趙 文 ，李思漢 ，詹 杰 ，婧 媛 ，徐云浩 ，王 洋 ，3，李燦東 ，3

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

中醫(yī)四診自成一系，望聞問切各有特點。所謂合參，是指將中醫(yī)的望診、聞診、問診和脈診相合相參，綜合4種診法共同采集機體的癥狀體征等信息，以期獲取全面、規(guī)范、準(zhǔn)確的中醫(yī)診斷信息，從而更好地探求病因、判斷病位、辨析病性、確定病機，為中醫(yī)的辨證論治做準(zhǔn)備。四診合參并非簡單的各診結(jié)合，而是蘊含了一定的中醫(yī)思維，因此，若想準(zhǔn)確理解與把握其要領(lǐng)，需要進行深度解析，還要掌握必要的技巧。

1“四診合參”源流與重要性解析

中醫(yī)四診根植于中國傳統(tǒng)文化，在中醫(yī)診療體系中具有不可替代的重要作用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了四診方法的基礎(chǔ)，《難經(jīng)》明確了四診的基本概念。中醫(yī)四診是從不同方面、不同途徑診察病情，彼此相互獨立，相輔相成，對于診病及辨證有著舉足輕重的作用[1]。作為中醫(yī)最基本的4個診法，一則彰顯中醫(yī)特色，二則是臨床準(zhǔn)確辨證的前提。

1.1 “四診合參”淵源簡述 關(guān)于“四診合參”，古代醫(yī)籍多有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中較早對四診及其特點加以描述，有“視而可見、聽聲音而知所苦、言而可知、捫而可得”的說法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息，聽聲音而知所苦，觀權(quán)衡規(guī)矩而知病所主，按尺寸觀浮沉滑澀而知病所生，以治無過，以診則不失矣?！痹撫t(yī)籍詳細(xì)介紹了四診的意義以及諸診相參的重要性。

直言四診當(dāng)合參并重的記載可見于《醫(yī)門法律》《四診抉微》《四診心法要決》等，《醫(yī)門法律》言：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一?！薄端脑\抉微》言：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重。”《四診心法要決》言：“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參。明斯診道，識病根源，能合色脈，可以萬全?！痹撫t(yī)籍介紹了四診具體的采集途徑，并指明四診相合必要性。

由此可見，古代諸多醫(yī)家對于四診及四診合參的重要性給予肯定和重視，并將這一中醫(yī)精髓傳承至今，仍然廣為流傳與應(yīng)用。

1.2 四診合參彰顯中醫(yī)特色 與西醫(yī)學(xué)視、觸、叩、聽“四診”不同的是，中醫(yī)“四診”由來已久，深受中國傳統(tǒng)文化的影響，獨具中醫(yī)特色。譬如，同樣是借助眼睛完成的診法，西醫(yī)學(xué)稱為“視診”，主要用于觀察病患全身與局部形態(tài)、意識有無變化，關(guān)注點在外形，而中醫(yī)稱為“望診”，關(guān)注點除了外在形、色改變與否，還尤為關(guān)注病患的神態(tài)與功能，會通過觀察舌苔來判斷病患的脾胃功能，以及通過觀察面色來判斷病患臟腑氣血的盛衰變化和病邪所在的部位，這是中醫(yī)所獨有的一面。

《丹溪心法》言：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者形諸外?！敝嗅t(yī)望診的這一原理源于古人對大量臨床現(xiàn)象的觀察，更重要的是受到了中國傳統(tǒng)文化象思維的影響，中醫(yī)其他各診也是同樣的道理。正如劉庚祥[2]所總結(jié)分析的那樣，指出四診認(rèn)知其實是對機體體癥的形（聲）之象進行抽“象”，并將抽出來的癥“象”放在陰陽之象的邏輯之網(wǎng)中加以比類，從而得出癥狀的病理意義。所以，中醫(yī)四診相參的邏輯內(nèi)涵根植于中國傳統(tǒng)文化，彰顯中醫(yī)特色。

1.3 四診合參是臨床準(zhǔn)確辨證的前提 清末名醫(yī)鄭欽安曾言：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥?！敝嗅t(yī)診法是辨證的基礎(chǔ)與前奏，為應(yīng)對實際臨床錯綜復(fù)雜的病情變化，必須盡可能的通過各種診法收集詳細(xì)完整的病情資料，做到四診合參，才能有效提高中醫(yī)臨床辨證施治的效果。

