張冬梅，劉 暢，高 揚(yáng)，王 鵬，李 紅，朱雄翔

(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院整形燒傷科，廣東 深圳 518100)

壓力性損傷在臨床上十分常見，骶尾部的壓力性損傷發(fā)生后給予局部傷口帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)，通常是常規(guī)使用側(cè)身枕和氣墊床二者組合定時翻身，但在翻身過程中對術(shù)區(qū)皮瓣的牽拉和拖拽，極易出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端的血液循環(huán)障礙，造成皮瓣的壞死感染等并發(fā)癥[1-3]，使傷口愈合時間拖延而增加患者的住院時間。骶尾部的無張力翻身是指在固定局部傷口，最大幅度降低因人為因素對傷口周圍皮膚的拖、拉、拽、扯，100%達(dá)到胸腰椎軸線翻身，使傷口在無張力的條件下愈合的護(hù)理翻身技術(shù)。為降低皮瓣遠(yuǎn)端因牽、拉、拖、拽等原因?qū)е缕ぐ甑挠喜涣己蛪乃?，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院采用自行改良的翻身輔助器具，提出無張力翻身的概念，探討無張力翻身在帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部壓力性損傷老年患者的護(hù)理方法和效果，以期提高壓力性損傷傷口帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)皮瓣的成功率。

1 研究對象

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌镊疚膊繅毫π該p傷的老年患者，根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2016年4月13日發(fā)布在NPUAP網(wǎng)站(www．npuap．org)關(guān)于重新修訂的壓瘡的定義和分期[4]。符合壓力性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面局部有壞死組織，分泌物多；意識清楚，能配合完成調(diào)查；患者知情同意，自愿參與本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院新技術(shù)管理委員會審查批準(zhǔn)并患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受過抗凝治療：有出血傾向。符合以上任意一項即可排除。

1.2 研究對象及分組

2017年6月至2018年2月，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院整形燒傷科應(yīng)用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)老年骶尾部壓力性損傷患者，共40例，男12例，女28例，年齡65～101歲，平均(72.69±2.13)歲。其中高血壓32例，糖尿病28例，截癱36例，偏癱4例?；颊邉?chuàng)面均為3期至不可分期的壓力性損傷，創(chuàng)面面積(6 cm×8 cm)～(8 cm×12 cm)，深度2～4 cm。部分伴有骨質(zhì)外露或骨壞死及大量分泌物，惡臭，14例患者的創(chuàng)面分泌物可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或念珠球菌等菌群。皮瓣選擇骶尾部臨近皮瓣行轉(zhuǎn)移修復(fù)。將患者按圍術(shù)期翻身方式的不同分為對照組和觀察組，每組20例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。2組除體位訓(xùn)練的工具不同，其他護(hù)理措施均相同。

表1 2組基線資料比較

2 方法

2.1 護(hù)理方法

2組患者在入院后統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的心理護(hù)理，長期臥床的老年患者本身的基礎(chǔ)疾病多，如糖尿病、高血壓、腦梗死、截癱、偏癱，疾病病程持續(xù)時間長，患者、家屬或照顧者在長時間治療和護(hù)理過程中身體和心理上承擔(dān)巨大壓力，產(chǎn)生不同程度的焦慮抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。護(hù)理人員在2組患者入院的第一時間行入院宣教，消除陌生環(huán)境帶來的心理不適，通過有效細(xì)致的講解使患者和家屬積極投入治療和護(hù)理中，建立良好護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真解答家屬和患者提出的各種疑問，第一時間消除其顧慮，介紹圍術(shù)期的體位訓(xùn)練的方法、方式，引導(dǎo)患者、家屬或照顧者改變錯誤思想觀念，給予正確的指導(dǎo)，改變認(rèn)知模式，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，為預(yù)防壓力性損傷再次發(fā)生。對照組：在圍術(shù)期使用氣墊床和側(cè)身枕常規(guī)翻身2 h 1次，直至患者出院。觀察組：在對照組氣墊床和側(cè)身枕的基礎(chǔ)上加自行研發(fā)設(shè)計的無張力翻身器具，在入院后立即行體位訓(xùn)練，術(shù)后至出院后采用定時和穩(wěn)定的無張力翻身。

