肖和平 劉一典

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)的暴發(fā)流行，是我國目前最為嚴峻的公共衛(wèi)生問題，自2020年1月以來迅速波及全國，引起社會各界的高度重視。疫情發(fā)生以來，黨中央和國務院高度重視新冠肺炎疫情，為迅速控制疫情，在武漢和湖北部分地區(qū)實施圍堵策略[1]等措施；隨后，中國政府做出了最高級別的承諾，出臺了各項嚴格的隔離防控措施。同時，全國各地全力馳援疫區(qū)，醫(yī)務工作者臨危不懼，勇往直前。我國采取的各項積極措施，受到WHO的贊揚。

黨中央和國務院組織建立起來的疫情防控體系發(fā)揮了巨大的作用，目前我國新冠肺炎疫情已出現(xiàn)積極向好態(tài)勢，確診人數(shù)連續(xù)減少，重癥患者減少，病亡率較大幅度降低，治愈率大幅提高。防控疫情規(guī)模與速度，以及短時間內(nèi)疫情能得到控制，彰顯了中國政府在此次突發(fā)緊急公共衛(wèi)生事件面前的及時應對能力與制度優(yōu)勢，以及作為大國的擔當。

作為一種新的傳染性極強的新型冠狀病毒感染所致急性呼吸系統(tǒng)疾病，我們對這種疾病的認知尚淺，還需進一步探索和總結。但是新冠肺炎疫情能夠在短時間內(nèi)由武漢蔓延并迅速播散至全國，依然說明我們沒有能更好地做好傳染源的管理，沒有能夠及時地切斷傳播途徑，從而最大程度地減少感染人群。由此，不能不說明我們醫(yī)療機構和疾病防控體系仍然存在一些薄弱的環(huán)節(jié)，對此類疾病平時備戰(zhàn)和緊急應對的意識、能力、機制和流程仍存在著缺陷[2]，有一些需要反思和改進的地方。

同為呼吸道為主的傳染病，結核病曾經(jīng)肆虐全國，但在我國防癆人員及各界人士共同努力下，目前獲得了一些成績。近年來，發(fā)病率、患病率和死亡率呈現(xiàn)全面下降趨勢。到2005年底，我國已如期實現(xiàn)了向國際社會承諾的結核病控制階段性目標，取得了舉世矚目的成就，受到了全球的高度關注，得到了WHO等國際組織的認可和贊賞[3]。但同時應該清醒的認識到，雖然目前整體上我國結核病發(fā)病率和新發(fā)患者數(shù)均呈現(xiàn)逐年遞減趨勢，但我國目前結核病疫情依然十分嚴重。我國仍是世界上30個結核病高負擔國家之一, WHO[4]估算的中國2018年結核病新發(fā)患者為86.6萬例，總患病例數(shù)居全球第二；利福平耐藥結核病患者6.6萬例，因結核病死亡患者為3.7萬例。同時，結核病疫情下降趨勢緩慢，若不采取其他更強有力的措施，很難達到WHO提出的2035年終止結核病的戰(zhàn)略目標[5]。

目前，社會各界齊心協(xié)力共同抗擊“新冠肺炎”疫情，并取得了階段性成效，這也給目前結核病防控及診治的各方面帶來一些啟示，值得我們借鑒、學習和反思。

一、進一步重視傳染源控制，源頭管控才是硬道理

發(fā)現(xiàn)預警病例后不到2周時間內(nèi)，我國科學家就確定了引起這些聚集性肺炎的病原為新型冠狀病毒，并證實了該病毒能夠在人際間發(fā)生人-人有效傳播。目前，認為傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[6-7]。隱性感染者也可能成為傳染源，這種情況既往在嚴重急性呼吸窘迫綜合征(SARS)疫情暴發(fā)時并沒有發(fā)生過；潛伏期患者和恢復期患者的傳染性還有待研究明確[8]。作為一種新發(fā)傳染病，對傳染源的認識也需要一個逐步積累的過程。只有及時地發(fā)現(xiàn)、確定傳染源，并做好傳染源的隔離，才能從源頭控制疫情的發(fā)展。

