周光毅 林志豪 韓詩筠 黃碩 何若蘋（指導）

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院

灼口綜合征（burning mouth syndrome， BMS）是以舌部為主要發(fā)病部位，以燒灼樣疼痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征?；颊叱Ｗ愿猩嗉?、舌緣、舌根、唇部有刺痛、辣痛和燒灼感，常伴有味覺減退或功能改變，不伴有明顯的臨床損害體征，無特征性的組織病理變化，又稱舌痛癥、舌感覺異常、口腔黏膜感覺異常等[1]。本病病因復雜，發(fā)病機制尚不清楚，目前臨床上缺乏行之有效的治療方法。何若蘋教授主任中醫(yī)師系首屆國醫(yī)大師何任教授學術經驗繼承人，全國第五、六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學傳承型博士生導師，從事中醫(yī)臨床工作近40余載，醫(yī)德高尚，治學嚴謹，在內科、婦科疾病、腫瘤及各種疑難雜證的中醫(yī)治療方面具有豐富的臨床經驗，對于BMS的辨證治療更是有其獨特的見解。吾有幸隨師侍診，現(xiàn)將何師診治本病的臨床經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

《靈樞·經脈》有云，“手少陰之別……循經入于心中，系舌本”“厥陰者，肝脈也……而脈絡于舌本也”“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本”“脾足太陰之脈……夾咽，連舌本，散舌下”。五臟六腑通過經絡和經筋的循行，直接或間接地與舌相連，使氣血津液上榮于舌，故臟腑氣血每有寒熱虛實變化，必然反映于舌體。何師認為，本病病位在舌，以舌部燒灼樣疼痛為主要表現(xiàn)，是為火邪作祟?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸啊T熱瞀瘈，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心……”火為陽邪，其性炎上，易耗氣傷津，生風動血。何師認為本病乃臟腑功能失調，導致體內亢亂之火循經上炎，熏灼口腔，灼傷舌絡所致?？簛y之火可分為三類，即實火、虛火、郁火[2]，本病則多為虛火和郁火所致。清代《瘍醫(yī)大全》指出：“舌痹者，強而麻也。乃心緒煩擾，憂思暴怒，氣凝痰火而成。”[3]心主行血，肝主疏泄，脾主運化，臟腑失調可導致體內血瘀、痰濕等邪氣生成，血瘀、痰濕等有形之邪可阻滯氣機，日久郁而化火。虛火者，多為肝腎虧虛，虛火上炎所致。

1.1 肝腎虧虛，陰虛火旺 《慶云閣醫(yī)學摘粹》有云：“蓋舌之疼痛熱腫，專責君火之升炎?！盵4]舌為心之苗，心屬火，心火下降于腎，可使腎陽溫煦，腎水不寒；腎水上濟于心，又可使心火不亢，水火既濟，心腎相交?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸啊悠咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”女子七七沖任二脈俱損，故陰血虧虛，肝無血以藏。足厥陰肝經絡舌本，肝經氣血虧虛不能上充舌體，則發(fā)為舌痛。女子七七天癸竭、地道不通，故腎陰虧耗，真陰受損，一方面腎水不足，不能上濟于心，則使心火無制，陰火獨亢，不居其位，向上升??；另一方面，足少陰腎經挾舌本，虛火循經上炎，煎灼血中津液，灼傷舌絡，可致口舌灼痛。

1.2 濕郁化火，熏蒸于口 《靈樞·經脈》曰：“是脾所生病者，舌本痛?！逼⒕又薪?，是水液輸布、氣機升降的樞紐，氣機調暢，氣血津液才能正常輸布。若脾臟虧虛，運化功能失常，則易痰濕內生；而脾為太陰濕土，其性喜燥惡濕，內生之痰濕困阻于脾，影響脾之升清降濁功能，致使?jié)駶嵝皻饬魬俨蝗ァ裼羧站没?，釀生熱毒，熱毒上壅，循經至舌，熏蒸于口，灼傷舌絡，則見舌苔厚膩、苔中黃膩、舌體灼痛。另一方面，《靈樞·脈度》指出：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”脾開竅于口，脾胃運化功能正常，脾氣上呈，口舌得水谷精微的濡養(yǎng)，才能紅潤光澤，知味品香。若脾失健運，氣血津液不能上濡舌脈，舌失濡養(yǎng)，不榮則痛。

