劉健雄 鐘球

繼全球“現(xiàn)代結(jié)核病控制策略”(1991—2005年)和“遏制結(jié)核病策略”(2006—2015年)之后，WHO又于2014年提出了“終止結(jié)核病策略”(2016—2035年)[1]。其主要目標(biāo)是：(1)相比2015年，結(jié)核病發(fā)病率下降90%(<10/10萬)、死亡率下降95%；(2)沒有因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出的家庭。但從2016年以來的實踐結(jié)果看，人類要實現(xiàn)2035年終止結(jié)核病目標(biāo)極具挑戰(zhàn)[2-3]。我國作為30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、30個耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)和14個 TB/HIV高負(fù)擔(dān)國家之一[2]，加上仍是發(fā)展中人口大國的現(xiàn)實國情，更是任重而道遠(yuǎn)。但是，我國正在進(jìn)行且取得重大戰(zhàn)果的抗擊新型冠狀病毒肺炎的壯闊實踐則向世界充分彰顯了中國優(yōu)勢、中國速度、中國力量、中國精神，我們認(rèn)為：只要人們能夠直面下述一些重大問題，并著力探索符合中國國情的問題解決方案，在中國實現(xiàn)“終止結(jié)核病”之夢并非難以企及。

一、促成政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)防協(xié)同和社會參與政策的高度融合

結(jié)核病為人類重大公共衛(wèi)生問題已經(jīng)舉世公認(rèn)，WHO歷來的結(jié)核病控制策略和我國結(jié)核病控制策略[1-2，4]均將加強(qiáng)政府承諾列入首要位置，可以說沒有政府主導(dǎo)或行政干預(yù)不力，結(jié)核病控制前景絕對不會向好。多年來業(yè)內(nèi)多方呼吁的防治經(jīng)費投入不足、2017年湖南省桃江縣兩所中學(xué)暴發(fā)嚴(yán)重結(jié)核病例聚集性疫情所折射出的部門合作狀況、結(jié)核病定點醫(yī)院等新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)的舉步維艱、人們對結(jié)核病患者復(fù)雜心理與經(jīng)濟(jì)重負(fù)的漠不關(guān)心甚或視而不見等諸多重大問題，若不能得到很好地解決，任何政府承諾、任何防治規(guī)劃最終都只能是一紙空文。我國目前正在進(jìn)行的抗擊新型冠狀病毒肺炎的運行模式為我們給出了通向成功的范例。結(jié)核病與其同屬呼吸道傳染病，控制路徑必定有眾多相通之處。當(dāng)然，我們不可能照抄照搬這一模式，也不能奢望在短時間內(nèi)提出解決問題的完美方案。但是要堅信：只要我們持之以恒地做好面向各級領(lǐng)導(dǎo)、面向醫(yī)務(wù)人員、面向廣大群眾和面向結(jié)核病患者的全面結(jié)核病健康促進(jìn)工作，新型中國結(jié)核病控制模式就一定會在不遠(yuǎn)的時間內(nèi)呈現(xiàn)于祖國的大地。

二、強(qiáng)化疫情報告、疫情分析和分類指導(dǎo)機(jī)制

早在2005年，中國疾病預(yù)防控制中心就建立了《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，目前該系統(tǒng)已根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》進(jìn)行了優(yōu)化。在其操作手冊中就其目的的表述是：“以便能夠更好地滿足當(dāng)前結(jié)核病防治工作的需要，幫助各級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)積極發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病患者，達(dá)到控制傳染源、減少死亡和發(fā)病、保護(hù)人體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目的”。這個目的是否真正達(dá)到了？我們不能妄加評論，但以下事實應(yīng)該能夠窺斑見豹：2017年湖南省桃江縣第四中學(xué)和桃江縣職業(yè)中專學(xué)校在不到1年的時間內(nèi)發(fā)生了多達(dá)90例確診為結(jié)核病的學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，而在《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中并沒有得到及時的反映；自1997年起WHO每年都有全球結(jié)核病報告全面展示各成員國的結(jié)核病流行情況與控制狀況，但于國內(nèi)結(jié)核病流行疫情官方所能給出且公眾所能查見的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)只能是1979年、1990年、2000年和2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果；Khan等[5]根據(jù)我國云南省疾病預(yù)防控制中心2006—2013年結(jié)核病統(tǒng)計數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)約32%的結(jié)核病患者經(jīng)歷了超過3個月以上甚至長達(dá)1年的診斷延誤，并歸結(jié)為結(jié)核病流行疫情居高不下的主因?？梢?，《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》的功能并未充分發(fā)揮。Theron等[6]認(rèn)為不基于數(shù)據(jù)進(jìn)行決策不可能達(dá)到終止結(jié)核病的目標(biāo)，我們高度認(rèn)同。因此，筆者建議：(1)充分利用《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》的大數(shù)據(jù)，向公眾發(fā)布內(nèi)容全面、適合國情的中國結(jié)核病年度報告；(2)充分利用結(jié)核病流行疫情分析數(shù)據(jù)，做好結(jié)核病健康促進(jìn)中的領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)工作；(3)充分利用各種流行病學(xué)新型技術(shù)手段，深層次挖掘和分析網(wǎng)報數(shù)據(jù)信息，實時總結(jié)不同地區(qū)結(jié)核病控制工作的成敗得失，督促廣大從業(yè)者不斷改進(jìn)工作。