結核病防控也是如此，消除傳染源是控制結核病的關鍵，但對傳染源的源頭管控依舊不足。在直接面視下短程督導化療(DOTS)和在DOTS下針對MDR-TB使用二線藥物的標準化和個體化的治療方案(DOTS-plus)現(xiàn)代結核病控制策略之下，已經(jīng)取得了較高的患者治愈率。但我國目前仍未能很好地管理和控制傳染源這個結核病流行的根源所在。早在2007年，原衛(wèi)生部陳竺部長就發(fā)出了這樣的警告：“雖然我們防治肺結核的工作已經(jīng)取得初步成功并得到國際社會的認可，我們?nèi)匀槐仨氄J識到傳染源還未得到有效控制，防治工作的壓力非常巨大”。目前，大家仍可以看到結核病在校園內(nèi)、醫(yī)院內(nèi)、公共場所內(nèi)傳播等多種傳播形式并存的現(xiàn)象，無疑證明了對結核病傳染源控制還遠遠不夠。

結核病的控制并不僅僅是對結核病患者的藥物治療。一直以來，我們認為抗結核化學治療是消除傳染源的唯一手段，放松了對肺結核患者傳染期的管理。而如何阻止結核病的傳染源在傳染性未消除前不再感染他人，僅僅依靠加強化學治療管理還是不夠的[9]。重視傳染源控制并不是指限制患者的人身自由，而是應做好患者在傳染期的管理。在對結核病患者進行規(guī)范化治療的同時，應盡快加強結核病患者傳染期的管理模式和措施的探討與研究，并盡早將實踐證明為成功的管理模式與措施加以推廣實施。因為，我們的目的不僅是治愈某一例結核病患者，而是最終控制結核病的流行。

二、加強結核病防治立法，從法律層面加強結核病的管理

新冠肺炎疫情取得目前的成果，不僅在于社會全方位的努力，還在于及時將“新冠肺炎”納入我國相關的法律規(guī)定。2020年1月21日，《中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會公告(2020年第1號)》[10]，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》(簡稱“《傳染病防治法》”)規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。按照“乙類管理、甲類防控”的法律規(guī)定，賦予了各部門相應的權力。政府、各級單位按照《傳染病防治法》《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》等進行依法防控，并對不服從、不配合的行為公安機關可按照《中華人民共和國治安管理處罰法(2012年修正)》《中華人民共和國刑法》等法律進行相應的處理。

結核病屬于乙類傳染病，在《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》[11]中規(guī)定：對患有下列傳染病(肺結核)的患者或者病原攜帶者予以必要的隔離治療，直至醫(yī)療保健機構證明其不具有傳染性時，方可恢復工作。但是在具體工作中對患者的約束力有限，除了醫(yī)療工作者的醫(yī)療行為外，對患者的行為并無進一步的限制，無論是醫(yī)療保健機構或者衛(wèi)生防疫機構均無限制肺結核患者不遵守上述法規(guī)而自由行動的權力。我國目前的法規(guī)并沒有明確規(guī)定如何隔離結核病傳染源的方法措施，以及在其傳染性未消除以前如何規(guī)范其個人行為和采取相應的有針對性的管理措施。

結核病與其他乙類傳染病具有很大的不同，肺結核主要通過呼吸道途徑傳播，更具有療程長、傳染期也較長的特點。一般認為初治肺結核治療后的痰涂片陰轉(zhuǎn)時間為1個月左右[12]，復治肺結核在2個月左右[13]，而耐多藥肺結核患者的平均痰涂片陰轉(zhuǎn)時間為6個月，部分患者更是終生帶菌。針對目前嚴峻的結核病防控形勢，尤其是耐多藥結核病的流行控制不佳的情況下，十分有必要進一步加強控制結核病傳染源的法制建設。結核病防治立法或立規(guī)一定要將結核病傳染源的嚴格管理落到實處，既有強制性管理措施，又能體現(xiàn)對傳染源個體的法律幫助和人文關懷，形成全社會的合力和正能量。呼吁盡快推動結核病傳染源的法治管理，通過國家層面的立法立規(guī)，并進一步落實、加強管理，治愈每一例能夠治愈的肺結核患者，隔離每一例傳染源直至其傳染性消除，從法律、法規(guī)層面來確保結核病患者及其周圍人群的合法權益，才能及早控制結核病疫情，為我國實現(xiàn)最終控制結核病的目標保駕護航[9]。