1.3 氣滯血瘀，瘀血阻絡 《素問·至真要大論》提出：“……諸痛癢瘡，皆屬于心……”《靈樞·脈度》又指出：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！鄙酁樾闹?，心主血脈，開竅于舌，故舌的感覺功能依賴于心的生理功能正常。心陽化赤生血，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百?。恍臍馔苿友哼\行于脈中，使脈道通利，血流通暢。肝主疏泄，調暢氣機，若情志不暢、思慮過度，則肝氣郁結，氣機阻滯。氣能行血，若氣機受阻、壅滯不通，則血液運行不暢、停滯成瘀，心血瘀阻舌脈，不通則痛。瘀血為體內的病理代謝產物，瘀血不去，新血不生，加劇氣機阻滯，成為新的致病因素，氣機不暢又可使血瘀加重?！恫痪蛹酚性?“瘀之內久則發(fā)為熱，熱涸其液，則干枯于經絡之間?！盵5]日久血與熱結，郁而化火，火熱灼傷舌絡，口舌灼痛，有如針刺。

2 辨證論治

何若蘋教授認為BMS病位在舌，需以辨舌為主，望舌時在觀察舌質的基礎上，還需注意觀察舌下絡脈。舌下絡脈是臟腑氣血上榮于舌體的直接絡脈，臟腑氣血病變最為直觀地體現(xiàn)在舌下絡脈的變化上，舌診時兩者缺一不可。臨床施治時應根據(jù)患者舌象特點，遵循辨證論治、隨癥加減的治療原則，或滋陰降火，或清熱化濕，或活血化瘀，不可妄投清熱解毒之品，苦寒折胃，否則疾病不愈反重。

2.1 肝腎虧虛型 此類患者常見舌紅少苔或光紅無苔，舌體瘦薄，舌苔干燥，捫之無津，甚者舌有裂紋，以灼熱為主，舌痛不甚，舌下絡脈呈紫紅色，形態(tài)短縮而不充盈，脈細數(shù)[6]?；颊咭試^經期或絕經期婦女多見，其病起勢多緩慢，病程較長，病情逐漸加重。虛火上炎于口咽等頭面部位，可見口燥咽干、咽炎咽痛、午后顴紅等癥狀，并伴有五心煩熱、失眠盜汗等全身性的虛熱之象。何師認為中老年女性天癸漸竭，腎水不足，水不制火，故臨床施治當補益真陰以固護其本，使腎水充足，上濟于心，心火不亢，常選用六味地黃丸?！毒霸廊珪酚性疲骸瓣幪撋鸁嵴?，此水不足以濟火也，治當補陰，其火乃息，宜一陰煎、左歸飲、左歸丸、六味地黃丸之類主之。此所謂壯水之主也。”[7]何師認為虛火傷津耗液，日久必致陰液大傷、氣陰兩虛，氣虛不能行津攝液者，當佐以黃芪生脈散益氣養(yǎng)陰，兩方合用標本同治，共奏滋陰降火之效。

2.2 濕熱內蘊型 此類患者常見舌苔厚膩，苔中黃膩，口中黏膩，舌質黯紅，舌邊有明顯齒痕。熱結較甚者可見舌苔焦黃，伴有口臭口苦，舌下絡脈偏紫紅色，形態(tài)呈短細緊束狀，脈弦滑。濕熱稽留不去，可見口舌反復灼熱疼痛，口苦黏膩，口臭，煩渴不欲飲，身熱不揚，大便黏滯。何師認為此類患者多因脾胃功能失調、濕熱內蘊所致，當以甘露消毒丹清化濕熱邪濁。方中薄荷為宣郁達表之品，黃芩、連翹清瀉郁熱，藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化濕、悅脾和中，茵陳、木通苦寒，清熱利濕，滑石淡滲利濕，黃芩苦寒燥濕，茵陳、木通、滑石、黃芩合力使?jié)駸嶂皬男”闩懦觯偌尤肷涓?、川貝母、石菖蒲化痰利咽、散結消腫。本方從上中下三焦分利濕熱，既有清上焦?jié)駸岬狞S芩、薄荷，又有化中焦?jié)駸岬霓较?、豆蔻、石菖蒲，更有利下焦?jié)駸岬哪就?、茵陳、滑石。三焦?jié)駸岬没?，脾胃氣機得復，邪去則正安。

