Maisonneuve骨折的診療研究進展*

黎路根 胡爭波

（1.韶關(guān)市第一人民醫(yī)院骨科，廣東韶關(guān) 512000）

1840 年，法國醫(yī)師Maisonneuve 首次報道了包括踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合及腓骨近端1/3骨折的一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)損傷[1]，即后來命名為Maisonneuve骨折（Maisonneuve fracture of the fibula,MFF）。該病臨床發(fā)病率低但漏診率高，目前的診斷及治療方案仍存在爭議，主要集中在受傷機制存在變異、三角韌帶及下脛腓聯(lián)合損傷是否修復(fù)及如何修復(fù)等。雖然MFF 是一種眾所周知的踝關(guān)節(jié)骨折脫位類型，然而只有少數(shù)文獻研究了MFF 的處理細節(jié)，目前仍然缺乏大宗流行病學(xué)和其損傷的具體程度及其致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)機制的細致研究[2]。接診醫(yī)師對踝關(guān)節(jié)損傷進行體格檢查和影像學(xué)檢查只針對踝關(guān)節(jié)區(qū)域而忽視腓骨近端檢查是導(dǎo)致其漏診的主要原因[3,4]。MFF 目前治療方案傾向于手術(shù)修復(fù)三角韌帶的損傷同時修復(fù)下脛腓聯(lián)合以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，腓骨骨折除會引起短縮及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)外，通常無需處理。MFF 若治療不當(dāng)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。

1 分型及損傷機制

MFF 發(fā)病年齡呈雙峰分布，好發(fā)于青壯年及老年女性，與運動相關(guān)性大[4,6]。單側(cè)肢體損傷多見，雙側(cè)肢體罕見[6]，肥胖、糖尿病及骨質(zhì)疏松可能是導(dǎo)致MFF的危險因素[6,7]。MFF為特殊的踝關(guān)節(jié)骨折，參照踝關(guān)節(jié)骨折的分類系統(tǒng)可納入Lauge-Hansen、Danis-Weber及AO分類系統(tǒng)[8]。

根據(jù)足踝部的位置及暴力作用方向，Lauge-Hansen將MFF歸類在旋前-外旋型Ⅲ或Ⅳ度損傷。該型損傷發(fā)于足旋前、外旋力量作用于足部時，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先受損，繼而下脛腓及骨間膜斷裂、腓骨近端骨折，伴或不伴后踝骨折。該分型將損傷機制與骨折類型相結(jié)合，直接指導(dǎo)MFF骨折的治療，是最經(jīng)典、最常用的分型方法。Warner 等[9]研究了300 例踝關(guān)節(jié)骨折的MRI 表現(xiàn)，通過與術(shù)中檢查對比發(fā)現(xiàn)，Lauge-Hansen 分類能準確預(yù)測94%的三角韌帶和下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，對確定踝關(guān)節(jié)受傷機制有極大幫助。而最近有研究顯示，應(yīng)用Lauge-Hansen 分類來確定損傷機制的正確率低于50%，應(yīng)慎用[10]。Danis-Weber 根據(jù)腓骨骨折部位及形態(tài)將MFF 歸類在Weber-C 型骨折。該分類強調(diào)外側(cè)柱（外踝結(jié)構(gòu)）對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性，而后來的生物力學(xué)研究表明，由內(nèi)踝和三角韌帶組成的內(nèi)側(cè)柱對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比外側(cè)柱結(jié)構(gòu)更重要[11]。AO分型借鑒Weber分類系統(tǒng)，根據(jù)腓骨骨折線位置與下脛腓聯(lián)合之間的位置關(guān)系將MFF歸類在伴有下脛腓聯(lián)合以上腓骨近端骨折的踝關(guān)節(jié)骨折(C3 型)，該分型臨床應(yīng)用較為廣泛，對于手術(shù)指導(dǎo)下脛腓聯(lián)合的修復(fù)有較為重要意義。