三、開發(fā)更有效的病原學檢測方法，是傳染性疾病診治和防控所必須的工具

無論是患者確診、判斷治愈標準、疑似患者的排查、傳染途徑的明確，等等，都離不開病原學的檢測。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會[7]在最新公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中，仍將核酸檢測或病毒基因測序列為主要確診指標，核酸檢測結果的及時性和準確性對當前疫情防控具有非常重大的意義。我國在短期明確新型冠狀病毒的病原體檢測，并開發(fā)出多種檢測試劑盒，無疑證明了目前我國在新病原體檢測和鑒定能力方面已經(jīng)達到了一個新階段。由此贏得了預防控制傳染病傳播的寶貴“黃金窗口期”,對比當年對SARS疫情的防控措施有了明顯的提升[14]。

結核病的診斷也是這樣，長久以來以依靠痰涂片(萋-尼抗酸染色檢查)鏡檢和結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性作為診斷的金標準，但存在敏感度不足，檢測時間長等問題。而隨著近年來分子檢測新技術的進展和應用，核酸檢測作為衛(wèi)生行業(yè)標準已列入了我國新的《WS 288—2017 肺結核診斷》之中，新標準的實施，會給肺結核及早診斷及鑒別診斷、高危人群的篩查、患者管理帶來質(zhì)的飛躍，由此將能實現(xiàn)我國《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》制定的登記管理肺結核患者病原學陽性率要達到 50% 的目標。但是，市場上現(xiàn)有的結核分枝桿菌檢測產(chǎn)品還難以滿足對肺結核防控的需求，依然不足以實現(xiàn)“終止結核病”目標。更加及時、準確地發(fā)現(xiàn)結核病患者，還需要依靠不斷研發(fā)新的診斷工具、檢測技術和方法。加速敏感度、特異度高，并且患者與社會均可負擔的肺結核診斷工具、檢測技術和方法的開發(fā)，才能加速實現(xiàn)2035年全球終止結核病的戰(zhàn)略目標。

四、加強職業(yè)防護，保護醫(yī)務工作者

截至2020年2月11日，對中國內(nèi)地報告的所有新冠肺炎患者分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員已有3019例感染了新型冠狀病毒(1716例為確診患者)[15]；武漢和湖北的一些地區(qū)發(fā)生了嚴重的醫(yī)務人員感染。武漢地區(qū)為醫(yī)務人員感染重災區(qū)，累計達1080 例，占全國醫(yī)務人員發(fā)病總數(shù)的64.0%；醫(yī)務人員重癥患者占武漢地區(qū)重癥患者的 17.7%[15]，且目前已造成多例醫(yī)務人員犧牲。醫(yī)務人員感染及防護失敗的具體原因仍有待深入調(diào)查。已有證據(jù)證明該病毒較嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)更具傳染性[16]，新型冠狀病毒確實通過醫(yī)院傳播感染了醫(yī)務人員[15]。在早期確實存在很多因為防護不到位而感染的醫(yī)護人員[17]，疫情早期臨床醫(yī)務人員防護意識和能力不足帶來的嚴重傷亡讓人痛心。因此，亟需加強各類醫(yī)院的防控措施，嚴格控制醫(yī)院感染；對于戰(zhàn)斗在最前線的醫(yī)務人員，更需要強化醫(yī)務人員防護，做好醫(yī)院感染防控培訓的同時，關心關愛及更好地保護醫(yī)護人員。

