成 哲 李伶俐 董若蘭 陳 廣△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 4300302武漢市第四醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430000

當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎發(fā)展迅猛，傳染性極強(qiáng)，感染人數(shù)龐大，且致死率較高，短期內(nèi)即對人類生活造成巨大破壞。然而，目前西醫(yī)并無臨床特效藥物應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎的肆虐。中醫(yī)講究辨證論治、固本培元，未病先防、已病防變。新型冠狀病毒肺炎患者癥狀多以發(fā)熱為主，潛伏期較長，舌苔多厚膩，兼有納差、腹瀉等表現(xiàn)，其中醫(yī)病因病機(jī)多屬濕邪內(nèi)蘊(yùn)、久而化熱、郁于體內(nèi)。蒿芩清膽湯以青蒿和黃芩為君藥，清膽利濕、和胃化痰，主治濕熱郁阻少陽、三焦氣化失司之證。從新型冠狀病毒肺炎的病因病機(jī)來看，可將蒿芩清膽湯作為其邪郁少陽證的基礎(chǔ)方。本文將從該病的致病特點(diǎn)等角度，剖析蒿芩清膽湯治療新型冠狀病毒肺炎的臨床運(yùn)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 新冠肺炎概況

國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]認(rèn)為，新冠肺炎患者多以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。該方案同時(shí)提示，目前新冠肺炎的治療以對癥支持治療為主，以維持正常的呼吸及循環(huán)功能。2003年SARS蔓延，在并無特效藥的情況下，中醫(yī)藥通過調(diào)理體質(zhì)、增強(qiáng)免疫力發(fā)揮了預(yù)防疾病的作用，同時(shí)對已發(fā)病的患者實(shí)施辨證治療，起到了縮短病程、促進(jìn)炎癥吸收的效果[2]。與激素療法相比，中醫(yī)藥治療的預(yù)后更好。大劑量糖皮質(zhì)激素治療容易造成骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死等后遺癥[3]，而以中醫(yī)治療為主的SARS病人康復(fù)后則基本上不存在這一問題。鑒于當(dāng)前暫無針對新冠肺炎的臨床特效藥，而抗病毒藥物瑞德西韋剛剛進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，中醫(yī)藥對于新冠肺炎的干預(yù)迫在眉睫。目前，北京、上海等地已有中醫(yī)專家對新冠肺炎患者的臨床特點(diǎn)做出辨證分析[4-5]，并給出相應(yīng)診療方案。筆者根據(jù)新冠肺炎發(fā)病特點(diǎn)并結(jié)合臨床體會(huì)，認(rèn)為蒿芩清膽湯以其清熱利濕之功效，可作為新冠肺炎治療的基礎(chǔ)方加以運(yùn)用。

2 新冠肺炎病因病機(jī)

新型冠狀病毒肺炎從傳染性、感染規(guī)模及臨床表現(xiàn)來看，應(yīng)屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇。臨床問診發(fā)現(xiàn)，前來就診的患者中發(fā)熱者多為低熱或身熱不揚(yáng)，還有一部分患者并無發(fā)熱癥狀，而更多的表現(xiàn)為乏力、倦怠、食欲減退，甚至出現(xiàn)惡心、胸悶、脘痞、大便溏瀉等癥狀；絕大部分患者有咽干、咽痛的表現(xiàn)，部分還伴隨干咳無痰。另外，新型冠狀病毒肺炎患者的舌象為舌苔偏黃或偏白，總體呈厚膩苔。結(jié)合患者的舌苔、脈象及臨床表現(xiàn)，可判斷其病因以濕邪為主，濕困于脾而閉肺，氣機(jī)升降失司，濕毒化熱，陽明腑實(shí)，濕毒瘀熱內(nèi)閉。故新型冠狀病毒肺炎應(yīng)屬“濕瘟”，其病因?qū)傩詾椤皾穸局啊敝虏　?/p>