經(jīng)典的MFF認為是由于足處于旋前位受外旋暴力導(dǎo)致從踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向上延伸的旋轉(zhuǎn)性損傷，認為首先是產(chǎn)生內(nèi)踝結(jié)構(gòu)的損傷。然而Van 等[12]報道了沒有內(nèi)踝結(jié)構(gòu)損傷的MFF，提示內(nèi)踝結(jié)構(gòu)的損傷并非必要條件。Bartoní?ek等[2]通過對54例MFF患者的影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)僅87%病例存在踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，其中50%為三角韌帶，37%為內(nèi)踝骨折。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率和程度是高度可變的，并可顯示為內(nèi)踝和韌帶單獨或組合型的損傷模式；Bissuel等[13]報道了沒有高位腓骨骨折但有近端脛腓骨關(guān)節(jié)脫位、踝關(guān)節(jié)脫位及踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的一種特殊MFF 的損傷模式；Hensel等[14]描述了與雙踝骨折脫位相關(guān)的MFF病例，提示MFF存在其他復(fù)雜的損傷機制。最近文獻報道僅約80%的MFF 病例存在后踝結(jié)構(gòu)損傷，但幾乎都存在下脛腓前韌帶的損傷[2]，說明下脛腓前韌帶的重要性。在經(jīng)典MFF 的損傷機制中，外旋應(yīng)力導(dǎo)致骨間膜的損傷，可推測其部位應(yīng)與骨折線位置一致，但是Manyi 等[15]對MFF 的骨間膜損傷范圍進行MRI 研究發(fā)現(xiàn)，骨間膜斷裂損傷程度通常在小腿遠端1/3以下范圍，并未達到腓骨近端骨折線水平，并認為是因為上脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體對腓骨上段的阻擋所致。骨間膜的損傷可導(dǎo)致骨間血管損傷，可導(dǎo)致小腿骨筋膜室綜合征，需注意觀察患肢末梢血運情況[16]。雖然MFF 有不同的損傷機制，但其本質(zhì)是踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)定性損傷。內(nèi)踝結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合、骨間膜的損傷及腓骨上段骨折依然是最為經(jīng)典的定義，簡單明了的定義有助于基層醫(yī)師的診療及學(xué)術(shù)交流。

2 漏診及診斷方法

2.1 漏診原因

MFF 的漏診率與接診醫(yī)師的工作經(jīng)驗及對踝關(guān)節(jié)損傷機制的理解程度有關(guān)，接診醫(yī)師常因過于關(guān)注踝部骨折的癥狀、未進行全面的查體及相關(guān)影像學(xué)檢查而漏診，尤其是當(dāng)踝關(guān)節(jié)伴有劇烈疼痛時，腓骨近端骨折疼痛輕微或無明顯疼痛，這種情況降低了醫(yī)師觸診近端腓骨的可能性[3]。在放射診斷學(xué)方面，接診醫(yī)師過度依賴影像學(xué)檢查，且大多數(shù)醫(yī)師行X線檢查時不習(xí)慣性包含骨折的相鄰兩個關(guān)節(jié)，約25%的MFF在正位X線片上腓骨骨折線因無明顯的移位而模糊不清，骨折線很容易被忽視[2]。所以接診醫(yī)師不應(yīng)只關(guān)注患者踝關(guān)節(jié)癥狀，應(yīng)常規(guī)檢查患者腓骨全長有無壓痛并行腓骨全長X線檢查，以免漏診。

