黃曉飛，張小軍，張 吉，姜栩恒，孫田靜，謝方可，劉思佳，喻安永

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診科，貴州 遵義 563000)

大多數(shù)膜翅目昆蟲的毒液均可引起機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，其中以蜂毒最常見。目前，蜂毒過敏的發(fā)生率為5%，僅次于藥源性過敏反應(yīng)，養(yǎng)蜂人蜂毒過敏的發(fā)生率為32%[1-2]。蜂毒過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)多樣，輕微者表現(xiàn)為局部皮膚反應(yīng)，嚴重者可發(fā)生危及生命的全身變態(tài)反應(yīng)(systemic allergic reactions，SARs)等。任何年齡段蜂毒過敏者均可能發(fā)生SARs，有文獻指出，男性、老年、類胰蛋白酶升高[3]、嗜酸粒細胞增多癥[4]以及口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥[5]、β受體阻滯劑[6]等藥物患者更易發(fā)生SARs等危及生命的變態(tài)反應(yīng)；兒童蜂毒過敏致SARs的發(fā)生率很低[7]，具體原因目前尚不明確。

局部皮膚變態(tài)反應(yīng)容易緩解，但由免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)E介導的大面積皮膚變態(tài)反應(yīng)(large local reactions，LLRs)(局部皮膚硬結(jié)直徑>10 cm)可持續(xù)5～10 d，且消散緩慢，易被誤診為蜂窩織炎，嚴重者可發(fā)生局部皮膚壞死，需行清創(chuàng)或皮膚移植。有研究顯示，以LLRs為臨床表現(xiàn)蜂毒過敏者SARs的發(fā)生率為5%～10%[1]。SARs是最嚴重的變態(tài)反應(yīng)，可在短時間內(nèi)造成的機體嚴重損傷，甚至導致死亡。蜂毒免疫療法(venom immunotherapy，VIT)是目前唯一有效且可行的減少蜂毒過敏發(fā)生的特殊療法，但目前VIT尚未用于我國蜂螫傷患者的臨床治療[2]。現(xiàn)就VIT在國外蜂螫傷臨床治療中的應(yīng)用及其優(yōu)缺點予以綜述，以期為未來我國VIT的臨床應(yīng)用提供更多的參考依據(jù)，提高蜂螫傷患者的生活質(zhì)量，降低其病死率。

1 蜂毒過敏的診斷

及時準確診斷是有效治療蜂毒過敏的基礎(chǔ)，蜂螫傷病史是確診蜂毒過敏最重要的依據(jù)之一，但僅憑病史很難準確判斷致病蜂的種類，必須依靠其他方法識別蜂毒成分，從而選擇特異性治療方法。臨床傳統(tǒng)蜂毒過敏診斷依賴于病史和體內(nèi)過敏原測試，但此方法會遺漏皮膚與血清特異性IgE測試均為陰性和同時對多種蜂毒過敏者，故找到提高蜂毒過敏診斷準確率的方法十分重要。近年來，在蜂毒過敏診斷的方法中，除體內(nèi)過敏原測試外，還出現(xiàn)了多種診斷準確率較高的方法，其中分子診斷法可用于蜂毒交叉過敏反應(yīng)的診斷，解決了傳統(tǒng)蜂毒過敏診斷的難題[8]。

蜂毒中磷脂酶A2、C反應(yīng)蛋白、磷脂酶A1、血管內(nèi)皮細胞抗原5的特異性IgE(Ves v5和Pol d5)均可以常規(guī)重組變應(yīng)原形式用于蜂毒過敏的分子診斷[9]。研究發(fā)現(xiàn)，特異性合成的重組變應(yīng)原透明質(zhì)酸酶、磷酸酶、蜂毒肽、二肽基肽酶Ⅳ、C反應(yīng)蛋白診斷蜂毒過敏的靈敏度高達95%；除蜂毒肽外，其余重組變應(yīng)原診斷蜂毒過敏的靈敏度可提高50%[10]。此外，粒細胞活化試驗不僅可作為皮內(nèi)測試陰性、血清特異性IgE測試遲發(fā)性陽性患者的補充性診斷試驗，還可協(xié)助確定VIT治療的終止時間。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上可通過測定CD63標志物含量預(yù)測蜂毒過敏者SARs的發(fā)生率，識別高風險患者，從而及早治療，降低病死率[11]。粒細胞活化試驗作為協(xié)助VIT治療的臨床應(yīng)用仍有待進一步的研究證實。

