郭家勇 王亞東 張 碩 胡雅南 金志春

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，武漢 43006 湖北省婦幼保健院2中西醫(yī)結(jié)合科，3生殖科，4中醫(yī)科，武漢 430070

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，多由人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、黏膜下肌瘤挖除、宮腔息肉摘除等宮腔操作，引起子宮內(nèi)膜基底層損傷、宮腔感染，導(dǎo)致宮腔和宮頸管部分或全部粘連，主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、流產(chǎn)、不孕等，嚴(yán)重影響育齡女性的生殖健康[1]。導(dǎo)師金志春教授系全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科、生殖醫(yī)學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作30余年，在中醫(yī)婦科、生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，對預(yù)防和治療宮腔粘連見解獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吾師防治宮腔粘連經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 宮腔粘連的病因分析

1.1 西醫(yī)認(rèn)識

西醫(yī)認(rèn)為本病病因主要為子宮內(nèi)膜損傷和感染，即宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，甚至損傷至子宮肌層，或伴有創(chuàng)面感染，導(dǎo)致宮腔粘連。臨床可根據(jù)患者有宮腔操作史，并有月經(jīng)減少、閉經(jīng)、流產(chǎn)、不孕等癥狀，結(jié)合經(jīng)陰道三維超聲、子宮輸卵管造影、盆腔磁共振、宮腔鏡等檢查可明確診斷。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)并無“宮腔粘連”這一病名，按照其臨床表現(xiàn)可歸屬于月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等范疇?！秼D人大全良方》云：“女子十四而天癸至，腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時(shí)而下，名之月水；其來不可過與不及、多與少，反此皆謂之病?！北静“l(fā)病機(jī)理有虛有實(shí)，多由金刃損傷胞宮、胞脈，恰逢正虛或邪實(shí)而致病。虛者多因肝腎不足、氣血虧虛之時(shí)，金刃損傷，耗氣傷血，致使沖任血海虧虛，精血乏源；實(shí)者多由內(nèi)生痰濕、氣滯之時(shí)，恰逢金刃損傷，致氣滯血瘀、痰濕阻滯沖任血海，或郁而化熱，氣血運(yùn)行不暢；二者均可引起月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等臨床表現(xiàn)。因此，本病臨床辨證多以肝腎虧虛、氣血不足、氣滯血瘀、痰濕郁熱為主。

1.3 導(dǎo)師對本病的認(rèn)識

導(dǎo)師認(rèn)為本病病因多歸咎于各種宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致組織粘連、瘢痕形成；且傷口創(chuàng)面有炎性滲出，容易合并感染，炎癥則進(jìn)一步加重宮腔粘連的程度。臨床上宮腔粘連患者粘連分離術(shù)后病檢結(jié)果多顯示伴有慢性子宮內(nèi)膜炎，提示炎癥與宮腔粘連密切相關(guān)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)女子以血為用，本病病因多為肝腎虧虛、氣血不足，肝腎精血同源、藏泄互用，肝腎虧虛致精血不足，沖任不充，疏泄不暢，且氣血不足、生化乏源致血?？仗?，故臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、色淡，或閉經(jīng)，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。此為本虛，治以滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和氣血。兼氣滯血瘀者，表現(xiàn)為經(jīng)量少、色暗，或有血塊，經(jīng)前期少腹胸脅脹痛，舌質(zhì)暗，治療需兼顧行氣、活血；手足冰涼有寒象者需兼顧溫陽；兼痰濕郁熱者，表現(xiàn)為經(jīng)量少、色紅，舌質(zhì)紅、苔薄黃或黃膩，脈細(xì)滑，或口渴，大便干結(jié)，或便溏，治療需兼顧化濕、清熱。

2 防治經(jīng)驗(yàn)