2.2 體格檢查

受傷后內(nèi)踝出現(xiàn)腫脹、壓痛、活動受限，尤其是出現(xiàn)特異性的“瘀斑征”，表明內(nèi)踝結(jié)構(gòu)損傷可能性大[17]。踝前關(guān)節(jié)囊處壓痛，表明下脛腓聯(lián)合可能存在損傷。外旋應(yīng)力試驗及擠壓試驗是最常用的檢查方法。外旋應(yīng)力試驗陽性，提示三角韌帶或下脛腓聯(lián)合損傷，此方法模擬受傷機制，檢查敏感度較高，應(yīng)列為常規(guī)檢查[18]，但該試驗是否應(yīng)在麻醉下進行、應(yīng)施加多大應(yīng)力及由接診醫(yī)師還是放射科醫(yī)師施行卻未達成共識[11]。擠壓試驗是在小腿中下段脛腓骨之間由前向后施加壓縮應(yīng)力，出現(xiàn)遠端疼痛則為陽性，表明下脛腓聯(lián)合存在損傷[19]，但這個簡單、實用的檢查手段卻基本被接診醫(yī)師棄用。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 X線檢查：對于旋轉(zhuǎn)暴力引起的踝關(guān)節(jié)骨折，除應(yīng)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，應(yīng)常規(guī)進行脛腓骨全長X線檢查。Warner 等[20]研究表明，靜力位X線片內(nèi)踝間隙＞5 mm，表明三角韌帶深層斷裂(準確率為95%)，無需應(yīng)力位片或MRI檢查來確診，可考慮手術(shù)修復(fù)三角韌帶損傷。若在踝關(guān)節(jié)X 線正位片上觀察到下脛腓間隙＞5 mm，或脛腓骨重疊區(qū)域＜10 mm，提示下脛腓聯(lián)合損傷[21]。但是僅用這些參數(shù)檢測脛腓聯(lián)合損傷并不絕對可靠，術(shù)中推薦在C型臂下行外旋應(yīng)力試驗及側(cè)方拉鉤試驗（Hook試驗）來檢查三角韌帶及下脛腓聯(lián)合損傷。然而在各種應(yīng)力位下檢測下脛腓單一韌帶損傷也并不完全可靠，最近一項生物力學(xué)研究表明，應(yīng)用X 線輔助下后外側(cè)腓骨扭矩試驗（Torque Test）可以準確檢測下脛腓聯(lián)合至少2 條以上韌帶損傷，比外旋應(yīng)力試驗及側(cè)方應(yīng)力試驗更敏感，特異性更強，并且所需更小的應(yīng)力[22]。近年也有學(xué)者在術(shù)中應(yīng)用Chertsey試驗（踝關(guān)節(jié)造影滲漏試驗），發(fā)現(xiàn)其診斷下脛腓聯(lián)合損傷的能力至少與術(shù)前CT結(jié)果相似[23]。

2.3.2 CT 檢查：CT 檢查有助于細致觀察骨折塊的大小、數(shù)目和位置，觀察腓骨有無旋轉(zhuǎn)及短縮，明確踝關(guān)節(jié)面損傷情況；通過雙側(cè)對比判斷下脛腓聯(lián)合間隙及踝內(nèi)側(cè)間隙是否增寬，判斷下脛腓韌帶及內(nèi)踝結(jié)構(gòu)損傷情況。還可顯示Tillaux-Chaput 結(jié)節(jié)及Volkmann 骨折等較小骨折塊數(shù)目和位移方向，從而間接判斷韌帶有無斷裂，分析損傷機制及制定手術(shù)方案，而這些優(yōu)勢是X線檢查無法比擬的[2,24]。

2.3.3 超聲檢查：隨著高頻超聲設(shè)備進步及廣泛應(yīng)用，肌骨超聲專科醫(yī)師的大量培訓(xùn)，高頻超聲對骨關(guān)節(jié)及韌帶等軟組織的診斷率越來越高，是一種前景廣闊、成本效益高的成像技術(shù)，而目前卻未充分發(fā)揮其診斷潛力。目前關(guān)于高頻超聲對下脛腓聯(lián)合韌帶及三角韌帶的具體診斷能力報道逐漸增多。Lee等[25]研究認為應(yīng)用高頻超聲對下脛腓聯(lián)合及三角韌帶損傷的敏感性、特異性及準確率均超過95%，費用低廉，節(jié)約時間，診斷能力與MRI相近。最近的文獻綜述認為，應(yīng)用輕微內(nèi)外旋應(yīng)力位結(jié)合高頻超聲方法檢查下脛腓前韌帶斷裂有較高準確率，作者認為可與MRI檢查相媲美[26]。

2.3.4 MRI 檢查：MRI 因其對軟組織有良好的分辨率，對韌帶及軟骨的損傷有其獨特的優(yōu)勢。Schottel 等[27]認為單獨測量靜態(tài)踝內(nèi)側(cè)間隙不足以診斷深層三角韌帶破裂，并主張對應(yīng)力X線片上踝內(nèi)側(cè)間隙為4.0～5.5 mm 的患者進行MRI 檢查。Warner 等[20]認為在踝內(nèi)側(cè)間隙＜5 mm的患者中，MRI診斷深層三角韌帶斷裂比踝內(nèi)側(cè)間隙測量更敏感。現(xiàn)代MRI 對診斷三角韌帶損傷及下脛腓聯(lián)合的敏感性及特異性可達95%以上，極大彌補了X 線片診斷能力的不足。最近Calder等[28]研究發(fā)現(xiàn)，若MRI顯示踝穴上方4～6 cm處顯示特征性的脛腓骨周圍骨膜水腫信號，高度提示下脛腓聯(lián)合損傷，但不能完全排除嚴重的踝關(guān)節(jié)扭傷所致的水腫。費時且昂貴的MRI 檢查對患者的診療是否真正帶來效益的問題正逐漸引起大家的重視。