2 VIT

2.1VIT的適應(yīng)證和禁忌證 VIT是治療IgE介導的蜂毒過敏的重要方法，目前我國尚未臨床應(yīng)用，故其詳細診療方案主要見于國外文獻報道。美國過敏與臨床免疫學學會及歐洲變態(tài)反應(yīng)學與臨床免疫學學會推薦，中度至重度皮膚過敏反應(yīng)陽性且伴明顯呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀的SARs兒童及成人蜂螫傷患者都可接受VIT治療[12-13]。但合并不穩(wěn)定內(nèi)科疾病(如哮喘、心臟病)、妊娠等則不適宜接受VIT以及肥大細胞增多癥[14]、類胰蛋白酶>11.4 ng/mL的蜂毒過敏者VIT治療失敗或治療維持期發(fā)生SARs的風險較高，英國過敏和臨床免疫學學會指南不推薦此類患者接受VIT[15]。在VIT治療過程中，應(yīng)注意發(fā)生SARs的可能，因此必須制定嚴格的納入標準和全面的急救措施，以保障VIT治療的安全?？梢?，制定標準的VIT治療方案是蜂毒過敏治療成功的關(guān)鍵因素。

2.2VIT的臨床使用 1911年，Leonard Noon在倫敦圣瑪麗醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了花粉熱的免疫療法[16]。1925年，碾碎黃蜂軀體提取物開始用于VIT[17]。1978年，蜂毒毒腺提取物開始用于VIT[18]。通過白細胞介素-10調(diào)節(jié)T細胞，并誘導外周血T細胞產(chǎn)生免疫耐受是VIT治療的關(guān)鍵。白細胞介素-10可通過多種途徑抑制機體接觸蜂毒變應(yīng)原后發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)，如通過抑制輔助性T細胞2向輔助性T細胞1的轉(zhuǎn)換促進B細胞中IgE向IgG4的轉(zhuǎn)換，從而發(fā)揮其抗過敏作用。隨著VIT在蜂毒過敏患者治療中的廣泛應(yīng)用，對VIT的關(guān)注度逐漸提高。目前，世界范圍內(nèi)的蜂毒過敏者基本都可采用VIT治療，通常蜂毒的有效注射劑量為0.000 1～100 μg[19]。有研究報道，50 μg蜂毒可抑制兒童蜂毒過敏者SARs的發(fā)生[20]。

經(jīng)典VIT治療方案包括加量階段和維持階段，傳統(tǒng)VIT的治療時間超過3～5年，需要治療期間反復(fù)給藥(蜂毒提取物)才能達到理想的治療效果。目前，臨床常用的VIT有皮下免疫療法(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫療法(sublingual immunotherapy，SLIT)，其中SCIT應(yīng)用較廣泛。在臨床治療中，SCIT加量階段的常用方案分為以下5種[21]：①傳統(tǒng)療法：在8～16周內(nèi)，通過每周增加注射蜂毒的劑量或濃度，以達到有效的治療劑量；②快速療法：在1周內(nèi)達到蜂毒治療的有效劑量，維持治療8周；③沖擊療法：每隔2 小時注射蜂毒1次，直至達到有效劑量，維持治療2～3周；④快速沖擊療法：每隔20～120 分鐘注射蜂毒1次，并在4～8 h內(nèi)達到有效劑量，維持治療120 min至48 h；⑤集中式?jīng)_擊療法：在30 min內(nèi)注射2～3次蜂毒，每隔3～7 天重復(fù)1次，直至達到有效劑量，維持治療6周。研究證明，快速沖擊療法的安全性高于傳統(tǒng)療法，但該療法治療過程中更易發(fā)生SARs等不良反應(yīng)；對存在SARs高危因素患者來說，快速沖擊療法的安全性低于傳統(tǒng)療法，因此，臨床需綜合蜂毒過敏者具體情況選擇治療方案[22-23]。

