胡 蕾，姜 凡，解 翔，孫 昀，趙旭東，張新書

BTDE在ICU評價(jià)瓣膜置換術(shù)后PASP的準(zhǔn)確性

胡 蕾1，姜 凡1，解 翔1，孫 昀2，趙旭東3，張新書1

目的評價(jià)床邊經(jīng)胸多普勒超聲心動圖（BTDE）在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）對心臟瓣膜置換術(shù)后患者估測肺動脈收縮壓（PASP）的準(zhǔn)確性。方法72例心臟瓣膜病需手術(shù)換瓣患者，術(shù)前放置右心導(dǎo)管，術(shù)后48h內(nèi)在ICU同時(shí)接受BTDE和右心導(dǎo)管對PASP評價(jià)。將BTDE估測的PASP與右心導(dǎo)管法實(shí)時(shí)監(jiān)測PASP結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果

床邊經(jīng)胸多普勒超聲心動圖；心臟瓣膜置換術(shù)；肺動脈收縮壓；右心導(dǎo)管法

右心功能異?？捎绊憚用}血氧含量和左心充盈，而肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）的監(jiān)測有助于評價(jià)右心功能，因此臨床準(zhǔn)確測量PASP十分重要［1］。右心導(dǎo)管是測量患者PASP的金標(biāo)準(zhǔn)，BTDE是患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常用的無創(chuàng)監(jiān)測PASP的方法。BTDE通過測量三尖瓣最大返流速度實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)性測量PASP［2－3］，但對于瓣膜置換術(shù)后患者BTDE測量PASP結(jié)果的準(zhǔn)確性研究不多見。該研究以72例瓣膜置換術(shù)后患者為對象，以右心導(dǎo)管為標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)BTDE在ICU定量估測瓣膜置換術(shù)后患者PASP的準(zhǔn)確性，來判斷BTDE在ICU對于瓣膜置換術(shù)后患者定量估測PASP的可靠性。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集本院2011年5月～2013年1月經(jīng)臨床確診瓣膜病需行瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)前行經(jīng)胸多普勒超聲心動圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）＞50%者（Teichholz法）列入本組受檢檢對象。共72例，年齡39～62歲，女38例，男34例。主動脈瓣置換術(shù)后（A組）12例，二尖瓣置換術(shù)后（B組）38例，雙瓣置換術(shù)后（C組）22例。右房＞50 mm者28例。

1.2 研究方法

1.2.1 BTDE法 儀器采用mindrary便攜式超聲檢查儀（mindrary M7），寬頻相控陣探頭，頻率3.5～5.5 MHz，掃描速度100 ram/s。瓣膜置換術(shù)后48h內(nèi)在ICU對受試患者行BTDE檢查，瓣膜置換術(shù)后患者在術(shù)后未完全清醒時(shí)均需要呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，為避開呼吸機(jī)及患者肺部氣體干擾，所有受試患者均選取氣體干擾最小的劍突下切面進(jìn)行檢查，測量時(shí)將連續(xù)波多普勒取樣線盡可能取到平行或接近平行于三尖瓣返流束的連續(xù)波頻譜［2，4］，并測量3次三尖瓣最大返流速度取平均值作為最終記錄值，見圖1。當(dāng)無右心室流出道梗阻時(shí)，PASP與右心室收縮壓（RVSP）相等［1］，RVSP可通過簡化Bernoulli方程（右心室收縮壓＝4×TRv2＋RAP，TRv：三尖瓣最大返流速度，RAP：右房壓）推測，即PASP＝RVSP＝4×TRv2＋RAP。RAP可以通過對右房大小進(jìn)行估計(jì)，右房在心尖四腔心切面前后徑＜50 mm時(shí)，估測RAP＝1.3 kPa，≥50 mm時(shí)，估測RAP＝2.0 kPa［1－2］，術(shù)前通過經(jīng)胸多普勒超聲心動圖檢查所測RA的大小估計(jì)RAP。

1.2.2 右心導(dǎo)管檢查法 常規(guī)術(shù)中麻醉后經(jīng)皮穿刺頸靜脈，插入右心導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管，成人通用型，美國愛德華有限公司），通過上腔靜脈至右心房過三尖瓣口，見圖2，由右心室達(dá)肺動脈瓣口，術(shù)中直視下調(diào)整右心導(dǎo)管位置，術(shù)后在ICU常規(guī)拍攝胸片，確定右心導(dǎo)管位置準(zhǔn)確，根據(jù)記錄儀記錄在ICU對瓣膜置換術(shù)后患者行BTDE檢查同時(shí)實(shí)時(shí)PASP。