2.1 粘連的預(yù)防

宮腔粘連的預(yù)防重于其治療。在清宮術(shù)等宮腔操作后，可能伴有內(nèi)膜損傷及感染，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，另根據(jù)術(shù)中情況，適當(dāng)給予雌孕激素幫助內(nèi)膜生長和恢復(fù)；孕婦流產(chǎn)、引產(chǎn)后應(yīng)祛瘀生新，有胎盤殘留者，應(yīng)及時(shí)用活血化瘀法助殘留排出，減少產(chǎn)后清宮操作。正氣充盛，邪不可干，導(dǎo)師認(rèn)為宮腔粘連初期當(dāng)扶正祛邪，用補(bǔ)虛活血祛濕法。經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，導(dǎo)師自擬防粘連基本方，由當(dāng)歸、川芎、白芍、枸杞、山藥、山茱萸、黃芪、丹參、金剛藤、皂角刺、白花蛇舌草、白術(shù)、茯苓等藥物組成；方中當(dāng)歸、白芍、枸杞、山藥、山茱萸、黃芪為君，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，枸杞滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，山茱萸益腎填精，黃芪健脾益氣，共奏補(bǔ)肝腎、益氣血之效；臣以川芎行氣活血，丹參活血祛瘀，金剛藤活血解毒除風(fēng)濕，皂角刺搜風(fēng)拔毒、消腫排膿，白花蛇舌草清熱解毒、利尿除濕；佐以白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，茯苓滲濕利水、益脾和胃；全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血祛瘀、清熱化濕之效。結(jié)合調(diào)周法經(jīng)期用經(jīng)期方，由當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、川牛膝、益母草、金剛藤、白花蛇舌草等藥物組成；方中當(dāng)歸、益母草為君，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，益母草活血調(diào)經(jīng)；臣以桃仁破血行瘀，紅花、川牛膝活血通經(jīng)，金剛藤活血解毒、祛風(fēng)除濕，白花蛇舌草清熱解毒、利尿除濕；佐以川芎行氣活血，三棱、莪術(shù)行氣破血；諸藥配伍，共奏活血通經(jīng)、祛瘀生新、清熱祛濕之功。初期扶正固本，清熱祛濕，以防止粘連的發(fā)生。

2.2 粘連的治療

2.2.1 輕度粘連的治療

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，對于有生育要求的女性患者，應(yīng)盡量避免宮腔操作，防止損傷內(nèi)膜和改變內(nèi)膜容受性。輕度宮腔粘連及宮腔周圍粘連者不急于手術(shù)分離治療，可用中醫(yī)化瘀消癥治療2～3個(gè)周期，月經(jīng)D 14～D 15查經(jīng)陰道三維彩超，監(jiān)測宮腔粘連恢復(fù)情況。此期用補(bǔ)虛消癥祛濕法，自擬治粘連基本方，由當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、山藥、山茱萸、金剛藤、皂角刺、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、丹參、土鱉蟲、黃芪等藥物組成；方中當(dāng)歸、山藥、山茱萸、黃芪為君，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，山茱萸益腎填精，黃芪健脾補(bǔ)肺、益氣固表；臣以金剛藤活血解毒除風(fēng)濕，皂角刺搜風(fēng)拔毒、消腫排膿，白花蛇舌草清熱解毒、利尿除濕，丹參活血祛瘀；佐以川芎行氣活血，白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，三棱、莪術(shù)行氣破血，土鱉蟲破血逐瘀；全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血，破瘀消癥，解毒除濕之效。經(jīng)期用經(jīng)期方加減。治療2～3個(gè)周期后仍不好轉(zhuǎn)者再行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，術(shù)后給予防粘連方治療，并指導(dǎo)盡早妊娠。

2.2.2 中重度粘連的治療

宮腔粘連嚴(yán)重者，可在宮腔鏡或者宮腹腔鏡聯(lián)合下行粘連分離術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防感染，并使用雌孕激素助內(nèi)膜恢復(fù)，以及使用宮內(nèi)節(jié)育環(huán)預(yù)防復(fù)粘。并結(jié)合中醫(yī)藥治療：此期應(yīng)用補(bǔ)腎益氣和血法治療，用防粘連方加味，著重滋補(bǔ)肝腎；經(jīng)期用經(jīng)期方加減。

