陳璐蔓 張園夢(mèng) 鄒舟 徐小芳 周維俊
(四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)
隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,微創(chuàng)、精準(zhǔn)化、個(gè)體化醫(yī)療已逐步成為發(fā)展的方向和目標(biāo)[1],而個(gè)體的組織器官都是獨(dú)一無(wú)二的,傳統(tǒng)的醫(yī)療器械已無(wú)法真正貼合每位患者的需求。3D打印,又稱三維打印,是集計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制造、數(shù)控技術(shù)、激光技術(shù)、高分子材料和三維CT技術(shù)等為一體的高科技快速成型技術(shù)[2],其以三維模型為基礎(chǔ),通過(guò)逐層打印的方式來(lái)構(gòu)造物體[3-4],其最大的優(yōu)勢(shì)在于重建的假體能達(dá)到“量身定制”,根據(jù)前期明確切除部位的大小可完美地做到“缺多少、補(bǔ)多少”,打印出和原有骨頭一樣孔隙、細(xì)節(jié)和形狀的骨小梁結(jié)構(gòu),再放置在殘骨切除面的孔隙上,骨骼“咬合”金屬生長(zhǎng)到孔隙中,與患者自身的組織實(shí)現(xiàn)良好的匹配,從而達(dá)到非常穩(wěn)定的生物重建目的。2019年6月,我院骨科收治了1例左髖部短形細(xì)胞腫瘤的患者,因患者的病情較重,手術(shù)難度大,如在術(shù)中才進(jìn)行人工假體位置、角度、曲度的調(diào)整工作,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)將達(dá)9 h,且出血量將達(dá)約10 000 mL。在行西南地區(qū)首例3D打印半骨盆復(fù)合全髖關(guān)節(jié)置換并髂腰重建手術(shù)治療后,經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理,患者康復(fù)出院?,F(xiàn)報(bào)告如下。
患者,女,64歲,2019年6月26日因“骨盆腫瘤3年+,加重9月+”入院,患者于3年+前因左髖疼痛行左髖穿刺提示“左髖部短形細(xì)胞腫瘤”,曾行靶向治療后癥狀緩解,入院前9月+,疼痛癥狀加重,行走困難,門診以“骨盆腫瘤”收入院。查體:左髖部可見(jiàn)一大小約10 cm×15 cm包塊,局部皮膚無(wú)破潰、顏色無(wú)明顯改變,局部壓痛,左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,肢端血循環(huán)及活動(dòng)好。磁共振檢查提示:左側(cè)髖骨溶骨性骨質(zhì)破壞,髖臼及骶髂關(guān)節(jié)髂骨面受累,周圍見(jiàn)巨大團(tuán)塊影,橫斷面大小約14.5 cm×11.0 cm。既往史:體質(zhì)較差,有高血壓3級(jí)(極高危組)、腎病綜合征、高血壓性心臟病史,入院時(shí)患者血壓209/129 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),經(jīng)心血管科會(huì)診調(diào)整降壓藥后,血壓控制良好,完善術(shù)前檢查,糾正輕度貧血,積極備血后,為減少術(shù)中出血在介入科行左骨盆腫瘤血管造影、血管栓塞術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊植入術(shù),于7月3日在全麻下行左骨盆腫瘤切除,左髂總動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈探查松解、左髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、左股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)探查松解,左人工半骨盆+人工全髖關(guān)節(jié)置換+腰椎前、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,髂腰重建,自體骨植骨術(shù),術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止血、止痛、抑酸、預(yù)防感染、輸血等治療,術(shù)后第9天,患者出現(xiàn)墜積性肺炎和切口壞死,經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理后切口愈合良好,墜積性肺炎治愈,未出現(xiàn)心衰、心律失常和深靜脈血栓等其他相關(guān)并發(fā)癥,患者于7月31日康復(fù)出院。
2.1術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1術(shù)前培訓(xùn) 為縮短患者手術(shù)時(shí)間,減少出血量,術(shù)前骨科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了3D打印技術(shù)在骨科臨床及圍術(shù)期護(hù)理、術(shù)后康復(fù)的培訓(xùn),以提高護(hù)理人員與醫(yī)生工作的配合度。