研究發(fā)現(xiàn)，蜂螫傷患者VIT治療的成功與其體內(nèi)嗜堿性細胞反應(yīng)性降低、變應(yīng)原特異性IgG4升高、IgE下降密切相關(guān)[24]。目前，已有研究開始通過免疫學指標評估VIT的臨床療效，以提高VIT的安全療效。相關(guān)研究顯示，除與抗組胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用外，還可通過增加VIT中某些決定因子(如磷酸酶、C反應(yīng)蛋白)的數(shù)量或通過個體化模式制取特異的重組變應(yīng)原成分[25]等方法來提高VIT的臨床療效。VIT的長期療效取決于停止治療后患者對蜂毒的免疫力，如仍不能耐受，則二次蜂螫傷就會出現(xiàn)更加嚴重的變態(tài)反應(yīng)。大部分患者接受VIT后可產(chǎn)生長期的保護作用，可顯著降低變態(tài)反應(yīng)的再次發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，停止VIT治療5～10年內(nèi)，蜂毒過敏者再次蜂螫傷致變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率為5%～15%，但仍不能將免疫耐受期患者血清學及皮膚測試陰性作為終止VIT治療的指征[26]。此外，由于免疫耐受導致蜂毒劑量的使用量不斷增加，其安全劑量與有效劑量的相關(guān)指南仍需不斷修正與更新。

2.3VIT的優(yōu)勢及劣勢 VIT是減少蜂毒過敏發(fā)生的有效療法，不僅可顯著降低蜂毒過敏者發(fā)生SARs和LLRs的風險，還可提高患者的生活質(zhì)量[25-27]。與治療前相比，VIT治療后患者生活態(tài)度的積極轉(zhuǎn)變較明顯[5]。一項長期研究發(fā)現(xiàn)，兒童蜂毒過敏者VIT的治療效果更明顯[28]。

VIT對蜂毒過敏的治療具有明顯優(yōu)勢，但治療成本較高。蜂毒過敏的發(fā)生率較高，但蜂毒過敏者發(fā)生SARs等致命性危險的概率較低，因此，除高風險蜂毒過敏人群及生活質(zhì)量受損蜂毒過敏者外，VIT的治療成本效益并不高[19]。年齡、肥大細胞增多癥、高水平類胰蛋白酶以及口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等均是蜂毒過敏和發(fā)生VIT不良反應(yīng)的高危因素[29]。研究發(fā)現(xiàn)，VIT不良反應(yīng)的發(fā)生風險與蜂的種類和臨床治療階段有關(guān)。在VIT不良反應(yīng)中，17.65%由接觸蜜蜂毒液引起，2.7%由接觸黃蜂毒液引起，但具體原因目前尚不明確[5]。與治療相關(guān)的VIT不良反應(yīng)中，治療初始階段VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率為2%，治療維持階段VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.26%[30]。

VIT治療失敗也與多種因素有關(guān)，其中，與蜂毒種類的關(guān)系最密切。有研究證明，蜜蜂毒液過敏者VIT的治療失敗率為16%～18%，而黃蜂毒液過敏者VIT治療失敗率為4%～7.5%[7]。此外，隨著VIT中蜂毒劑量的增加，SARs患者治療失敗的風險也增加，且有VIT治療失敗病史患者再次VIT治療失敗率為22%[19]。

綜上所述，減少VIT不良反應(yīng)的發(fā)生也是提高VIT療效的重要部分。降低VIT的致敏率是提高VIT療效的首要目標，目前，國外已有學者提出通過化學及熱處理蜂毒提取物或使用重組低致敏性蜂毒提取物來降低VIT的致敏率，以提升其治療效果[30-31]。傳統(tǒng)的預(yù)防性注射抗組胺類藥物、VIT沖擊療法均能降低蜂毒過敏者局部不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高VIT的療效。另有學者提出，可嘗試以基因表達為突破口進行研究，以達到減少VIT不良反應(yīng)的目的[32]。

