚酰亞胺管包裹。3 mm 鑷鈦線作為導(dǎo)線在導(dǎo)管鞘外部用堅硬的環(huán)氧樹脂固定于導(dǎo)管鞘頭端，穿過厚壁聚酰亞胺管，連接于偏轉(zhuǎn)控制器，并用小聚酰亞胺環(huán)固定導(dǎo)線于導(dǎo)管鞘的其余部分上，通過拇指轉(zhuǎn)動偏轉(zhuǎn)控制器滾花旋鈕，牽動導(dǎo)線，導(dǎo)管鞘可向凹口方向偏轉(zhuǎn)，能夠使導(dǎo)管鞘頭端與軸夾角成90°或更小。

1.4 Fr（約0.462 mm）測量導(dǎo)管可通過導(dǎo)管鞘經(jīng)右頸靜脈插入右心室，通過偏轉(zhuǎn)控制器調(diào)整導(dǎo)管鞘角度，可使測量導(dǎo)管經(jīng)過肺動脈瓣進(jìn)入肺動脈。測量完成后，通過偏轉(zhuǎn)控制器解除導(dǎo)管鞘彎曲，取出導(dǎo)管。

2 插管方法

插管前導(dǎo)管通過三通開關(guān)與壓力換能器相連，自制導(dǎo)管需導(dǎo)絲輔助操作的還需與Y 型止血閥相連[8]，三通開關(guān)側(cè)口與肝素針管相連，注入肝素化生理鹽水，排走壓力傳導(dǎo)通道內(nèi)所有氣泡[7,8,23]。

大鼠麻醉固定后，剪去頸部鼠毛并消毒，在右側(cè)鎖骨上緣延鎖骨中線縱向切開頸部皮膚[15]，鈍性分離皮下組織及肌層[29-30]，剝離右頸外靜脈1～1.5 cm[7-9,15,29]，細(xì)線結(jié)扎遠(yuǎn)心端，在大鼠頭端使用止血鉗牽引細(xì)線，使頸外靜脈輕微拉伸[15]，以增加頸靜脈張力[24]，近心端打結(jié)備用[7,16]。使用PTCA 操作方法或部分導(dǎo)絲輔助插管時使用止血鉗或動脈夾夾閉近心端[8,22]。

穿刺位置可選在頸外靜脈中上1/3 位置[9,16]，眼科剪45°斜行朝向心室剪開血管直徑1/3[22,30]，形成2 ～3 mm“V”字開口[7]，或用自制鉤針（或針頭）從遠(yuǎn)心端穿刺頸靜脈[8,15,24]。也可在鎖骨上緣0.5 cm 頸外靜脈膨大處刺破血管壁[15]。輔助引導(dǎo)穿刺細(xì)節(jié)在后文中介紹。

2.1 單導(dǎo)管法

2.1.1 頸外靜脈段至上腔靜脈段 導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈后，近心端縫線結(jié)扎血管壁于導(dǎo)管上，松緊度以切口不漏血且導(dǎo)管能自由出入為宜[8]。導(dǎo)管頭端保持指向胸腔左側(cè)[7,14]，或?qū)Ч芄诚蚋箓?cè)，末端指向背側(cè)跨過鎖骨后將導(dǎo)管順時針旋轉(zhuǎn)90°[15]，或?qū)Ч茴^端向上插至鎖骨后，將導(dǎo)管逆時針旋轉(zhuǎn)180°[18]。插入1～2 cm 左右到達(dá)上腔靜脈與腋靜脈匯合處[7,14]，此處應(yīng)避免導(dǎo)管頭端指向外而進(jìn)入腋靜脈[16]。插入導(dǎo)管后頸靜脈波形即出現(xiàn)，其特點為緩慢上升后緩慢下降，波幅較小[7]。

2.1.2 心房段 導(dǎo)管進(jìn)入約2 cm接近右心耳，為避免導(dǎo)管進(jìn)入右心耳，需將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)至導(dǎo)管頭端朝外[7,18]。如進(jìn)入右心耳，導(dǎo)管貼近心室肌，其波形受到心室影響，振幅比正常右心房大，但小于右心室波[7]。

導(dǎo)管進(jìn)入2～3 cm 到達(dá)心房[7,14,16,20]，可見呈小波浪、曲線較平緩、舒張壓與收縮壓相差不明顯的右心房波形[7,16]。

如導(dǎo)管在心房發(fā)生卷曲，導(dǎo)管頭端貼近心室肌，其波形與進(jìn)入右心耳相似[7]。

2.1.3 心室段 保持原方向繼續(xù)進(jìn)管，導(dǎo)管由右心房插入1～2 cm[16,20]，并逆時針旋轉(zhuǎn)[20,31]，使導(dǎo)管頭端朝向左下，頭端可勾住三尖瓣隔瓣，導(dǎo)管再進(jìn)0.5 cm 可進(jìn)入右心室[7,18]。其波形特點為驟升驟降、血壓波谷降至0 mmHg 附近[7]。

2.1.4 肺動脈段 出現(xiàn)心室波后，再推進(jìn)約0.5～1.5 cm，并輕微逆時針旋轉(zhuǎn)可到達(dá)肺動脈[14,16,20]，可觀察到肺動脈波形，固定導(dǎo)管，當(dāng)波形穩(wěn)定后開始記錄肺動脈壓力[30]。

相關(guān)文獻(xiàn)[7]依據(jù)導(dǎo)管離心室位置不同，將肺動脈波形細(xì)分為三個不同階段，從肺動脈1至肺動脈3，波形幅度減小，其中肺動脈3 為肺動脈壓力。