2.3 其他情況的治療

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)辨證論治和個(gè)體化治療，指出臨床上應(yīng)結(jié)合患者兼證，辨陰陽、臟腑，靈活加減用藥。濕重者加薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕；兼濕熱者加茵陳清熱利濕，黃芩、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，丹皮清熱活血；兼熱毒癰腫者加敗醬草清熱解毒、消癰；腎虛明顯者加熟地黃益腎填精，續(xù)斷、桑寄生滋補(bǔ)肝腎；偏腎陰虛者加女貞子、墨旱蓮滋陰補(bǔ)腎；偏腎陽虛者加巴戟天、仙茅、淫羊藿溫腎壯陽；氣虛甚者加黨參健脾益氣；虛寒者加桂枝溫經(jīng)通脈，艾葉溫經(jīng)理氣；腰部酸痛明顯者加杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；情志不遂者加香附、郁金疏肝解郁等。

部分患者宮腔粘連分離術(shù)后，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜容受性差、內(nèi)膜慢性炎癥，多次妊娠或者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)均不能妊娠成功者，可根據(jù)女性月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化、氣血變化的規(guī)律，運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法分期論治，經(jīng)前期及經(jīng)后期用補(bǔ)腎益氣和血法改善子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)，經(jīng)期用活血調(diào)經(jīng)法活血祛瘀助內(nèi)膜生長。

3 病案分析

鐘某，女，30歲，2018年10月25日初診；主訴：月經(jīng)量減少2年余，IVF-ET 1次未成功；現(xiàn)病史：患者12歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期規(guī)律，30天一行，經(jīng)期6～7天，近兩年月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅，有少許血塊，無痛經(jīng)；有3次不良孕史，2015年4月、2016年1月、2016年8月均在孕2月左右胎停行清宮術(shù)，第三次清宮術(shù)后月經(jīng)量明顯減少。2017年3月宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，并行分離術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量較分離前增多，仍比清宮前少，之后試妊娠4月未成功。2017年8月復(fù)查宮腔鏡提示正常宮腔，子宮內(nèi)膜偏薄。繼續(xù)試妊娠半年余未孕，于是選擇行IVF-ET。2018年7月宮腔鏡檢查提示宮腔兩側(cè)壁內(nèi)聚縮窄，行分離術(shù)，次月移植未成功。納眠一般，二便調(diào)；舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢，分泌物少，無異味；宮頸輕度糜爛，無舉痛；子宮后位，正常大小，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無壓痛，形態(tài)規(guī)則；雙附件未觸及增厚，無壓痛，未觸及包塊；經(jīng)陰道三維彩超提示：①宮腔回聲改變(宮腔三角形結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，宮腔左側(cè)角部及邊線顯示不清，可見片狀回聲)；②宮腔少量積液(宮腔偏右側(cè)可見少許不規(guī)則液性暗區(qū)，前后徑約0.4 cm，前壁內(nèi)膜0.38 cm，后壁內(nèi)膜0.35 cm)。西醫(yī)診斷：宮腔粘連，繼發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：月經(jīng)量少，不孕癥(續(xù)斷)；中醫(yī)辨證：腎虛血瘀兼有濕邪；治則：補(bǔ)虛消癥祛濕。予治粘連方加減，處方如下：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，金剛藤30 g，皂角刺30 g，丹參15 g，土鱉蟲10 g，蛇舌草20 g，艾葉10 g，黃芪15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，川斷15 g，寄生15 g，桂枝15 g，共28劑；經(jīng)期處方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，桂枝15 g，金剛藤30 g，薏苡仁20 g，共5劑；日一劑，水煎服，分溫二服。