2.3 氣滯血瘀型 此類患者常見舌質紫黯，或有瘀點瘀斑，以刺痛為主，灼熱并不明顯，舌下絡脈呈紫黯、青紫、紫黑色，形態(tài)粗脹迂曲，舌系帶兩側可見瘀斑，伴有小結節(jié)，周圍可見瘀點，脈弦澀。瘀血阻滯脈絡，舌部呈刺痛、脹痛，舌體有麻木感，常伴有情志不舒，胸脅部脹痛不適，月經不調，經色暗有血塊等。何師常選用血府逐瘀湯活血化瘀、通絡止痛。血府逐瘀湯出自清代王清任所著的《醫(yī)林改錯》，由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、川牛膝而成。方中桃紅四物湯活血化瘀并能養(yǎng)血，四逆散行氣和血并兼舒肝；桔梗開宣肺氣，可載藥上行；川牛膝祛瘀血、通血脈，可引瘀血下行。方中諸藥合用，氣血并調，升降相因，于祛邪之中兼顧扶正，對于本病日久見正氣已傷、氣血壅滯不通者尤為適宜。

3 隨癥加減

本病見煩恚急躁、失眠多夢、易憂思多慮者，佐以甘麥大棗湯、梔子豉湯，共奏養(yǎng)心安神、清熱除煩之效；烘熱汗出、五心煩熱者，加入龜甲滋陰潛陽，使虛火內收；乍寒乍熱、潮熱明顯者，加入地骨皮、青蒿退熱除蒸、清透虛熱；口渴多飲、口干明顯、舌紅少津者，加入石斛、玉竹養(yǎng)陰潤燥、益胃生津；口干口淡、脾虛便溏者，加入炒白術、淮山藥健脾祛濕止瀉，恢復脾胃運化；胃脘脹滯不舒者，加入佛手、沉香曲疏肝理氣和胃，調暢中焦氣機；肝氣郁結、血行不暢者，加入柴胡、白芍疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝，使肝氣暢達、血行得運；陰虛發(fā)熱、盜汗甚者，加入穞豆衣、糯稻根滋陰清熱、退熱止汗。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一 患者陳某，女，53歲，2019年5月14日初診。停經7年余，舌部灼熱疼痛、不適已歷8年，久治罔效，診為“BMS”。喉鏡示：咽炎，喉炎，左側聲帶白斑；胃鏡示：淺表性胃炎，胃多發(fā)息肉。刻診：口腔黏膜灼熱疼痛，口咽干燥，稍飲熱水則口感灼熱不適，工作壓力大，煩恚焦慮，肩頸部酸，納可，大便日行，寐欠安，舌下紋黯，苔薄脈細弦。中醫(yī)診斷：舌痹（肝腎虧虛、氣陰兩虛證）；治法：滋肝腎，益氣陰。方以六味地黃丸合黃芪生脈散加減。處方：黃芪40g，黨參24g，麥冬12g，五味子9g，生地15g，山藥12g，山萸肉12g，澤瀉12g，茯苓15g，丹皮10g，醋龜甲18g（先煎），淮小麥40g，炙甘草10g，紅棗30g，淡豆豉15g，焦梔子6g，蒲公英30g，玉竹15g。 共7劑，每日1劑，水煎服，飯后2h服用。

藥后諸癥均有所改善，以原方續(xù)服以鞏固療效。

按：患者口舌灼熱不適已歷8年，火熱之邪耗氣傷陰，日久陰液大傷，故口咽干燥，脈細無力?；颊邽榻^經期女性，天癸漸竭，腎水素虧，真陰虛損，水不制火，虛火循經上炎，舌部灼熱疼痛、咽炎喉炎發(fā)作實為虛火灼傷所致。本方重用黃芪，黃芪味甘、性溫，歸肺、脾經，《本草備要》記載黃芪可“溫分肉，實腠理，瀉陰火，解肌熱，炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃”[8]，《本草述校注》載“（黃芪）助胃氣，益三焦元陽……治勞倦發(fā)熱之要劑”[9]。氣虛無力推動血行可致血流緩慢、脈絡瘀阻，重用黃芪可使脾氣健運，氣旺則血行，又能兼以清瀉虛火、益氣生津，氣旺則津行。黃芪生脈散益氣養(yǎng)陰，且能健脾扶土，恢復已傷之陰液。六味地黃丸滋腎水而養(yǎng)先天，腎水得充，上濟心火，則虛火不亢。淮小麥、炙甘草、紅棗合用為甘麥大棗湯，方能補脾養(yǎng)心安神；焦梔子、淡豆豉合用為梔子豉湯，方可清熱宣郁除煩，兩方合用改善患者煩躁癥狀。玉竹養(yǎng)陰潤燥，生津止渴；蒲公英清胃泄火，滋胃養(yǎng)陰。龜甲咸寒質堅，既可滋陰潛陽，促使陽熱下潛內收；又能補腎填精，恢復已傷之真陰。本方治方嚴謹，切中病機，靈活化裁，故能有效緩解患者的口舌灼痛、口干、潮熱、焦慮等癥狀。