2.1.2置換骨盆定制 用將近1個(gè)月的時(shí)間對(duì)患者需要置換的骨盆進(jìn)行精確定制,將術(shù)中才能完成的人工假體匹配工作提前到術(shù)前完成,定制和患者自身的組織能實(shí)現(xiàn)良好匹配的純鈦金屬人工骨盆,且反復(fù)在骨盆模型上進(jìn)行模擬手術(shù)操作,以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。
2.1.3多學(xué)科合作 聯(lián)合介入科、麻醉科、手術(shù)室等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的合作[5],提前為患者的手術(shù)做好精密的設(shè)計(jì)和計(jì)劃。
2.1.4術(shù)前評(píng)估及護(hù)理 患者既往有高血壓史,血壓控制不佳且未規(guī)律用藥,入院后血壓反復(fù)高達(dá)200/110 mmHg,診斷為高血壓3級(jí)(極高危組),易發(fā)生心血管事件。入院后給予患者安靜舒適的病室環(huán)境,評(píng)估患者有跌倒的高風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)患者臥床休息,適當(dāng)減少下床活動(dòng)時(shí)間,加強(qiáng)陪伴和巡視,監(jiān)測(cè)血壓4次/d。同時(shí)觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心悸等不適,監(jiān)測(cè)患者心肌損傷標(biāo)志物、心衰標(biāo)志物(BNP)、電解質(zhì)及肝腎功,防止急性心血管事件的發(fā)生。經(jīng)過(guò)高血壓用藥的調(diào)整,患者的血壓快速得到了有效控制,未發(fā)生急性心血管事件。術(shù)前患者血紅蛋白103g/L ,紅細(xì)胞數(shù)3.45 × 1012/L,紅細(xì)胞壓積32.1%,診斷為輕度貧血,遵醫(yī)囑使用蔗糖鐵、重組人促紅素注射液促進(jìn)紅細(xì)胞生成,同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白和富含微量元素(鐵、銅等)、葉酸和維生素B 12的營(yíng)養(yǎng)食物,如魚(yú)肉、蝦、奶制品、豬肝、豬血、胡蘿卜、黑木耳、黑芝麻、紅棗和青菜等,保證充足的造血原料??紤]患者體弱,聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科為患者調(diào)配了無(wú)渣流質(zhì)飲食,分別于術(shù)晨和術(shù)后2 h口服,盡量保證患者的飲食與營(yíng)養(yǎng)。因手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng),為消除患者緊張焦慮心情,與患者及家屬充分溝通,介紹國(guó)內(nèi)3D打印臨床應(yīng)用成功的類似病例[6],強(qiáng)化患者的家庭支持和手術(shù)信心,病房每日播放優(yōu)美的輕音樂(lè),巡房時(shí)親切關(guān)懷,緩解其緊張焦慮的心情[7]。同時(shí),指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、體位更換和床上大小便的練習(xí),以便術(shù)后能快速適應(yīng)并積極配合康復(fù)和護(hù)理。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1體位護(hù)理 為增強(qiáng)患者半骨盆和全髖關(guān)節(jié)置換后的力學(xué)支撐,患者還行了腰椎前后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定髂腰重建術(shù),以進(jìn)一步達(dá)到半骨盆置換后的生物穩(wěn)定性,故術(shù)后患者麻醉清醒后無(wú)需佩戴胸腰支具,給予平臥和抬高床頭30°臥位,以利于咳嗽咳痰,增加患者的舒適感?;颊咦笙轮柢浾硖Ц?0°,置于外展中立位[8],雙腿間夾梯形枕,左足穿防旋鞋防止左下肢出現(xiàn)內(nèi)旋外翻畸形。由于患者術(shù)中行了左側(cè)人工半骨盆及全髖置換,在變換臥位時(shí),給予平臥、右側(cè)30°臥位,每2 h更換1次,以防壓力性損傷的發(fā)生。更換臥位時(shí)采取軸線翻身的方法,同時(shí)觀察患者的雙下肢是否等長(zhǎng),左下肢有無(wú)內(nèi)翻、外旋畸形,防止發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。