2.3.5 關(guān)節(jié)鏡檢查：踝關(guān)節(jié)鏡檢查被認為是診斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的“金標準”，優(yōu)于任何其他身體檢查或診斷成像方法[29]。通過關(guān)節(jié)鏡檢查，可以確定患者踝關(guān)節(jié)軟骨面，下脛腓前、后韌帶及三角韌帶深層的損傷，明確踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無軟組織及碎骨塊的卡壓并可一期行關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)、三角韌帶修補術(shù)或韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)重建下脛腓聯(lián)合韌帶等，并取得較好的臨床療效[29]。但是關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線長，不同操作者對聯(lián)合韌帶和關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷的性質(zhì)和程度的認識可重復(fù)性較低，關(guān)節(jié)鏡下難以區(qū)分下脛腓橫韌帶及后韌帶等問題突出并限制自身的發(fā)展[26]。目前關(guān)節(jié)鏡下診斷下脛腓聯(lián)合損傷的具體標準還沒達成共識，有學(xué)者推薦關(guān)節(jié)鏡下脛腓骨分離＞2 mm作為下脛腓聯(lián)合損傷的診斷標準，但最近的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下測量脛腓骨分離＞3 mm 比用2 mm 的診斷標準來診斷下脛腓聯(lián)合損傷更可靠[30,31]，而這一結(jié)論仍需臨床驗證。

3 治療

根據(jù)經(jīng)典的踝關(guān)節(jié)“三柱圓環(huán)”理論，MFF涉及內(nèi)側(cè)柱（內(nèi)踝結(jié)構(gòu)）及中間柱（下脛腓聯(lián)合）的損傷，其本質(zhì)是不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)損傷，治療效果取決于是否得到精確地解剖復(fù)位，治療的根本目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的平整及穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)與骨性結(jié)構(gòu)的修復(fù)同等重要，踝關(guān)節(jié)作為人體負重關(guān)節(jié)，任何的復(fù)位不良，將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)面接觸面積顯著減少、關(guān)節(jié)軟骨面應(yīng)力分布異常，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)病。目前MFF多推薦手術(shù)治療，踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)及下脛腓聯(lián)合無明顯不穩(wěn)及功能要求較低的患者可采取保守治療。

3.1 非手術(shù)治療

多數(shù)研究者認為MFF可在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完好的情況下，經(jīng)4～6周石膏外固定治療，配合正確的功能鍛煉，患者預(yù)后較好。Miller 等[32]也認為MFF 保守治療的前提是踝關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，特別是后踝骨折塊很小或無明顯移位，并且累及小于10%踝關(guān)節(jié)面時。然而，近年來發(fā)現(xiàn)許多影像學(xué)檢查提示踝穴正常，但實際卻存在踝穴不穩(wěn)的情況[11]。因此若已經(jīng)確診為MFF，就應(yīng)該充分評估踝關(guān)節(jié)是否存在不穩(wěn)，有出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素，就應(yīng)該手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

目前多數(shù)學(xué)者推薦對MFF的治療順序為首先糾正腓骨的短縮及旋轉(zhuǎn)，然后依次固定下脛腓聯(lián)合及內(nèi)踝結(jié)構(gòu)損傷。主要包括3個步驟：①腓骨骨折的復(fù)位和固定；②下脛腓聯(lián)合損傷的處理；③踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的修復(fù)及后踝的處理。