二診：2018年12月2日，末次月經(jīng)11月12日，月經(jīng)量少，色深，無痛經(jīng)；納眠尚可，二便調(diào)；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)；11月26日復(fù)查腔內(nèi)三維彩超：宮腔少許分離(可見少許液性暗區(qū)，前后徑約0.2 cm)；10月25日方加仙靈脾15 g，仙茅10 g，菟絲子15 g，益母草5 g，共28劑；經(jīng)期方同前，繼用一療程。

三診：2019年1月3日，末次月經(jīng)2018年12月11日，月經(jīng)量稍增多，色紅，無血塊，無痛經(jīng)；納眠尚可，二便調(diào)；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱；12月25日復(fù)查腔內(nèi)三維彩超：內(nèi)膜回聲不均，回聲連續(xù)性欠佳。建議行宮腔鏡檢查，術(shù)后預(yù)防粘連，助膜生長；予防粘連方加減，處方如下：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，金剛藤30 g，皂角刺30 g，丹參15 g，丹皮10 g，蛇舌草20 g，黃芪15 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，仙靈脾15 g，仙茅10 g，菟絲子15 g，益母草5 g，共28劑；經(jīng)期處方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，桂枝15 g，蛇舌草20 g，共5劑。

四診：2019年1月22日，末次月經(jīng)1月11日，患者昨日行宮腔鏡檢+粘連分離術(shù)；納眠尚可，二便調(diào)；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱；1月3日方繼用，建議下次月經(jīng)D 14查子宮附件彩超監(jiān)測內(nèi)膜情況，內(nèi)膜恢復(fù)好可盡早胚胎移植。隨證加減治療一月余后，2019年3月3日移植2枚凍胚，妊娠成功后門診保胎治療至12周，5月16日于我院產(chǎn)科建檔。

按：此患者有三次清宮術(shù)史，損傷內(nèi)膜致使宮腔粘連，此時(shí)正氣不足，外邪趁虛而入，與氣血相搏結(jié)，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，沖任失調(diào)，致月經(jīng)量少、繼發(fā)不孕，且宮腔操作多伴有濕邪或濕熱，辨證為腎虛血瘀兼有濕邪，治以補(bǔ)虛消癥祛濕治療粘連；2個(gè)周期后復(fù)查腔內(nèi)三維彩超仍提示宮腔粘連，不宜再只堅(jiān)持中醫(yī)藥治療，應(yīng)結(jié)合西醫(yī)優(yōu)勢，行宮腔鏡檢加粘連分離，此期需注意防止復(fù)粘，助膜生長，改善子宮內(nèi)膜容受性，此時(shí)辨證仍為腎虛血瘀兼有濕邪，血瘀和濕邪較前明顯好轉(zhuǎn)，治以補(bǔ)虛活血祛濕；待沖任、氣血平和后行IVF-ET，妊娠成功后保胎治療。金教授認(rèn)為，宮腔粘連主要由子宮內(nèi)膜損傷、感染引起，與繼發(fā)性不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)以及子宮內(nèi)膜容受性的改變密切相關(guān)[2]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，個(gè)體化治療，中藥能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)與再生，同時(shí)可以很好地消除慢性炎癥，調(diào)整子宮內(nèi)膜容受性，改善機(jī)體整體狀態(tài)。

4 結(jié)語

宮腔粘連是婦科臨床常見疾病，且發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，極易導(dǎo)致繼發(fā)性不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)等，嚴(yán)重危害育齡女性的身心健康。手術(shù)分離及上環(huán)等西醫(yī)治療后容易復(fù)粘，并改變子宮內(nèi)膜容受性。金教授多年來致力于宮腔粘連的防治，在治療慢性炎癥及調(diào)整子宮內(nèi)膜容受性方面經(jīng)驗(yàn)豐富、見解獨(dú)到。其從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，以臟腑辨證為本，以補(bǔ)虛祛瘀遣方用藥防治本病，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，扶正不斂邪，祛瘀不傷正；待慢性炎癥消除、子宮內(nèi)膜容受性恢復(fù)后助孕安胎；同時(shí)注重階段性、個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)，從整體使臟腑功能、氣血調(diào)和，病愈胎成，療效顯著[3]。