圖1 BTDE測量三尖瓣瓣口返流速度

圖2 劍突下切面BTDE顯示右房內(nèi)右心導(dǎo)管回聲

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，測量指標(biāo)以±s表示。為在同一血流動力學(xué)狀態(tài)下對兩種方法所得PASP進(jìn)行比較，提高研究準(zhǔn)確性，3組分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，應(yīng)用Pearson相關(guān)方法分析兩種方法來源PASP的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法的PASP比較對BTDE及右心導(dǎo)管兩種方法所得數(shù)據(jù)按分組進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，A組（4.7±1.6）kPa vs（4.8±2.1）kPa，B組（5.1± 1.7）kPa vs（4.8±1.9）kPa，C組（5.1±1.9）kPa vs（5.3±1.6）kPa，A、B、C 3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示BTDE估測PASP與右心導(dǎo)管所測PASP呈中度相關(guān)：A組r＝0.64，P＜0.05，B組r＝0.68，P＜0.05，C組r＝0.61，P＜0.05。

2.3 差異性分析將BTDE與右心導(dǎo)管所測PASP相差1.3 kPa者認(rèn)為高估值或者低估值，BTDE與右心導(dǎo)管測量PASP差值在1.3 kPa以上者31例（43.0%），其中BTDE低于右心導(dǎo)管測量者22例（30.5%），高于右心導(dǎo)管測量者9例（12.5%）。

3 討論

PASP的準(zhǔn)確性對于心臟病患者特別是需要手術(shù)及術(shù)后患者有重要的臨床意義，右心導(dǎo)管測量PASP是金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確反映患者血流動力學(xué)狀況，可以為危重病的診治提供非常有價(jià)值的資料，是臨床特別是ICU不可缺少的監(jiān)測手段。右心導(dǎo)管監(jiān)測為有創(chuàng)性操作，而且有一定的并發(fā)癥，如動脈血栓、感染和心律失常等［1］。隨著BTDE的不斷發(fā)展，操作者技術(shù)的不斷提高，BTDE在臨床特別是在ICU的應(yīng)用越來越廣泛［3－7］，其無創(chuàng)、簡便、價(jià)廉、可重復(fù)性好、可快速進(jìn)行床邊檢查等優(yōu)勢，能迅速提供有價(jià)值的信息，在面對急危重癥心血管疾病患者時(shí)，是必不可少甚至惟一的心臟檢查手段［8］。在ICU對心臟疾病術(shù)后患者的PASP的監(jiān)測，BTDE不受患者術(shù)后因佩戴呼吸機(jī)輔助通氣限制，可實(shí)現(xiàn)床邊快速、重復(fù)監(jiān)測患者PASP，逐漸成為在ICU評價(jià)、診斷、監(jiān)測患者PASP的理想檢測手段［8］。有相關(guān)文獻(xiàn)［1－4］證實(shí)右心導(dǎo)管與BTDE測量的PASP存在不同程度的相關(guān)性，但特定瓣膜病置換術(shù)后患者在ICU兩種方法測量PASP的準(zhǔn)確性的研究不多見。

目前臨床已經(jīng)普遍采用經(jīng)胸超聲多普勒心動圖取代右心導(dǎo)管測量PASP及其變化的趨勢［9－14］，經(jīng)胸超聲多普勒心動圖與右心導(dǎo)管的研究日益增多，多數(shù)研究［10－14］發(fā)現(xiàn)兩者呈中度相關(guān)，少部分研究［2］提示相關(guān)性較差。研究對象選擇瓣膜置換術(shù)后并放置右心導(dǎo)管的患者，研究設(shè)計(jì)將BTDE與右心導(dǎo)管兩種方法所得PASP的測量時(shí)間段具體到瓣膜置換術(shù)后患者在ICU的48h內(nèi)，避免不同狀態(tài)下對測量產(chǎn)生影響。BTDE估測PASP受到很多因素影響，如呼吸性胸壓變化對三尖瓣返流速度影響是非常復(fù)雜的［4］，即使在平靜呼吸時(shí)，胸廓和心臟均會發(fā)生一定位移，連續(xù)多普勒聚焦區(qū)在三尖瓣口附近也會發(fā)生一定程度的位移，在ICU瓣膜置換術(shù)后患者在未完全清醒時(shí)均需佩帶呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)胸廓所發(fā)生的位移對三尖瓣瓣口最大返流速度的測定會產(chǎn)生的一定影響［2］。BTDE測量三尖瓣瓣口返流速度和右心導(dǎo)管實(shí)時(shí)測量均在患者佩帶呼吸機(jī)輔助通氣條件下進(jìn)行，使兩種方法可以在同一時(shí)間，在患者同一血流動力學(xué)狀態(tài)下，在同一呼吸機(jī)輔助通氣條件下進(jìn)行比較，研究結(jié)果更加可信。