3 其他免疫療法

除SCIT和SLIT外，目前臨床報道的蜂毒過敏免疫療法還有奧馬珠單抗的抗-IgE治療、表位肽等免疫治療新技術(shù)，對降低蜂毒過敏者SARs發(fā)生率具有積極作用[33-34]。給藥途徑在免疫應(yīng)答中起重要作用，黏膜組織中存在大量致敏樹突狀細胞，與SCIT相比，SLIT更有利于蜂毒過敏的治療。研究發(fā)現(xiàn)，SLIT治療的安全性高、方法簡便，可減少SARs的發(fā)生，并可提高蜂毒過敏者的生活質(zhì)量[11]。目前尚無關(guān)于SARs和LLRs臨床療效比較的相關(guān)證據(jù)，與SCIT相比，SLIT的治療依從性較差，且臨床治療量較高，醫(yī)療成本相對較高，故SLIT的臨床應(yīng)用較少[5,35]。

有研究報道，奧馬珠單抗的抗-IgE預(yù)處理治療可明顯降低具有嚴重全身不良反應(yīng)發(fā)生風險的蜂毒過敏者(包括肥大細胞增多癥患者)VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率[36]。奧馬珠單抗有時僅用于VIT治療前的預(yù)處理，也可持續(xù)至VIT治療結(jié)束或VIT療程結(jié)束后[37]。由于抗-IgE治療并非對所有蜂毒過敏者有效，且個體化劑量較難確定，故不能保證每例患者都能達到預(yù)期的治療效果，其臨床治療時間和劑量的最佳方案仍有待確定；此外，抗-IgE的治療成本較高，故尚未大范圍使用。

表位肽免疫治療的蜂毒提取物可以僅包含必要的T細胞和(或)B細胞表位或其模擬表位，避免了由無關(guān)因素引起的不良反應(yīng)。與完整蜂毒提取物變應(yīng)原相比，表位肽抗原具有安全性高、效力高、特異性強的優(yōu)點，但其穩(wěn)定性及免疫原性較低。相關(guān)研究已經(jīng)鑒定出許多T細胞抗原表位，但目前關(guān)于蜂毒變應(yīng)原IgE抗原表位的信息卻很少，需進一步研究以確定其抗原表位。此外，表位肽免疫治療必須考慮不同患者的遺傳不穩(wěn)定性和異質(zhì)性，并覆蓋治療人群的所有目標抗原表位[26]。近年來，通過應(yīng)用特定給藥系統(tǒng)和刺激輔助性T細胞1的免疫佐劑來提高表位肽抗原效力的研究正在進行[38-39]。

4 小 結(jié)

蜂毒過敏嚴重影響蜂螫傷患者的生活質(zhì)量，危害人類健康，蜂毒過敏致SARs對患者生命安全造成嚴重威脅，因此，提高蜂毒過敏確診率和治療有效率十分重要。蜂毒過敏分子診斷的應(yīng)用使交叉過敏反應(yīng)的區(qū)分成為可能，促進了蜂毒過敏診斷的發(fā)展；此外，粒細胞活化試驗作為一種具有巨大潛能的診斷技術(shù)在蜂螫傷臨床診斷中的作用已受到廣泛關(guān)注。VIT是長期有效的治療蜂毒過敏的方法，最大限度地降低VIT不良反應(yīng)的發(fā)生率對制定安全、方便、合理、個體化的VIT診療方案具有重要意義。隨著對免疫反應(yīng)分子機制認識的不斷深入，未來VIT將會實現(xiàn)更多領(lǐng)域的應(yīng)用，并出現(xiàn)更優(yōu)化的多抗原表位治療方法。VIT與粒細胞活化試驗、分子診斷學診療新技術(shù)的結(jié)合將大大提高VIT蜂毒過敏的治療效果，降低SARs等嚴重變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率和病死率，提高患者生活質(zhì)量。