2.2.2管道護(hù)理 患者術(shù)后返回病房時(shí)帶有頸內(nèi)深靜脈置管、鼻導(dǎo)管、輸液管和尿管各1根,骨盆血漿引流管4根,導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分共13分,具有拔管高風(fēng)險(xiǎn),在做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)和宣教的同時(shí),采用高舉平臺(tái)法用3M導(dǎo)管固定貼將頸部深靜脈置管“U”型固定于患者頸部皮膚平坦處,減輕頸部活動(dòng)時(shí)外力對(duì)導(dǎo)管的牽拉,避免患者頭頸活動(dòng)將導(dǎo)管甩至頸后引起摩擦,降低導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn);因手術(shù)切口較大,為充分引流骨盆手術(shù)區(qū)積血積液,醫(yī)生分別安置了4根骨盆血漿引流管,考慮到患者骨盆傷口敷料較多,不能有效的使用導(dǎo)管固定貼進(jìn)行固定,于是使用3M寬膠帶將4根血漿引流管分別固定在骨盆切口敷料上,再用骨盆固定帶將患者骨盆包住,期間每2 h檢查和調(diào)整骨盆帶,間接固定血漿引流管,并分別在每根血漿引流管和引流袋上標(biāo)識(shí)1、2、3、4號(hào),以便于觀察和統(tǒng)計(jì)各血漿引流管的引流量和性狀;尿管也使用導(dǎo)管固定器固定于血漿管同側(cè),以便觀察,且避免更換臥位時(shí)左顧右盼,同時(shí)加強(qiáng)患者和家屬的安全教育,在更換臥位時(shí)避免導(dǎo)管的牽拉、扭曲和折疊,加強(qiáng)病房巡視和交接班?;颊咝g(shù)后血漿引流逐漸減少,于術(shù)后第4天拔出4根血漿引流管和尿管,且?guī)Ч芷陂g未發(fā)生導(dǎo)管脫落事件。
2.2.3飲食管理 患者因患有腎病綜合癥等多種基礎(chǔ)疾病,體質(zhì)差,且術(shù)中失血、術(shù)后食欲欠佳,血紅蛋白110 g/L,白蛋白29.9 g/L,有輕度貧血和中度蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不良易影響患者手術(shù)切口愈合和身體的恢復(fù),加之患者心功能較差,靜脈營(yíng)養(yǎng)不宜過(guò)多,為促進(jìn)患者的康復(fù),請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科給患者定制了個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案:全日計(jì)劃總能量6278.78 kJ,共313 g食物,其中包含蛋白質(zhì)75 g(20%)、脂肪50 g(30%)和碳水化合物188 g(50%),并配置了無(wú)渣短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑200 mL進(jìn)行口服,3次/d;定期檢測(cè)患者體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食[9],根據(jù)其進(jìn)食情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑量,通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)及人血白蛋白的輸入,綜合改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。
2.2.4貧血及出血風(fēng)險(xiǎn)的管理 患者由于體質(zhì)差,術(shù)前即有輕度貧血,經(jīng)術(shù)前周密計(jì)劃將患者術(shù)中出血量控制在約1 300 mL,7月3日血常規(guī)示患者紅細(xì)胞3.35 × 1012/L,血紅蛋白93 g/L,遵醫(yī)囑給予輸入A型Rh+紅細(xì)胞懸液1.5 U,以糾正貧血,且蔗糖鐵靜脈輸入和重組人促紅素注射液10 000 IU 皮下注射,均每周3次,以促進(jìn)患者紅細(xì)胞的生成。因促紅素有增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn),用藥期間需嚴(yán)密觀察患者心律及心率等情況,以防心血管事件的發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉注射液3 000 IU皮下注射進(jìn)行抗凝治療,1次/d,觀察患者有無(wú)皮下瘀斑瘀點(diǎn)等出血傾向,經(jīng)過(guò)治療復(fù)查患者紅細(xì)胞3.79×1012/L,血紅蛋白107 g/L,糾正貧血同時(shí)患者未發(fā)生出血事件。
2.2.5疼痛護(hù)理 疼痛不僅會(huì)給患者帶來(lái)不舒適的體驗(yàn),還可能引起內(nèi)分泌紊亂,導(dǎo)致血壓升高,誘發(fā)心血管意外,同時(shí)還會(huì)阻礙患者進(jìn)行功能鍛煉,延緩其康復(fù)進(jìn)程。本例患者手術(shù)創(chuàng)傷大,為減少疼痛引起的不適,術(shù)后予以飯后口服具有良好鎮(zhèn)痛效果和安全性高的依托考昔片[10]60 mg,1次/d,并采用“每日2次口服鹽酸曲馬多100 mg+12 h靜脈滴注1次氟比洛芬酯5 mg[11]”的多模式、按時(shí)鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者的疼痛進(jìn)行干預(yù),達(dá)到提高鎮(zhèn)痛療效的同時(shí)減輕藥物的毒副作用,且提高用藥安全的目的,期間密切觀察患者有無(wú)惡心及嘔吐等消化道不良反應(yīng),并采用數(shù)字評(píng)分量表(Numeric rating scales,NRS)評(píng)分法每天4次定時(shí)對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,包括疼痛出現(xiàn)時(shí)間、部位、性質(zhì)、類型、程度、對(duì)患者睡眠影響、鎮(zhèn)痛措施及效果,并填寫(xiě)疼痛記錄單,患者術(shù)后疼痛評(píng)分保持在3~4分,未出現(xiàn)惡心及嘔吐等消化道不良反應(yīng),疼痛控制較好。