在結核病的防控中，長期存在職業(yè)暴露的問題。研究表明，我國廣大醫(yī)務人員、結核病防治人員處于感染結核的高風險環(huán)境，醫(yī)務人員的結核分枝桿菌感染率和結核病患病率明顯高于一般人群[18]。我國醫(yī)務人員結核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，年均患病率在415/10萬～2240/10萬之間；1/2以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構對結核感染控制的重視不足，缺少醫(yī)務人員的崗前培訓，消毒通風設施不齊全，個人防護措施不充分，結核感染控制措施的實施不到位；對比國外現(xiàn)狀，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構結核感染控制工作較為薄弱，結核感染控制工作處于起步階段，醫(yī)務人員結核感染患病情況與中低收入國家接近，較發(fā)達國家嚴重[19]。應加強我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的結核感染控制工作，提高醫(yī)務人員的職業(yè)防護意識，加強與完善相關防護措施，保護好從事防癆事業(yè)的醫(yī)務人員自身，才能更好地減少結核病的傳播與流行。

五、加強創(chuàng)新藥物和疫苗的研發(fā)

“新冠肺炎”疫情的肆虐，猶如結核病化學治療之前“白色瘟疫”的時代，缺乏有效的治療藥物，結核病的疫情難以得到有效的控制，長期危害人類健康。而正是1944年鏈霉素等藥物發(fā)明之后，進入了藥物治療的新時期，治愈了大量的患者，結核病才得以控制。而規(guī)范化的抗結核藥物治療，不僅可提高結核病患者治愈率，也為降低疫情發(fā)揮了巨大作用。

目前，尚無針對新冠肺炎的特效藥，瑞德西韋、磷酸氯喹等藥處于臨床試驗的階段[20]，或由專家共識推薦使用[21],我們拭目以待能及早出現(xiàn)更有效的藥物。目前結核病仍是全球十大死因之一,也是最大的單一感染性病原體致死原因[5]。近年來結核病疫情死灰復燃的主要原因之一，就在于耐藥結核病的廣泛傳播；耐藥結核病防治問題已是我國結核病防控面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。WHO也一再重申,迫切需要研究和開發(fā)新型抗生素以應對耐藥結核病帶來的威脅。

疫苗的重要性眾所周知，正是天花疫苗的廣泛接種，使天花這樣一種曾經(jīng)讓人聞風喪膽的傳染病從地球上絕跡。多種疫苗的開發(fā)應用，是現(xiàn)代醫(yī)學的偉大成就，為人類健康做出了重要的貢獻。但預防結核病目前仍然缺乏有效的疫苗，卡介苗僅能預防部分兒童重癥結核及結核性腦膜炎的發(fā)生，但對成年人結核病的預防幾乎沒有作用；故對于結核病治療性和預防疫苗的研發(fā)十分迫切。為此，國內(nèi)外學者進行了大量的研究，目前已有多個疫苗進入臨床研究[22]，相信在不久的將來會看到新疫苗在結核病尤其是耐多藥結核病患者的輔助治療及潛伏感染者的預防治療方面發(fā)揮作用[23]。目前，新型冠狀病毒疫苗的研發(fā)，全球各大科研機構和制藥企業(yè)已在快馬加鞭地進行。雖然疫苗研發(fā)周期長，尚待時日，但新冠肺炎具有人群普遍易感染性，有效的疫苗接種將可能使普通人群不再易感，從而打斷傳播鏈，有效保護易感人群和遏制疫情蔓延，筑起人類健康的牢固“長城”。

六、完善和加強傳染病公共衛(wèi)生體系建設

新冠肺炎疫情的暴發(fā)，說明沒有做好傳染病的“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”原則，沒有做好應對這樣一個大型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準備，凸顯了我國公共衛(wèi)生體系的短板。如何避免下一次“新冠肺炎疫情”出現(xiàn)？如何在早期就能控制疫情？ 如何才能更好地控制疫情？這是我們共同面對的問題和挑戰(zhàn)。