3.2.1 腓骨骨折的復(fù)位和固定：多數(shù)學(xué)者認為，腓骨上端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，有增加腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險，且經(jīng)修復(fù)下脛腓聯(lián)合及內(nèi)踝結(jié)構(gòu)后，單純腓骨上端骨折通常不會引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此推薦采取保守治療[5]。有學(xué)者認為，腓骨骨折的位置是評價骨間膜及下脛腓聯(lián)合損傷的重要依據(jù)，若骨折線位于踝關(guān)節(jié)5 cm內(nèi)時，下脛腓聯(lián)合可不進行固定，然而有長期隨訪發(fā)現(xiàn)不固定下脛腓聯(lián)合將會嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能[33]。雖然單獨三角韌帶損傷不會引起腓骨移位，但在合并部分脛腓聯(lián)合韌帶損傷的情況下，如下脛腓前韌帶斷裂，將會導(dǎo)致腓骨移位[34]。最近Vetter等[35]研究也發(fā)現(xiàn)，在非負重位下完全離斷下脛腓聯(lián)合或單純后踝截骨并不會導(dǎo)致腓骨的短縮或旋轉(zhuǎn)，然而這一結(jié)論仍需臨床驗證。對于單發(fā)腓骨上端螺旋形骨折，則必須要排除是否合并有下脛腓聯(lián)合損傷[12]。伴有骨間膜損傷的腓骨中下段骨折常伴有腓骨的短縮畸形，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)接觸面壓力及運動模式發(fā)生改變，將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[36]，若此時不固定腓骨骨折，僅固定下脛腓聯(lián)合后常因剪切應(yīng)力而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[33]。有研究證實了若腓骨復(fù)位不良導(dǎo)致腓骨短縮＞2 mm、內(nèi)旋或外旋＞5°時，將導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸壓力增大[35]。治療成功的關(guān)鍵是恢復(fù)腓骨長度及糾正旋轉(zhuǎn)[19]。文獻報道高達20%病例行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或取內(nèi)固定物時出現(xiàn)腓神經(jīng)損傷[11,37]，術(shù)中應(yīng)注意加以保護。由于下脛腓聯(lián)合韌帶的牽拉，常導(dǎo)致腓骨復(fù)位困難，術(shù)中可用克氏針臨時固定兩骨折斷端，聯(lián)合使用撐開器及復(fù)位鉗可成功恢復(fù)腓骨長度及糾正旋轉(zhuǎn)，用拉力螺釘結(jié)合1/3管型接骨板可基本達到固定目的[38]。

3.2.2 下脛腓聯(lián)合損傷的處理：有研究顯示，踝外側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)三角韌帶對下脛腓間隙的維持并無顯著貢獻，僅當(dāng)至少合并下脛腓前韌帶及骨間韌帶損傷后，下脛腓間隙才會發(fā)生顯著分離[34,39]。下脛腓聯(lián)合韌帶直接縫合修復(fù)非常困難，通常采用固定下脛腓聯(lián)合的方法使其間接修復(fù)，固定的前提是腓骨的解剖復(fù)位，否則極易導(dǎo)致固定失敗。目前“金標準”仍采用脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷，關(guān)于螺釘固定的數(shù)量、大小、穿越的皮質(zhì)數(shù)及固定位置等爭議逐漸減少。目前生物力學(xué)研究顯示[33]：雙螺釘比單螺釘提供更強的抗扭轉(zhuǎn)剛度，4.5 mm 螺釘比3.5 mm 螺釘提供更強的抗剪切應(yīng)力，三層皮質(zhì)固定可保持脛腓關(guān)節(jié)微動，距離脛距關(guān)節(jié)2.0～4.0 cm處置釘是螺釘固定的最佳位置。盡管有大量的生物力學(xué)及臨床研究支持，使用4.5 mm還是3.5 mm螺釘固定下脛腓聯(lián)合目前似乎仍取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和偏好[33]。下脛腓關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，采用下脛腓螺釘屬靜態(tài)固定，其固有的并發(fā)癥和生物力學(xué)方面的弊端已經(jīng)引起了廣泛的爭議[40]。最近一篇系統(tǒng)回顧與薈萃分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用縫合鈕扣固定技術(shù)等動態(tài)固定的取出率、失敗率、復(fù)位不良率等并發(fā)癥均低于脛腓螺釘組[41]。盡管如此，單獨應(yīng)用縫合鈕扣技術(shù)仍不能完全恢復(fù)正常的下脛腓聯(lián)合生物力學(xué)，尤其是不能恢復(fù)脛腓骨的前后移位，且存在皮膚刺激、縫合鈕扣松動突出甚至是骨髓炎等并發(fā)癥[24,42]。下脛腓韌帶修復(fù)方法目前存在固有缺陷，韌帶重建被認為是恢復(fù)下脛腓聯(lián)合最佳方法，雖然目前重建方法單一且缺乏足夠的生物力學(xué)支持，但最近有文獻報道在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體肌腱解剖重建下脛腓前韌帶，并取得了較好的臨床療效[29]。由于下脛腓韌帶復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)及重建手術(shù)的復(fù)雜性，關(guān)于下脛腓其他韌帶的重建方法目前報道較少，限制了其臨床應(yīng)用。目前多數(shù)學(xué)者推薦使用動態(tài)裝置固定下脛腓聯(lián)合損傷。但是肥胖、糖尿病和嚴重骨質(zhì)疏松癥患者下脛腓聯(lián)合固定失敗的風(fēng)險顯著增加，此時手術(shù)修復(fù)下脛腓聯(lián)合應(yīng)考慮更穩(wěn)定的固定[7,40]。