3 新冠肺炎辨證分型

疾病的轉(zhuǎn)歸是一個(gè)逐步發(fā)展的過程。新冠肺炎初起，低熱一般持續(xù)5～7天，體溫很少超過38.5℃，如果這一時(shí)期體溫維持小幅度波動(dòng)，經(jīng)對癥治療后患者一般會(huì)逐漸會(huì)進(jìn)入恢復(fù)期；但如果這個(gè)時(shí)期的2～3天內(nèi)，患者突然體溫達(dá)到39℃以上，病情往往會(huì)進(jìn)入危重癥狀態(tài)，出現(xiàn)喘憋氣急，血氧飽和度下降，肺部CT顯示有大量炎性滲出。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科專家組以國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》中的中醫(yī)治療方案為依據(jù)，結(jié)合湖北省今冬地理氣候特點(diǎn)以及對病毒性肺炎疾病進(jìn)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，將新型冠狀病毒肺炎分為早期、進(jìn)展期及恢復(fù)期，分期辨證。早期根據(jù)有無發(fā)熱分為早期伴發(fā)熱和早期無發(fā)熱，伴發(fā)熱見寒濕郁肺、濕溫郁肺、邪郁少陽等證型，無發(fā)熱見疫濕傷肺證；進(jìn)展期有疫毒閉肺證與內(nèi)閉外脫證之分，恢復(fù)期則為肺脾兩虛證[6]。

4 蒿芩清膽湯的方義及臨床運(yùn)用

“濕毒”是新冠肺炎發(fā)病的核心，濕邪從少陽侵入機(jī)體，致午后低熱頻發(fā)，故發(fā)病早期即應(yīng)以清除少陽濕熱為主。蒿芩清膽湯出自清代醫(yī)家俞根初的《重訂通俗傷寒論》“暑濕瘧……當(dāng)辨其暑重于濕者為暑瘧……暑瘧，先與蒿芩清膽湯清其暑”，為治療濕熱癥之要方，具有清膽利濕、和胃化痰之功效，主治濕遏熱郁、少陽膽與三焦氣機(jī)不暢。該方由青蒿4.5～6 g，黃芩4.5～9 g，竹茹9 g，半夏4.5 g，枳殼4.5 g，陳皮4.5 g，茯苓9 g，碧玉散(滑石、甘草、青黛)9 g組成。方中青蒿、黃芩合為君藥，前者清透少陽邪熱，后者清泄膽熱、燥濕化毒；竹茹、半夏相配為臣藥，清化痰濁、和胃止嘔；枳殼、陳皮共為佐藥，前者下氣除痞，后者理氣化痰，兩藥相用利濕化痰、行氣導(dǎo)滯；另方中重用茯苓、碧玉散，以使?jié)駸嶂半S小便而去，達(dá)瀉熱除濕之效，共為使藥。諸藥合用，三焦分消走泄，濕熱得消，氣機(jī)通暢，諸癥可除。故蒿芩清膽湯可作為基礎(chǔ)方，在新冠肺炎的轉(zhuǎn)歸過程中，辨證加減應(yīng)用。

4.1 常規(guī)應(yīng)用

蒿芩清膽湯清膽利濕、和胃化痰，是治療少陽濕熱痰濁證的一首良劑，臨床上主要用于以少陽膽熱為主的諸多病證。山西中醫(yī)學(xué)院馮明教授[7]對蒿芩清膽湯的臨床應(yīng)用證治特點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該方治療的有效病例中，常見癥狀以胸悶、胸脅脹疼、干嘔呃逆、寒熱如瘧、不饑、小便黃、大便干、發(fā)熱、汗出不暢、吐酸苦水，舌紅苔膩，脈弦滑數(shù)等“濕熱”表現(xiàn)為主。另有學(xué)者通過臨床試驗(yàn)[8]證實(shí)，采用蒿芩清膽湯治療肺炎發(fā)熱濕熱內(nèi)郁證療效確切，可有效緩解患者的臨床癥狀并縮短發(fā)熱周期。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳匡教授[9]亦曾運(yùn)用蒿芩清膽湯治療不明原因發(fā)熱的肺炎濕熱證患者，該患者為29歲男性，無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱2周，自訴低熱，體溫低于38℃，且多以午后發(fā)熱為主。生化檢查未見明顯異常，予以抗生素、抗病毒藥物治療未見明顯好轉(zhuǎn)。其面色萎黃，口苦，咽干，咯黃痰，舌紅苔黃脈弦。陳教授認(rèn)為其屬邪犯少陽，為少陽濕熱證(熱重于濕)，治以和解少陽、清熱利濕、疏肝行氣。處方在蒿芩清膽湯基礎(chǔ)上減青蒿、黃連、生石膏，加柴胡20 g、白芍12 g，患者服用3天后痊愈。