SARS疫情暴發(fā)以來，我國公共衛(wèi)生服務體系建設得到了顯著加強，但目前我國公共衛(wèi)生體系發(fā)展滯后于經(jīng)濟和其他社會事業(yè)發(fā)展，仍存在多方面的問題[24]。本次突發(fā)疫情，已引起我國政府高度重視，提出要從保護人民健康、保障國家安全、維護國家長治久安的高度來認識和布置防控，要把生物安全納入國家安全體系。不僅是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急管理體系，我國公共衛(wèi)生體系也必將會得到進一步的提升。結核病目前仍有聚集性發(fā)病[25-26]，甚至造成突發(fā)公共衛(wèi)生事件[27]；結核病防治服務體系還存在一些不足之處[28]，完善和加強公共衛(wèi)生體系建設也必將促進結核病疫情的防控工作。

七、加強宣傳與健康教育，做好社會動員

“新冠肺炎”疫情以來, 全國各級政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構、民間組織等積極開展宣傳教育活動；各級政府通過新聞發(fā)布會等形式及時通報疫情信息及防控工作進展；并組織專家發(fā)布公眾預防工作指南，指導民眾加強自我防護[1]。通過各種途徑所做的全方位宣傳和全民動員，幾乎震聾發(fā)聵。相比之下，結核病似乎已被大多數(shù)人“遺忘”，目前公眾結核病防治知識知曉率不高，信息獲得途徑單一，宣傳不到位，應針對不同的目標人群開展結核病防治知識宣傳[29]，需加強結核病防治知識的宣傳力度和擴大宣傳范圍，并應借助現(xiàn)代媒體的各種途徑，開展多形式的結核病健康促進工作，加強進行公眾結核病防治知識和政策的宣傳與普及，以提高人群的結核病防治核心信息的知曉率。

八、加大幫扶力度，減輕患者負擔

對于“新冠肺炎“的治療費用問題，都實行先救治后結算；確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治[30]。但對結核病患者來說，GeneXpert檢測等診斷新技術價格不菲，仍有很多患者不能承擔；耐藥結核病治療療程長，藥物費用昂貴，是導致許多人因病致貧、因病返貧的災難性疾病，如能實現(xiàn)結核病特別是耐藥結核病診療費用的大幅度減免，將使得更多的患者得到及時有效的治療，并提高治療依從性，改善治療效果。結核病不僅是單一的疾病，更是一個需要全社會共同關注的公共衛(wèi)生問題，需要強有力的政府承諾和政府、財政等多部門的協(xié)同努力，減輕患者經(jīng)濟負擔，以保障患者得到及時診治，進而加強防控效果。

此外，本次新冠肺炎救治中，“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的四集中原則，在結核病診治中還做的不夠，值得反思。新冠肺炎診治中也采用了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上咨詢服務等用于院前篩查和輔助診療等[31]，在結核病診治中采用更多的遠程醫(yī)療是否可以減少結核病傳播也值得探索。國家對新冠肺炎疫情危機之下不同人群的心理危機干預及時推出了指導意見[32]，并開設了心理援助熱線等；在結核病的防控中也應做好患者、家屬、醫(yī)護人員的心理疏導等工作。美國的機器人Vici全程參與新冠肺炎治療，最大限度地減少了醫(yī)護人員與患者的直接接觸，很好地保護了醫(yī)護人員免受感染；類似的遠程醫(yī)療設備將更多地運用于醫(yī)療行為之中，并或可部分代替醫(yī)護人員工作[33]，值得在結核病診治中采用及推廣。

在全國人民萬眾一心的共同努力之下，相信定能戰(zhàn)勝“新冠肺炎”疫情！陰霾終將散去，四海春暖花開！我們從目前新冠肺炎防控救治的各項有力措施中汲取經(jīng)驗，對于改進結核病防治工作現(xiàn)狀、促進與改善我國目前結核病防控措施均具有十分重要的意義，必將加速實現(xiàn)終止結核病流行的宏偉目標。