3.2.3 踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的修復(fù)及后踝的處理：生物力學(xué)研究顯示，踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比踝外側(cè)結(jié)構(gòu)更為重要，而三角韌帶深層是維持踝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的最主要結(jié)構(gòu)[11,43]。內(nèi)踝發(fā)生骨折，三角韌帶一般完整，通過固定內(nèi)踝即可保持內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。目前對三角韌帶損傷是否修復(fù)及如何修復(fù)仍存在較大爭議[44]。推薦保守治療者認為三角韌帶完全斷裂后，端端修復(fù)難度大，通過固定下脛腓聯(lián)合也可實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，且在保守治療后，患者預(yù)后無明顯差異，出現(xiàn)的并發(fā)癥多數(shù)與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)無關(guān)[5,44]。經(jīng)典踝關(guān)節(jié)“三柱圓環(huán)”理論認為，外踝結(jié)構(gòu)完整情況下，固定下脛腓聯(lián)合即可保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無需固定三角韌帶。然而最近有研究發(fā)現(xiàn)，該理論似乎僅能保持踝關(guān)節(jié)冠狀面的穩(wěn)定，外踝結(jié)構(gòu)完整情況下，僅固定下脛腓聯(lián)合不固定三角韌帶，發(fā)現(xiàn)約50%的患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[45]。生物力學(xué)研究表明，修復(fù)三角韌帶可維持距骨的冠狀位及軸位的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，使距骨保持在踝穴正確的位置，從而保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[46]。有研究發(fā)現(xiàn)，高達50%的患者三角韌帶斷裂的同時伴有下脛腓聯(lián)合損傷，三角韌帶的完整性對下脛腓聯(lián)合保持踝關(guān)節(jié)冠狀面的穩(wěn)定至關(guān)重要，同時修復(fù)下脛腓聯(lián)合及三角韌帶可相互促進愈合，進一步加強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[34,45]。另有研究表明，三角韌帶修復(fù)可減少踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)后遺癥的發(fā)生，修復(fù)三角韌帶可能比脛腓聯(lián)合螺釘固定更有利于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[47]。目前證據(jù)表明，三角韌帶的完整性是影響內(nèi)側(cè)間隙增寬及保持距骨穩(wěn)定的最重要因素，推薦對確診三角韌帶完全斷裂者一期修復(fù)。目前修復(fù)三角韌帶方法主要有帶線錨釘縫合術(shù)、經(jīng)骨道縫線或鋼絲修補術(shù)及自體或異體肌腱重建術(shù)[45]。試圖端端吻合三角韌帶是徒勞的，多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用縫合錨釘技術(shù)修補并將錨釘置于韌帶斷裂的止點處，然后用編織線將斷端拉緊固定。使用錨釘縫合技術(shù)前提是韌帶質(zhì)量足夠，使三角韌帶能產(chǎn)生較高強度的瘢痕愈合，然而對于錨釘?shù)臄?shù)目、如何解決撕脫骨折及錨釘置放的具體位置目前卻沒有達成共識[45]。若內(nèi)踝發(fā)生骨折，由于暴力的釋放，三角韌帶一般完整，經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定即可保持內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。Mengnai等[48]研究表明，后踝發(fā)生骨折，下脛腓后韌帶一般完整，通過固定后踝骨折間接固定下脛腓后韌帶，其功能結(jié)果至少與下脛腓聯(lián)合螺釘固定的患者預(yù)后相同。目前后踝骨折固定的指征仍有爭議，傳統(tǒng)認為累及1/4以上關(guān)節(jié)面或有2 mm 以上的骨折塊移位應(yīng)手術(shù)固定，而最近有研究表明后踝骨折塊若累及5%的關(guān)節(jié)面將導(dǎo)致預(yù)后變差，這可能與脛距關(guān)節(jié)面的損傷和后踝骨折造成下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良有關(guān)[49]。