一方面，臨床病情資料中有顯隱真假微著之別，醫(yī)者很容易被表象所迷惑，從而做出錯誤診斷，因此，要嚴(yán)格遵循四診合參的中醫(yī)診斷原則，秉承辨?zhèn)未嬲娴呐R證理念，對于臨床中容易出現(xiàn)的真實假虛、真虛假實之虛實真假，真寒假熱、真熱假寒之寒熱真假，作出精準(zhǔn)判斷，進而找出病證本質(zhì)所在。

另一方面，臨床真實病患往往不是按照教科書生病，不完全符合教科書中一個系統(tǒng)一個系統(tǒng)的模式，如肺系疾病、心系疾病、腎系疾病等，即使是同一疾病也不完全按照書中證型發(fā)生。因此，中醫(yī)診法并非是按圖索驥式的診病模式，而是綜合分析從四肢、官竅、舌脈、體表等各方面反映出來的癥狀、體征，整體合參后的靈活診病模式，從四診合參的原則出發(fā)，對病患進行綜合診斷，可以較好地服務(wù)于臨床辨證。

2“四診合參”中醫(yī)思維解構(gòu)

四診合參不只是幾種不同中醫(yī)診法的結(jié)合與相參，還是中醫(yī)思維在中醫(yī)診法中的實際應(yīng)用，因此，對于四診合參的中醫(yī)思維加以解構(gòu)，有助于更好的理解與把握中醫(yī)四診精髓，進一步提升中醫(yī)診斷水平。中醫(yī)思維汲取了中國傳統(tǒng)文化的養(yǎng)分，主要運用中國傳統(tǒng)文化的知識內(nèi)涵進行醫(yī)學(xué)思辨，是中醫(yī)人在從事醫(yī)學(xué)活動過程中的思維現(xiàn)象，用以認(rèn)知和解決人體健康和疾病問題[3]。而中醫(yī)診斷思維是中醫(yī)思維在診斷疾病上的應(yīng)用體現(xiàn)，也是認(rèn)識疾病的必然過程[4]，四診合參所體現(xiàn)的中醫(yī)思維主要表現(xiàn)在整體性、動態(tài)性以及個性化3方面。

2.1 四診合參強調(diào)整體相合，體現(xiàn)整體性 望、聞、問、切是中醫(yī)最基本的4種診斷方法，四診合參是個診的結(jié)合，實際強調(diào)的是“合”的思想，而非強調(diào)“四”。即是說，中醫(yī)診斷注重的是從整體層面判斷機體狀態(tài)，主張靈活掌握多種診斷方法相結(jié)合的診病思維。

《瀕湖脈學(xué)》記載：“上士欲會其全，非備四診不可?！比绻阎嗅t(yī)的望、聞、問、切分別比作是大象的牙齒、鼻子、尾巴、四肢，便會容易理解中醫(yī)這一診病思維，遵從四診合參才能準(zhǔn)確判斷出是一頭大象，而若只取一隅而忽略其他，便會出現(xiàn)盲人摸象的結(jié)局，這說明中醫(yī)的四種診法各有側(cè)重，各有特點，關(guān)鍵在于四診資料要相互參照、印證、補充，而非強調(diào)單一診法的深入研究，突出了整體觀念的思辨特點。

張介賓于《類經(jīng)附翼·一卷》中指出：“有善求者，能于紛雜中而獨知所歸，千萬中而獨握其一。”因此，中醫(yī)診法除了著重整體判斷以外，同時也強調(diào)要抓主要矛盾，平衡整體與局部的關(guān)系。

因此，與其說是四診合參，不如稱為“多診合參”更為恰當(dāng)，能夠進一步體現(xiàn)中醫(yī)診斷思維的靈活性，突出中醫(yī)診斷是由整體到局部、由大到小、由粗到細(xì)，多維度多視角，整體相參的特點。