2.2.6并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥(Vein Thromboembolism,VTE)評(píng)分12分,屬于深靜脈血栓發(fā)生極高?;颊?,除遵醫(yī)囑使用依諾肝素鈉抗凝外,聯(lián)合康復(fù)組醫(yī)生共同為患者制定防栓和康復(fù)鍛煉計(jì)劃:(1)術(shù)后麻醉清醒即開(kāi)始行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng),每天上下午各3次,每次5~10 min,此外給予患者氣壓治療3次/d,以促進(jìn)雙下肢靜脈回流;視患者身體恢復(fù)情況逐漸增加股四頭肌鍛煉、屈膝屈髖及髖外展等練習(xí)。(2)為幫助患者早日下床活動(dòng)還進(jìn)行了電動(dòng)起立床練習(xí)[12],通過(guò)幫助患者完成仰臥位到站立位,重心從低到高的過(guò)渡,使患者充分適應(yīng)立位狀態(tài),同時(shí)提高軀干和下肢的負(fù)重能力,增加頸、胸、腰及骨盆在立位狀態(tài)下的控制力,加強(qiáng)下肢肌肉的力量,防止肌肉萎縮,同時(shí)刺激患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)對(duì)肌肉的控制能力,為步態(tài)練習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。(3)術(shù)后第9天患者突然出現(xiàn)呼吸氣緊,遵醫(yī)囑給予特布他林及布地奈德緩解支氣管痙攣,但經(jīng)霧化后仍持續(xù)加重,不伴咳嗽、咳痰和發(fā)熱,經(jīng)CT胸部平掃提示雙肺下葉基底段散在斑片狀模糊影,考慮墜積性肺炎,遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染藥物,加強(qiáng)翻身拍背,指導(dǎo)患者多飲水,鼓勵(lì)其下床活動(dòng),經(jīng)過(guò)1周的治療后患者炎性指標(biāo)恢復(fù)正常。(4)術(shù)后第12天換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)髂棘處切口處約有8 cm發(fā)炎及5 cm×4 cm壞死伴滲液,給予積極換藥、切開(kāi)痂殼引流及海特光照射等措施,經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、積極換藥、切痂等處理后,傷口處無(wú)分泌物,皮緣壞死好轉(zhuǎn),局部肉芽組織紅潤(rùn),愈合良好。
2.3出院指導(dǎo) 告知患者出院后應(yīng)注意休息,扶助行器下地行走,繼續(xù)行患肢功能鍛煉,左下肢避免屈髖>90°,避免過(guò)度內(nèi)收及內(nèi)旋,避免各種外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng),嚴(yán)禁翹二郎腿和坐矮凳,上廁所需使用馬桶,定期門診復(fù)查;若身體其他部位出現(xiàn)感染,應(yīng)及時(shí)正規(guī)抗感染治療,以免發(fā)生假體周圍感染;傷口每3 d換藥1次,直至傷口愈合,術(shù)后繼續(xù)口服抗凝藥物利伐沙班至術(shù)后35 d,規(guī)律服用降壓藥,骨科、心血管科、腎內(nèi)科等隨訪,若有不適及時(shí)就診。
3D打印半骨盆置換復(fù)合全髖關(guān)節(jié)置換+髂腰重建術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)臨床護(hù)理提出了更新和更高的要求,如護(hù)理不及時(shí),可能引發(fā)各種并發(fā)癥,影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后,因此,我們?cè)诔R?guī)圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上,進(jìn)行了術(shù)前精密設(shè)計(jì),穩(wěn)定患者的血壓,給予營(yíng)養(yǎng)和心理支持,加強(qiáng)術(shù)前醫(yī)、護(hù)、患三方的準(zhǔn)備,為手術(shù)的成功實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),且術(shù)后進(jìn)行體位管理,管道、疼痛和飲食護(hù)理,貧血及出血風(fēng)險(xiǎn)的管理,并發(fā)癥的預(yù)防觀察和處理,最終促進(jìn)了患者的康復(fù)。以期給臨床同類疾病提供治療護(hù)理參考。