3.3 術(shù)后處理

目前推薦外踝及內(nèi)踝行接骨板螺釘內(nèi)固定及下脛腓聯(lián)合螺釘者推薦常規(guī)取出，縫合鈕扣固定可不予取出[19]。多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)在6～8周負重前取出螺釘，而是否負重及負重時間，很大程度上取決于固定的強度和患者的配合。最近觀點認為，下脛腓螺釘?shù)娜〕鰰r間應(yīng)由損傷類型決定，尤其是合并骨間膜損傷及下脛腓聯(lián)合損傷的MFF 至少需要固定12周[33]。有研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)取出下脛腓聯(lián)合螺釘有5%～9%傷口感染率，認為二次手術(shù)并沒有收到明顯的效益[40]。更多研究發(fā)現(xiàn)，不建議常規(guī)定期取出下脛腓螺釘，因為螺釘?shù)牟鸪龑︴钻P(guān)節(jié)運動范圍無影響，但當(dāng)下脛腓螺釘發(fā)生斷裂、松動后，則應(yīng)該取出螺釘[50]?？梢酝茰y，螺釘取出或斷裂后恢復(fù)了脛骨遠端與腓骨之間正常的生理運動。

4 預(yù)后及并發(fā)癥

Lambers等[51]報道單獨用下脛腓螺釘治療前旋外旋型骨折的遠期療效，術(shù)后隨訪21年，49%的患者存在明顯的骨關(guān)節(jié)炎，但92%的患者AOFAS 評分良好或優(yōu)秀。Sproule等[52]在對14例MFF患者術(shù)后臨床結(jié)果的回顧中報道了86%的患者恢復(fù)到受傷前的活動水平。Zhao 等[53]研究發(fā)現(xiàn)在Weber-C 型踝關(guān)節(jié)骨折中，三角韌帶未修復(fù)組治療后隨訪出現(xiàn)踝內(nèi)側(cè)間隙復(fù)位不良/失敗率高于經(jīng)手術(shù)修復(fù)組。Stiene 等[54]回顧了近10年的應(yīng)用動態(tài)與靜態(tài)固定下脛腓聯(lián)合的文獻，發(fā)現(xiàn)無論是動態(tài)還是靜態(tài)固定下脛腓聯(lián)合術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥無明顯差異。Lu 等[55]研究發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合骨化癥在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的發(fā)生率為3%～7%，認為AO 分型C 型、下脛腓聯(lián)合分離程度及高位腓骨骨折是脛腓聯(lián)合骨化癥的危險因素。Ebraheim等[7]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)式可降低糖尿病和肥胖合并嚴重踝關(guān)節(jié)骨折和下脛腓聯(lián)合患者術(shù)后的感染率。

5 展望

無論是何種受傷機制導(dǎo)致的MFF，治療方案的選擇取決于踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。目前證據(jù)表明應(yīng)一期修復(fù)經(jīng)確診的三角韌帶及下脛腓聯(lián)合損傷，腓骨骨折視骨折線位置進行固定。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶手術(shù)治療與保守治療相比較并未取得預(yù)期良好的效果，手術(shù)方式的選擇、手術(shù)本身的創(chuàng)傷及術(shù)后適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拺?yīng)引起足夠的重視。下脛腓聯(lián)合損傷也推薦手術(shù)修復(fù)，從最初的接骨板螺釘?shù)容^為剛性的固定，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹T如彈性接骨板、縫合紐扣等能保持下脛腓微動的固定方式，但有研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)后功能恢復(fù)與靜態(tài)固定相比并無顯著差別。目前對三角韌帶及下脛腓聯(lián)合無論是修補還是重建，均不能完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)，需臨床工作者對手術(shù)方案的進一步改進與創(chuàng)新。