2.1.1 無張力翻身器具的設(shè)計

無張力翻身器具的設(shè)計(專利號：201821155309.8)[5]。無張力翻身器具的組成:翻身單和胸腰椎支具，見封四圖1。

1)帶拉手扣的護(hù)理移動單：方便患者的上、下、左、右整體移動；2)拉手扣：可使護(hù)士操作時方便著力，減輕護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度；3)胸椎部至大腿中斷的固定支具：在固定骶尾部傷口的同時，又能保護(hù)患者的胸椎和腰椎，并達(dá)到100%的軸線翻身，預(yù)防胸腰椎的損傷。詳見封四圖1。胸腰椎支具的內(nèi)襯采用透氣網(wǎng)孔內(nèi)襯，作用是從胸椎到骶尾部的固定保護(hù)，可最大程度保護(hù)和固定骶尾部傷口，預(yù)防因骨質(zhì)疏松嚴(yán)重而發(fā)生的骨折。支具的內(nèi)襯采用透氣網(wǎng)孔內(nèi)襯,可最大化保護(hù)患者的皮膚。

2.1.2 術(shù)前無張力翻身的體位訓(xùn)練

1)術(shù)前向患者、家屬、照顧者介紹無張力翻身器具的組成和側(cè)身枕的使用。2)通過前期錄制的視頻向患者家屬或照顧者講解無張力翻身的原理，取得理解與支持，提高依從性。3)護(hù)士與家屬或照顧者一起使用應(yīng)用上述的無張力翻身器具和側(cè)身枕輔助每隔2 h給患者進(jìn)行有效而正確的左右側(cè)身，術(shù)前反復(fù)訓(xùn)練使患者、家屬及照顧者形成行為習(xí)慣，為術(shù)后翻身做基礎(chǔ)準(zhǔn)備。具體操作：翻身單放置在患者的臀部至雙肩部，患者右向左側(cè)身時右側(cè)的護(hù)理人員先用胸腰椎固定器固定骶尾部傷口，拉住對側(cè)翻身單的拉手扣，左側(cè)的護(hù)理人員撤除翻身枕后，患者平臥位，左側(cè)的護(hù)理人員拉住對側(cè)翻身單的拉手扣，右側(cè)護(hù)理人員放置好側(cè)身枕后，撤除患者傷口處的胸腰椎固定器。見封四圖2。

1:帶拉手扣的護(hù)理移動單(長度為120 cm，寬度為98 cm);2:胸腰椎固定器(采用透氣網(wǎng)孔內(nèi)襯，胸椎部至大腿中斷，固定支具的長度為60 cm);a1、a2、a3、a4為左右側(cè)身的拉手扣;b1、b2、b3、b4為上下移動患者的拉手扣。

圖1 無張力翻身器具

圖2 無張力翻身器具輔助翻身的正確使用示范(箭頭所示為側(cè)身枕)

2.1.3 術(shù)后無張力翻身的定時和持續(xù)護(hù)理

1)體位安置。術(shù)后6 h采取平臥未，術(shù)區(qū)制動，保證血管不受張力的護(hù)理措施，避免牽拉、扭曲引起血管痙攣；術(shù)后6 h，在護(hù)士和家屬或照顧者的共同努力下予患者行無張力的左右側(cè)身位。無張力翻身的最大優(yōu)點是保證肌肉層組織的不斷裂，為組織的愈合創(chuàng)造無張力的最佳狀態(tài)。

2)預(yù)防壓力性損傷形成認(rèn)知的再宣教。壓力性損傷的形成、治療、恢復(fù)是一個漫長的過程，如果患者及家屬沒有從思想上真正認(rèn)識其危害性，再次發(fā)生壓力性損傷的概率就非常高。只有從認(rèn)知上真正認(rèn)識到其危害性，才會在實踐的預(yù)防上認(rèn)真落實，避免壓力性損傷的再次形成，護(hù)理人員在健康宣教中詳細(xì)向患者及家屬講解壓力性損傷的形成的機(jī)制，術(shù)后正確使用無張力翻身器具，真正做到規(guī)范、系統(tǒng)地預(yù)防壓力性損傷。

2.2 效果評價標(biāo)準(zhǔn)

1)患者的舒適度。根據(jù)線性視覺模擬評分標(biāo)尺制訂患者骶尾部傷口制動舒適度評估量表，在標(biāo)尺上有0～10的數(shù)字，0表示舒適(無癥狀)，1～4表示輕度不適，5～7表示中度不適，8～10表示重度不適(無法忍受)[6]?；颊呷朐簳r由護(hù)理組長向患者詳細(xì)講解標(biāo)尺的使用方法，在患者入院第1次翻身、手術(shù)后12、48、72 h，由固定的護(hù)理組長對患者進(jìn)行舒適度評估，評分結(jié)果由患者根據(jù)標(biāo)尺自我評價得出。2)記錄患者傷口愈合時間。3)記錄護(hù)理人員的應(yīng)用評價。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