2.2 四診合參遵循變動之理，體現(xiàn)動態(tài)性 中醫(yī)認(rèn)為，人與天地相參，可受到四季氣候變化、地域環(huán)境、人文社會等諸多因素的影響，如《素問·寶命全形論》記載：“人以天地之氣生，四時之法成?！惫识?，為適應(yīng)大自然的變動法則，中醫(yī)積累總結(jié)了大量的機體順應(yīng)天地變化所呈現(xiàn)出的規(guī)律性表現(xiàn)，從而演變出具有動態(tài)靈活的中醫(yī)診斷與治療之法，善于在疾病變動中進行辨證。

《素問·金遺真言論》記載：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥?！薄鹅`樞·順氣一日分為四時》記載：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。”《素問·異法方宜論》記載：“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹。”古人發(fā)現(xiàn)四季氣候、時辰地域等可影響到機體的生理變化與發(fā)病傾向，為適應(yīng)這一變動規(guī)律，認(rèn)識到在進行疾病診斷和辨證時要考慮到此類因素，經(jīng)多次觀察比對后，總結(jié)出脈應(yīng)四時、四診合參的中醫(yī)診斷規(guī)律與應(yīng)對之策。

2.3 四診合參兼顧個體差異，體現(xiàn)個性化 注重個體差異的診療模式是中醫(yī)的亮點與特色，當(dāng)然也更加符合機體狀態(tài)調(diào)整的需求。個體先天稟賦不同、男女有別、老幼有異，均為客觀存在之事實。如《靈樞·論痛》記載：“胃厚、色黑、大骨及肥骨者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽酚涊d：“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺。形樂志樂，病生于肉，治之以針石。形苦志樂，病生于筋，治之以熨引。形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥?！薄端貑枴な栉暹^論》言：“診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。故貴脫勢，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必敗亡。”說明中醫(yī)進行診治疾病時是從每個人的實際情況出發(fā)，具體分析每個人的稟賦特點，兼顧因人制宜的診斷原則，彰顯了個性化的中醫(yī)診斷思維。

吳鞠通在《溫病條辨》中記錄白虎湯的同時，特別指出了白虎湯四大禁忌：其一，脈浮弦而細(xì)者，不可與也；其二，脈沉者，不可與也；其三，不渴者，不可與也；其四，汗不出者，不可與也。以此警示后人，中醫(yī)診治疾患在追尋個性化辨治的同時，還應(yīng)做到四診合參，切勿僅憑“發(fā)熱”一癥便認(rèn)為白虎湯是退熱之方，只有具體情況具體分析，在四診合參前提下的個性化診治，才能做到中醫(yī)的“知犯何逆，隨證治之”[5]。

3“四診合參”應(yīng)用技巧

理解四診合參所蘊含的中醫(yī)思維，有助于提升對中醫(yī)各診法特點與意義的把握。而要在臨床中更好地運用中醫(yī)診法，還需要掌握必要的技巧。正如前文所述，四診合參強調(diào)的核心內(nèi)涵是“合”，而非“四”，因此，若要掌握中醫(yī)診法合參的應(yīng)用技巧，掌握個診特點與臨床意義是基礎(chǔ)，理解多診相參是關(guān)鍵，靈活運用四診合參是目的。

3.1 掌握個診特點與臨床意義是基礎(chǔ) 中醫(yī)四診，各有特點，可從不同視角采集病證信息，具有不同的臨床診斷意義。望診被尊為四診中的上乘診法，有“望而知之謂之神”的說法，《靈樞·本臟》載：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄端貑枴ご虩帷份d：“肝熱病者，左頰先赤……腎熱病者，頤先赤?！蓖ㄟ^觀察病患外在形態(tài)、色澤變化可以初步對臟腑氣血盛衰以及疾病轉(zhuǎn)歸等作出初步判斷。聞診包含聽聲音與嗅氣味兩方面，有“聞而知之謂之圣”的說法，《難經(jīng)·六十一難》記載：“聞而知之者，聞其五音，以別其病?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“善診者……視喘息，聽音聲，而知所苦?！蓖ㄟ^聽聲音之清濁、嗅氣味之濃淡可以進一步對疾病的寒熱虛實變化作出判斷。