術(shù)后監(jiān)測往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，PASP的準(zhǔn)確測量對于臨床醫(yī)師判斷患者術(shù)后狀態(tài)以及藥物調(diào)整十分重要，本研究結(jié)果表明對于瓣膜置換術(shù)后的患者BTDE估測PASP與右心導(dǎo)管法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。右心導(dǎo)管的佩帶有一定的時(shí)間限制，為了避免和減少術(shù)后感染機(jī)率，臨床常在患者術(shù)后心功能穩(wěn)定后就不在佩帶右心導(dǎo)管，對于術(shù)后需要連續(xù)動態(tài)評價(jià)PASP的患者，BTDE無創(chuàng)、簡便、快速，并可進(jìn)行床邊測量，重復(fù)性好，優(yōu)于右心導(dǎo)管法，成為不可替代的檢查手段。本研究以瓣膜置換術(shù)后患者為對象，分析BTDE法估測PASP與右心導(dǎo)管相比較，具體分析BTDE估測PASP的高估率和低估率。本研究結(jié)果表明，針對瓣膜置換術(shù)后患者BTDE通過測量三尖瓣最大返流速度估測的PASP與右心導(dǎo)管相比較，72例受試對象中，其中有30.5%的患者BTDE與右心導(dǎo)管對比低估PASP，整體低估率大于高估率。有相關(guān)研究［2，4］表明，在肺動脈高壓患者無創(chuàng)TDE估測PASP與右心導(dǎo)管相比，低估PASP的可能性明顯大于高估，與本研究的結(jié)果相一致，這為臨床無創(chuàng)BTDE能夠更加準(zhǔn)確估測PASP提供了參考依據(jù)。此外有文獻(xiàn)［4］報(bào)道BTDE估測PASP還能推廣到存在嚴(yán)重三尖瓣返流及右心功能不全的患者中，這表明BTDE估測PASP的準(zhǔn)確性在患者存在嚴(yán)重三尖瓣返流及右心功能不全情況下不受影響。

綜上所述，在ICU評價(jià)瓣膜置換術(shù)后患者PASP，BTDE與右心導(dǎo)管比較，準(zhǔn)確性好，相關(guān)性高，可重復(fù)操作性強(qiáng)，并且有床邊快速測量的效果，對于ICU需要呼吸機(jī)輔助通氣的瓣膜置換術(shù)后患者PASP的測量BTDE有不可替代的優(yōu)越性。

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The accuracy of BTDE for PASP after cardiac valve replacement in ICU

Hu Lei，Jiang Fan，Xie Xiang，et al
（Dept of Ultrasonic Diagnosis，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo evaluate the accuracy of bedside transthoracic Doppler echocardiography（BTDE）vs right-heart catheterization in detecting pulmonary artery systolic pressure（PASP）in ICU patients whohave already receivedheart valve replacement surgery.MethodsWe enrolled 72 patients with valvular diseases who were available for aheart valve replacement surgery.A right cardiac catheter was placed before surgery.48hours after the surgery，PASP was measured directly through right cardiac catheterization or indirectly，by calculation according totricuspid maximum reverse flow velocity measured by BTDE.Results72 patients were devided into three groups：12 with aortic valve replacement（Group A），38 with mitral valve replacement（Group B）and 22 with double valve replacement（Group C）.There were no statistical significance in all three groups.The PASP estimated from BTDE was positively correlated with the PASP measured by right cardiac catheterization.PASP measurements obtained by BTDE were correlated with those obtained through right cardiac catheterization：the correlation coefficients in Group A，B and C.In 31（43.0%）cases，the gratitude between BTDE-estimated PASP and right cardiac catheterization-measured PASP exceeded 1.3 kPa.In 22（30.5%）out of these 31 cases，BTDE-estimated PASP exceeded right cardiac catheterization-measured PASP and 9（12.5%）vice versa.ConclusionBTDE may provide reliable estimated PASP values comparing with those generated by right cardiac catheterization.

bedside transthoracic Doppler echocardiography；cardiac valve replacement；pulmonary artery systolic pressure；right cardiac catheterization

R 445.1；R 654.2

A

1000－1492（2014）04－0523－04

2013－10－10接收

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1超聲科、2重癥醫(yī)學(xué)科、3心胸外科，合肥 230001

胡 蕾，女，碩士研究生；張新書，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zhangxsh＠m(xù)ail.HF.AN.cn

在72例受試對象中，主動脈瓣置換術(shù)后12例，二尖瓣置換術(shù)后38例，雙瓣置換術(shù)后22例。兩種方法所得PASP按主動脈瓣置換術(shù)后（A組）、二尖瓣置換術(shù)后（B組）及雙瓣置換術(shù)后（C組）分組進(jìn)行t檢驗(yàn)，兩種方法對3組中測定PASP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)性分析顯示兩種方法對3組所受試患者測量的PASP呈中度相關(guān)。BTDE與右心導(dǎo)管測量PASP差值在1.3 kPa以上者31例（43.0%），BTDE低于右心導(dǎo)管測量者22例（30.5%），高于右心導(dǎo)管測量者9例（12.5%）。結(jié)論BTDE在ICU對于心臟瓣膜置換術(shù)后患者可快速提供可靠的PASP資料。