4.2 病毒性肺炎應(yīng)用

2003年春爆發(fā)的SARS與如今的NCP均為冠狀病毒所致的肺炎。從中醫(yī)角度來看，二者的病機(jī)異中有同。SARS幾乎所有病例均有發(fā)熱，體溫平均為39.2℃，大多數(shù)患者伴有心煩、口干或不欲飲。溫病學(xué)專家王燦暉教授[10]認(rèn)為SARS屬“風(fēng)溫”疫病范疇，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[11]認(rèn)為SARS屬春溫病中的“伏濕”之癥?？傮w來講，SARS的病機(jī)以熱為主，伴有濕癥。而NCP患者以低熱起病，或無熱而以消化道癥狀為首發(fā)，伴咽干口苦，仝小林院士[12]認(rèn)為NCP應(yīng)屬“寒濕”疫病，NCP潛伏期較長，可為寒濕之象起病，發(fā)病后寒濕疫邪入里化熱，逐步表現(xiàn)出濕熱之癥?？梢奡ARS與NCP的關(guān)鍵病因均為“濕”與“熱”，但在疾病的轉(zhuǎn)歸與治療過程中二者側(cè)重點(diǎn)不同。SARS以熱邪為主，耗傷陰津，治宜化熱兼以除濕，蒿芩清膽湯可通過分消走泄法使?jié)駸岬孟识啾挥糜赟ARS治療的中后期[13]；NCP以濕癥為主，潛伏期較長，發(fā)病后寒郁熱化，治宜利濕為主，視疾病轉(zhuǎn)歸兼以清熱，故應(yīng)在發(fā)病早期表現(xiàn)出熱象之時(shí)即運(yùn)用蒿芩清膽湯清膽利濕、和解少陽，并伴隨疾病轉(zhuǎn)歸過程加減或改方。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院現(xiàn)階段已有運(yùn)用蒿芩清膽湯加減治療重癥NCP疑似患者的病例[14]。一名61歲的女性患者因“不明原因發(fā)熱一周”入院，胸部CT提示雙肺感染，查血排除常見呼吸道病毒感染。西醫(yī)診斷為肺部感染，考慮病毒性肺炎，低氧血癥；中醫(yī)診斷為咳嗽，濕毒郁肺型。患者入院后在抗感染的基礎(chǔ)上予以中藥方劑玉屏風(fēng)散+蒿芩清膽湯加減，經(jīng)治療，其發(fā)熱等癥狀及精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，遂帶口服藥出院，行居家隔離?？梢姡\(yùn)用蒿芩清膽湯及中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎值得進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。

5 小結(jié)

蒿芩清膽湯以青蒿和黃芩為主體，配伍竹茹、半夏、枳殼、陳皮、茯苓、碧玉散，通過分消走泄法清除濕熱，同時(shí)兼有理氣和胃、通調(diào)三焦之效。中醫(yī)認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎為“寒濕疫邪”侵入機(jī)體，經(jīng)過較長的潛伏期后發(fā)病，起病或伴消化道癥狀，并逐漸表現(xiàn)出“濕熱”之癥。故蒿芩清膽湯作為清利濕熱之良方，可應(yīng)用于邪郁少陽證的新冠肺炎患者的早期治療，并隨疾病轉(zhuǎn)歸加減運(yùn)用，且其療效也已在臨床診療中得以初步驗(yàn)證。人類對疾病的認(rèn)識(shí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，每當(dāng)新的疾病出現(xiàn)，針對其病原體分子結(jié)構(gòu)的研究及特效抗體的研制都尚需時(shí)日。中醫(yī)講究以人為本，辨證施治，或許在新型疾病出現(xiàn)的早期，中醫(yī)藥相對于以分子生物學(xué)理論為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有更好的療效及更少的毒副作用。面對當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情的威脅，應(yīng)通過辨證論治、中西醫(yī)結(jié)合的治療手段，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥的早期有序干預(yù)，為減少危重癥、降低病死率發(fā)揮重要作用。