三、提高現(xiàn)癥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)水平

現(xiàn)癥結(jié)核病患者能否被發(fā)現(xiàn)和被及時發(fā)現(xiàn)，是結(jié)核病控制中減少傳染源存量、遏制傳染源增量的決定性事件，因此，也成為所有結(jié)核病控制策略的核心要素。但是2019年WHO[2]全球結(jié)核病報告指出：估計2018年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例(發(fā)病率為132/10萬)，實際發(fā)現(xiàn)新發(fā)結(jié)核病患者726萬例；中國的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平為估計值的90%，但對耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的發(fā)現(xiàn)卻僅為估計值的21%、對0～14歲年齡組人群的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率則不足估計值的5%。這些數(shù)據(jù)加上Khan等[5]的研究結(jié)果，充分說明如何提高患者發(fā)現(xiàn)水平和提高早期發(fā)現(xiàn)水平均為我國目前結(jié)核病控制中的難題。從技術(shù)層面看，幾十年來的“抗酸桿菌涂片檢查+分枝桿菌培養(yǎng)+影像學(xué)檢查+臨床表征”的主體診斷模式在結(jié)核病診斷能力提升上仍未取得質(zhì)的飛躍；雖然近幾年來分子生物學(xué)檢測技術(shù)取得了相當(dāng)程度的發(fā)展[7-8]，但迄今為止結(jié)核病患者的病原學(xué)確診率仍不及60%[2]；各類影像學(xué)檢查以其快速、易行的優(yōu)勢在結(jié)核病診斷中固然發(fā)揮了并將繼續(xù)發(fā)揮重要作用，但其較低的特異度一直困擾著臨床診療[9-10]。從策略層面看，30多年來，我國主要采用因癥就診的被動發(fā)現(xiàn)方式，但其短板已經(jīng)凸顯；人們也早已認(rèn)識到被動發(fā)現(xiàn)方式的局限，并探索患者主動發(fā)現(xiàn)方式[11-12]。對此，筆者建議：首先，準(zhǔn)確理解結(jié)核病歸口管理的真正內(nèi)涵，充分發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，在結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)上實現(xiàn)“高水平，廣覆蓋”；其次，加速醫(yī)防合作的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè)進(jìn)程，強(qiáng)化醫(yī)防主體責(zé)任落實和公共衛(wèi)生政策配套；第三，從“法”的高度營造全人群參與結(jié)核病防治的社會氛圍，穩(wěn)步推進(jìn)以社區(qū)、用人單位為基礎(chǔ)的結(jié)核病患者主動發(fā)現(xiàn)、治療管理與疫情監(jiān)測工作。