4.2 驗案二 患者郭某，女，65歲，2018年8月6日初診?；颊咦允錾嗖孔茻崽弁?個月，曾服抗焦慮西藥，因不適應故停服，舌痛癥狀時輕時重。刻診：患者自覺舌體燒灼樣疼痛，伴發(fā)麻刺痛，煩恚急躁，納少，大便日行一次，寐欠安，舌質及舌下紋紫黯，舌下絡脈曲張，苔薄脈弦。中醫(yī)診斷：舌痹（氣滯血瘀、瘀血阻絡證）；治法：理氣活血，祛瘀止痛。方以血府逐瘀湯加減。 處方：生地12g，桃仁6g，紅花6g，當歸10g，炙甘草10g，枳殼10g，赤芍15g，柴胡12g，川芎15g，桔梗6g，牛膝12g，淮小麥40g，大棗30g。 共7劑，每日1劑，水煎服，飯后2h服用。

2018年8月13日二診?；颊叻戏街兴幒笊嘧仆窗Y狀減輕，夜間口干喜飲，前方基礎上加入川石斛12g，續(xù)服14劑，煎服法同前。

患者續(xù)服近1個月，舌痛諸癥明顯改善。

按：患者舌部灼痛、發(fā)麻、刺痛，舌質及舌下紋紫黯，舌下絡脈曲張，皆為血瘀之癥。何師認為初病在表，久病在血，本病纏綿達5個月之久，觀其舌下絡脈紫黯曲張已入血分。瘀血阻滯舌體，舌絡瘀滯不通，故舌體疼痛發(fā)麻，有如針刺。方選血府逐瘀湯活血化瘀，瘀血去則舌絡通。煩恚焦躁時肝氣疏泄不利，血瘀更甚，故用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、疏調肝氣。二診，患者夜間口干喜飲，加入石斛滋陰清熱、益胃生津，并能滋補腎陰?！渡褶r本草經校注》記載：“（石斛）補五臟虛勞贏瘦，強陰。久服厚腸胃，輕身延年?！盵10]石斛善治熱病傷陰、口干舌燥、低熱口渴等癥，實為治療此病之良藥。

5 結語

何師認為BMS病位在舌，舌體通過經絡與五臟相連，臟腑功能失調導致體內郁火和虛火循經上炎，熏灼口腔，灼傷舌絡，發(fā)為舌痛。病機主要為肝腎虧虛、陰虛火旺，濕郁化火、熏蒸于口，氣滯血瘀、瘀血阻絡3個方面。臨證時，何師將望舌作為辨證的主要依據(jù)，辨舌時仔細觀察患者舌質和舌下絡脈，并從患者舌象特點入手，辨別臟腑陰陽、氣血、寒熱、虛實，針對以上3個證型分別治以滋陰降火、清熱化濕、活血化瘀之法，使真陰得復、脾胃得運、氣血得通。臨證在望舌基礎上，還結合患者的病程階段、全身癥狀等，靈活化裁。本病患者常因久治不愈感心情不暢，焦慮煩躁不安，恐生癌變，何師常常對患者進行心理疏導，叮囑患者忌食油膩、辛辣、寒涼之品，保持大便通暢，注重生活調攝，怡情養(yǎng)性，分散對舌痛的注意力，消除患者焦慮、恐懼的心理，使患者心中郁結得以紓解。何師堅持治療疑難雜癥始終不離辨證論治的基本原則，遣方用藥切中病機，變化靈活，故多有佳效，值得我輩思考學習。