問診則最具技巧性，有“問而知之謂之工”的說法，《素問·疏五過論》記載：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦?！薄端貑枴め缢氖д摗酚涊d：“診病不問其始……何病能中?！薄毒霸廊珪髦忆洝分袑Ａ幸黄敿?xì)闡述問診技巧，即現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的“十問歌”，通過詢問病患一般情況與主觀感受等有助于全面掌握患者病情發(fā)展變化等關(guān)鍵信息。脈診為四診之中最難掌握者，有“切而知之謂之巧”的說法，《素問·陰陽應(yīng)象第五》記載：“按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生?！薄鹅`樞·逆順》記載：“脈之盛衰，所以候血氣之虛實，有余不足?！蓖ㄟ^切脈所感知到的浮沉滑澀等可推測病患臟腑功能及疾病順逆預(yù)后等情況，也有助于與其他診法進行印證與補充。

3.2 理解多診相參是關(guān)鍵 簡單講，四診合參可理解為望、聞、問、切之間的兩診或三診在一定中醫(yī)理論指導(dǎo)下進行的排列組合，當(dāng)然也包括個診、四診等組合，關(guān)鍵點在“合”，具體選用單診、兩診、三診還是四診，則需結(jié)合臨床病患情況以及醫(yī)者的臨床經(jīng)驗靈活對待。筆者選取具有代表性的望切相參、望聞相參、望問相參、問切相參等合參組合加以闡釋說明，其他諸如望聞問相參、望聞切相參、聞問切相參等合參組合可于臨床實踐中自行揣摩與把握。

所謂“望切相參”即色脈相參，在觀察病患形態(tài)色澤的同時，結(jié)合脈診有助于不同診法之間的相互參照印證，可對疾病發(fā)展作出一定判斷，有“色脈一致為順，色脈不一為逆”的臨床規(guī)律，《素問·玉機真臟論》記載：“凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時?！薄端貑枴の迮K生成》記載：“能合脈色，可以萬全?！?/p>

“望聞相參”指在進行望診的同時可結(jié)合聞診，以觀察聲色的方式審查病患的臟腑盛衰，如《脈經(jīng)》記載：“五臟已奪，神明不守，聲嘶者，死；病人循衣縫，譫言者，不可治；病人陰陽俱絕，掣衣掇空，妄言者，死?！闭f明望診與聞診的結(jié)合在判斷病患生與死時有不可替代的作用。

“望問相參”指在進行望診的同時要結(jié)合必要的問診，通過望診可以采集較為客觀的病患信息，而患者的主觀感受往往難以憑借望診來判斷，這就需要結(jié)合問診的方式進行采集。如望見病患面紅，不能直接診為熱證，酒后或情緒激動時也可出現(xiàn)面紅表現(xiàn)，這就需要通過問診加以分辨。

“問切相參”即脈癥相參，脈象與癥狀均是評估病患病情狀態(tài)的重要信息，兩者相參不僅助于脈癥順逆的綜合評判，也助于提升診斷準(zhǔn)確性，《景岳全書·脈神》記載：“凡脈癥貴乎相合，設(shè)若癥有余而脈不足，脈有余而癥不足，輕者亦必延綿，重者即危亡之兆?！?/p>

4 小結(jié)

中醫(yī)四診經(jīng)歷了由單診到多診的發(fā)展演變過程，這也符合中醫(yī)實際臨床需求，四診各有特點與作用，“視而可見”“聽聲音而知所苦”“言而可知”“捫而可得”是從不同視角獲取病患臨床資料的診法[6]，《蘇沈良方》載：“視疾除診氣口六脈之外，必察其聲音、顏色、舉動、膚理、性情，問其所為，考其所行。”

四診合參的實質(zhì)在于“合”，并非只是單純的個診組合，其中蘊含了一定中醫(yī)思維，《景岳全書》載：“凡診病之法，固莫妙于脈。然有病脈相符者，有脈病相左者，此中大有玄理。故凡值疑以難明處，必須用四診之法，詳問其病由。兼辨其聲色，但于本末先后中正之以理，斯得其真?！比粢`活掌握中醫(yī)診法合參的技巧，不僅需要準(zhǔn)確把握每一診的特點與臨床意義，還需要在臨床實踐中不斷總結(jié)與揣摩，從而更加全面準(zhǔn)確地認(rèn)識疾病的本質(zhì)。