2.2 導(dǎo)絲引導(dǎo)法

在導(dǎo)絲引導(dǎo)法插管中，根據(jù)導(dǎo)絲到達(dá)位置不同，將其分為導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入頸外靜脈[23]、導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入至右心房[22]、導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入至右心室[8-9]。在插管過程中，角度旋轉(zhuǎn)及后期操作與上文單導(dǎo)管法相似[8,22-23]。

2.2.1 導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入頸外靜脈 將頸外靜脈挑起，用24 號靜脈留置針45°角穿刺，進(jìn)針10 mm 后將針芯退出，沿套管將PTCA 導(dǎo)絲置入，撤出套管，將PV-1 導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入頸外靜脈，后退出PTCA 導(dǎo)絲[23]。

2.2.2 導(dǎo)絲引導(dǎo)至右心房 將帶有PTCA導(dǎo)絲導(dǎo)管從頸外靜脈切口送入，進(jìn)入右心房時抽出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管J 型頭端朝向內(nèi)側(cè)，緩慢推送至出現(xiàn)右心室壓力波形，再次緩慢推送導(dǎo)管，至出現(xiàn)肺動脈壓力波形[22]。

2.2.3 導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入至右心室 導(dǎo)絲插入塑形導(dǎo)管后，導(dǎo)管變直，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，動脈夾夾閉近心端，自制鉤針穿刺頸外靜脈，插入導(dǎo)管，縫線結(jié)扎近心端，出現(xiàn)右心室壓力后，壓力波波峰呈鈍頭雙峰，拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，使導(dǎo)管頭端恢復(fù)弧度，導(dǎo)管進(jìn)入1～2 cm，可進(jìn)入肺動脈，將導(dǎo)絲回拉1～2 mm，可采集肺動脈波形[8]。

此外，尚有在X 線引導(dǎo)下進(jìn)行的方法[9]：把“泥鰍”導(dǎo)絲通過“V”型切口送入上腔靜脈后，牽拉遠(yuǎn)心端結(jié)扎縫線，將“泥鰍”導(dǎo)絲稍弓起，縫線與弓起“泥鰍”導(dǎo)絲之間形成小孔，將預(yù)先插入導(dǎo)絲的導(dǎo)管通過“V”型切口送進(jìn)頸外靜脈。將帶有導(dǎo)絲的導(dǎo)管在X 線透視引導(dǎo)下送入右心房，后轉(zhuǎn)向心室，在心臟收縮期推入肺動脈，退出導(dǎo)絲即可采集肺動脈波形。

2.3 導(dǎo)管引導(dǎo)法（雙管法）

導(dǎo)管引導(dǎo)法由外套管和內(nèi)導(dǎo)管兩層導(dǎo)管組成。外套管頭端角度較小可通過前2個較小的生理彎曲[24-26]，或頭端角度可調(diào)節(jié)直接到達(dá)右心室[28]，后將內(nèi)導(dǎo)管沿外套管內(nèi)部送入肺動脈[24-26,28]，具體方法如前文所述。

3 各種改良右心導(dǎo)管法的優(yōu)缺點

3.1 單導(dǎo)管法

此法可在插管進(jìn)程中依據(jù)波形判斷導(dǎo)管位置，但因?qū)Ч芙嵌茸兓荒苋藶榭刂?，且通過3個不同角度生理彎曲，尤其是右心室至肺動脈的彎曲時，不易順利通過，因此操作時間較長，并易造成心肌損傷。

3.2 導(dǎo)絲引導(dǎo)法

此法可增加導(dǎo)管操控性，有利于導(dǎo)管推進(jìn)。部分導(dǎo)絲引導(dǎo)法通過導(dǎo)絲回撤與推進(jìn)，可控制塑形導(dǎo)管頭端角度，以滿足通過不同彎曲的需求。但導(dǎo)絲在不同位置的波形與單導(dǎo)管法不同，不易通過波形判斷導(dǎo)管位置，造成導(dǎo)管方向和位置不能得到及時調(diào)整。在X 線引導(dǎo)下的導(dǎo)絲引導(dǎo)法雖可對導(dǎo)管位置進(jìn)行判斷，但射線對人體輻射，并增加試驗成本。

3.3 導(dǎo)管引導(dǎo)法

此法兼顧以上兩種方法的優(yōu)點，既可及時觀測波形以判斷導(dǎo)管所在位置，又可改變塑形導(dǎo)管頭端角度，但該法對材料及塑形要求較高，部分材料不易獲取，操作相對復(fù)雜。

4 不足與展望

文獻(xiàn)中均未提及正常及PAH 大鼠插管路徑（頸外靜脈至肺動脈）中各段精確長度和3個生理彎曲角度，后期相關(guān)研究可對其進(jìn)行測量。此長度及角度的確定，有利于插管順暢，并可減少導(dǎo)管對插管所經(jīng)過血管、心房、心室及其周圍組織的牽拉，降低肺動脈壓力測量誤差，并減輕心肌細(xì)胞損傷，以及減少對后期各項試驗的影響。

目前尚無大鼠肺動脈壓測量的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，改良右心導(dǎo)管材質(zhì)使用種類及規(guī)格較混亂，不同材料硬度及內(nèi)外徑對壓力測量的影響尚未知曉，后期相關(guān)研究可對其進(jìn)行探究。

在對改良右心導(dǎo)管檢測大鼠肺動脈壓力方面，今后可向材料易得、操作簡單方便、可時刻觀測壓力波形、導(dǎo)管頭端角度可變的方向探索。