觀察組舒適程度高于對照組,傷口愈合時間短于對照組(P<0.05)，見表2。參與使用無張力翻身工具的28名護(hù)理人員認(rèn)為該工具方便、操作簡單；可以有效固定患者骶尾部傷口。

表2 2組患者舒適度、傷口愈合時間比較

4 討論

人口老齡化增長和交通事故的頻發(fā)，因神經(jīng)、循環(huán)功能障礙和交通事故引發(fā)的截癱導(dǎo)致長期臥床的患者的也逐年增加，90%以上骶尾部壓力性損傷的發(fā)生是因患者長期臥床而無法自行翻身。因身體機(jī)能退化、自主生活能力降低，纖維細(xì)胞生長減少，血管膠原合成障礙，肌肉彈性降低，機(jī)體免疫功能下降等，長期臥床患者極易發(fā)生多部位不同程度的壓力性損傷，骶尾部的壓力性損傷更為明顯[4]。2期以上的壓力性損傷創(chuàng)面常伴有液體(白蛋白、球蛋白、各種電解質(zhì)等)的持續(xù)滲出，營養(yǎng)供給和傷口的滲出處于負(fù)平衡的狀態(tài)，即滲出大于機(jī)體的吸收，創(chuàng)面常年不愈合，反復(fù)感染，壓力性損傷創(chuàng)面逐步增大，易發(fā)生敗血癥或膿毒血癥從而危及生命[6]，典型的“小傷口若不及時處理將引發(fā)大的生命健康問題”[7-9]。如何系統(tǒng)預(yù)防、治療、護(hù)理壓力性損傷的患者是醫(yī)護(hù)人員深思、探討、實踐的問題。

無張力翻身器具能在保持術(shù)區(qū)制動，保證血管不受張力的護(hù)理措施，避免牽拉、扭曲引起血管痙攣，從而減少患者的疼痛增加其舒適度，提高患者的護(hù)理的依從性起到至關(guān)重要的作用，無張力翻身的最大優(yōu)點是保證肌肉層組織的不斷裂，為組織的愈合創(chuàng)造無張力的最佳狀態(tài)。觀察組經(jīng)骶尾部壓力性損傷傷口皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)、無張力翻身術(shù)及思想認(rèn)知壓力性損傷系統(tǒng)預(yù)防，骶尾部傷口于10～14 d愈合拆線，明顯低于對照組16～23 d，患者的舒適程度顯著高于對照組，觀察組和對照組患者的舒適度評分分別為(3.87±1.06)、(5.78±1.57)分，傷口愈合時間分別為(14.42±2.16)、(19.82±3.14)d，觀察組舒適程度高于對照組,傷口愈合時間短于對照組(P<0.05)。無張力翻身的護(hù)理技術(shù)，在保證術(shù)后傷口固定的同時，保護(hù)了患者的胸椎和腰椎，防止因骨質(zhì)疏松嚴(yán)重而發(fā)生骨折的情況。

本研究使用無張力翻身器具的28名護(hù)理人員認(rèn)為該工具操作便捷、省時且固定安全有效，可減少因隨意翻身導(dǎo)致傷口牽拉扯拽等造成皮瓣移位延遲愈合，減輕護(hù)士的工作量。筆者設(shè)計的翻身輔助器具聯(lián)合側(cè)身枕可提高護(hù)理工作的效率，增加護(hù)理人員的護(hù)理主動性，促使其發(fā)揮自身所長，確保高質(zhì)量地完成護(hù)理任務(wù)，對傷口愈合產(chǎn)生積極影響。

總之，本課題組自行研究設(shè)計的無張力翻身器具在帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部壓力性損傷老年患者的圍術(shù)期中應(yīng)用，能使“醫(yī)護(hù)患”三方均滿意，不僅可提高患者的舒適性，家屬的依從性和配合度，還可減輕患者痛苦，縮短住院時間。且該器具在患者出院后仍可繼續(xù)使用，從照顧者的層面達(dá)到操作簡單且節(jié)力省力的目的，鑒于此優(yōu)點，對長期臥床患者也可考慮使用。