四、及時、成功治療結(jié)核病患者

結(jié)核病是人類的重大公共衛(wèi)生問題，但歸根結(jié)底需要在臨床層面得以實現(xiàn)根本性的解決。然而，近幾十年的具體實踐又高度警示人們，結(jié)核病患者的成功治愈絕非單純的臨床診療問題。在國家大政方針上，毛澤東主席科學(xué)論斷“政治路線確定之后，干部就是決定的因素”；在結(jié)核病治療上，我們應(yīng)該能夠說“治療方案確定之后，管治就是決定的因素”。在臨床診療上，人們對各類結(jié)核病的治療一直都在進(jìn)行艱難的探索[13-15]，結(jié)核病已由原來的“十癆九死”轉(zhuǎn)變?yōu)?5%的患者得以治愈[2]，成就輝煌；但是MDR-TB、TB/HIV雙重感染的產(chǎn)生與蔓延[16-17]，又使患者缺醫(yī)少藥、不治者眾[18-19]，形勢嚴(yán)峻。在治療管理上，我國全面推行的醫(yī)務(wù)人員直接面視下的短程化療(DOTS)曾被WHO譽(yù)為全球結(jié)核病控制的典范，但也并非完美無缺[20-21]；基于電子信息技術(shù)的飛速發(fā)展，目前人們在遵循DOTS中心要義的前提下對如何利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等新型工具以加強(qiáng)對結(jié)核病患者的治療管理進(jìn)行了卓有成效的研究[22-23]。面對如此復(fù)雜的臨床實際，筆者總結(jié)實踐經(jīng)驗建議如下：(1)破除行政區(qū)劃壁壘，對所有結(jié)核病患者的診斷與治療實行首診單位及首診單位所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制，并建立利于工作開展的經(jīng)費撥付制度、職責(zé)考評與問責(zé)制度，這樣即可化“流動人口”挑戰(zhàn)于無形；(2)建立結(jié)核病強(qiáng)制性治療法律制度，并出臺相應(yīng)的醫(yī)療保障、生活救助及疾病保險政策，這對于MDR-TB患者、TB/HIV雙重感染患者來說尤其重要；(3)及時吸納世界優(yōu)秀科技成果，并盡快應(yīng)用于我國臨床實踐，鼓勵先行先試；(4)對于復(fù)雜、疑難、重癥患者，倡導(dǎo)個體化的精準(zhǔn)治療和多學(xué)科的綜合治療，并在患者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新性治療；(5)對結(jié)核病患者的治療管理，在患者及其診治醫(yī)院必須同時接受當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)指導(dǎo)與監(jiān)管的原則下，不必拘泥于具體的實現(xiàn)形式，可因人、因時、因地而異。

五、提升研究工作創(chuàng)新性和解決實際問題的效能

對于科學(xué)研究工作，“科研項目多、研究論文多、學(xué)術(shù)專著多、成果轉(zhuǎn)化少”的“怪圈”現(xiàn)象在我國已是司空見慣、備受詬病。近日來，針對現(xiàn)行科學(xué)研究評價體系的頑瘴痼疾，教育部、科技部開啟了“破”的征程、確定了“立”的目標(biāo)。目前，人們對于“破”總體爭議不大，但至于如何“立”則疑慮不少。對科學(xué)研究成果究竟如何全面評價，筆者學(xué)識、閱歷有限，提不出系統(tǒng)性的方案，但我們覺得可以從錢學(xué)森的“兩彈一星”、陳景潤的哥德巴赫猜想、屠呦呦的青蒿素、袁隆平的雜交水稻等獲得全球認(rèn)同的評價要素中得到啟迪。我們更加希望看到“立”好之后，中國的廣大科研工作者能有錢學(xué)森之“他們可以譯登我在國內(nèi)發(fā)表的文章”的自信與氣度。具體論及結(jié)核病領(lǐng)域的科學(xué)研究，我們固然希望專業(yè)意義深遠(yuǎn)、足以引領(lǐng)世界水平的中國成果橫空出世，如破解抗結(jié)核新疫苗、抗結(jié)核新藥研發(fā)難題乃至成功突破。但從現(xiàn)實出發(fā)，我們則熱望能有更多的應(yīng)用與基礎(chǔ)研究成果解決結(jié)核病控制工作面臨的實際問題，如基于藥理學(xué)與微生物學(xué)的新型治療方案研究、基于人工智能計算機(jī)輔助檢測系統(tǒng)提高胸部X線攝影診斷性能的研究、應(yīng)用分子影像學(xué)手段指導(dǎo)用藥與療效判斷等。

六、結(jié)束語

WHO“終止結(jié)核病策略”提出了要做些什么，繼之要求我們深入思考的就是如何去做[24]，這絕無一攬子解決問題的方案[25]，但最根本的有兩點：精準(zhǔn)施策，狠抓落實。