李帥 師丙帥 吳海濱 張冠男 張宗帆 湛喜梅 劉靜 吳名一

河南大學第一附屬醫(yī)院甲乳外科 開封 475001

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(甲狀旁腺功能亢進)是由于甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌分泌大量甲狀旁腺素進入血液循環(huán)中作用于骨、腎和小腸，而引起高血鈣低血磷等一系列鈣磷代謝紊亂的內(nèi)分泌外科疾病。主要的臨床表現(xiàn)為易發(fā)生骨折和(或)腎結(jié)石，以及關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、消化性潰瘍和神經(jīng)精神癥狀，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。故一旦確診，應(yīng)予以手術(shù)治療。對于甲狀旁腺腺瘤所引起的甲狀旁腺功能亢進，由于多為單發(fā)，故腺瘤摘除術(shù)可獲良好的效果[1]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的成熟和器械的更新，腔鏡手術(shù)以其安全、有效，而且美容效果好等優(yōu)勢，已廣泛用于甲狀腺及甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，并取得了良好的效果[2-3]。2016-10—2019-07間，我科對12例甲狀旁腺腺瘤所引起的甲狀旁腺功能亢進患者，實施雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例患者均為女性，年齡29～72歲,中位年齡43歲。病程為7個月～4 a。泌尿系多發(fā)結(jié)石 4例，多次長骨骨折3例，焦慮、失眠2例，關(guān)節(jié)或肌肉酸痛 2例，腹痛、腹脹、便秘1例 。實驗室檢查：血鈣>2.75 mmol/L，血清甲狀旁腺素(PTH)>80 ng/L，24 h尿鈣排出量>5.2 mmol。定位檢查：超聲、CT檢查,99Tcm核素掃描均提示甲狀旁腺單發(fā)腺瘤。位于甲狀腺背側(cè)右下5例 ,右上 2例，左上2例，左下3例。直徑2～4 cm，超聲引導下穿刺活檢明確診斷為甲狀旁腺良性腺瘤。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 參照趙洪遠等[4]報道的全乳暈入路甲狀腺腔鏡的手術(shù)方法，分別于右乳暈12～2點、左乳暈10～12點及右乳暈9～10點，環(huán)乳暈做0.8～1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm弧形切口，行常規(guī)三孔法施術(shù)。在顯示器直視下以胸鎖乳突肌、鎖骨頭為標志，用電鉤或超聲刀從胸前區(qū)游離進入頸前區(qū)。在頸闊肌深面游離皮瓣建立CO2操作間隙，外緣達雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，上至甲狀軟骨上方。CO2壓力維持在6～8 mmHg。切開頸白線，牽開頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜鈍性分離甲狀腺。在甲狀腺體內(nèi)注入0.3 mL納米碳，染黑者為甲狀腺及淋巴結(jié)，不染黑者為旁腺。結(jié)合術(shù)前影像學定位及術(shù)中超聲掃查結(jié)果，確認腺瘤部位。貼近腺瘤包膜應(yīng)用超聲刀鈍性加銳性完整切除甲狀旁腺腺瘤。將腺瘤放入標本袋內(nèi)由觀察孔取出。沖洗創(chuàng)腔，嚴密止血，放置引流管由操作孔引出，皮內(nèi)縫合乳暈切口。

1.2.2 注意事項 (1)對于位置表淺及直徑<2 cm的腺瘤，無須顯露喉返神經(jīng)；否則應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，以避免損傷。對位于甲狀腺背側(cè)的上極的腺瘤，可緊貼甲狀腺上極處理血管并切除部分甲狀腺上極，以充分顯露腺瘤，以免損傷喉上神經(jīng)。(2)患者入室前檢測PTH，在腫瘤離體后30 min復(fù)查PTH， PTH小于入室前值的二分之一，證明切除的甲狀旁腺瘤是責任腺瘤，無須再探查其他旁腺。

2 結(jié)果

本組12例患者均成功完成雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。手術(shù)時間120～180 min, 術(shù)中出血量5～20 mL。術(shù)后未發(fā)生出血、聲嘶、嗆咳、皮下積氣(液)，以及術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)面部和手足麻木,血鈣測定值均<2.0 mmol /L。靜脈注射10%葡萄糖酸鈣后24～48 h后逐漸緩解，血清鈣恢復(fù)正常。引流管均于術(shù)后72 h內(nèi)拔除,術(shù)后第5～7天痊愈出院。術(shù)后隨訪6～24個月，實驗室檢查結(jié)果均在3個月內(nèi)恢復(fù)正常。2例患者甲狀旁腺功能亢進的癥狀、體征于術(shù)后 1個月消失，5例于3個月消失，3例于6個月消失，2例患者正在隨訪中。無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1甲狀旁腺腺瘤的治療原則甲狀旁腺腺瘤是引起甲狀旁腺功能亢進的主要原因，約占甲狀旁腺功能亢進的92%，腺瘤切除術(shù)是最有效的治療方法，可選擇常規(guī)開放術(shù)式或腔鏡術(shù)式[5-6]。隨著社會的進步，科學技術(shù)的發(fā)達，腔鏡手術(shù)因符合人們對外科手術(shù)“完全切除病灶、最小的創(chuàng)傷、最大的功能保護，以及最佳美學視覺”的要求，目前已逐步應(yīng)用于甲狀腺或甲狀旁腺的手術(shù)中，主要有胸乳、全乳暈及經(jīng)口腔前庭等手術(shù)徑路[7-9]。近年來，我科對12例甲狀旁腺腺瘤所引起的甲狀旁腺功能亢進患者，實施雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，亦獲得了滿意的效果。

3.2雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的要點

3.2.1 建立人工操作間隙 甲狀旁腺無自然腔隙，在建立人工操作間隙時須特別注意：(1)乳暈皮膚切口應(yīng)越過淺筋膜達深筋膜層，用特制游離棒緊貼胸筋膜的淺面在疏松的皮下組織內(nèi)建立隧道。過深易進入乳腺組織或損傷胸大肌，過淺可導致皮下脂肪液化、皮膚瘀斑，甚至皮瓣壞死。(2)開展初期應(yīng)使用膨脹液，以減少滲血和易于剝離；技術(shù)熟練、能找準游離平面后，可以不用。(3)保證人工操作間隙的足夠范圍，以便準確尋找并完整切除腺瘤。(4)防止胸、頸部皮膚熱損傷、創(chuàng)腔出血、喉返及喉上神經(jīng)損傷。

3.2.2 尋找和切除甲狀旁腺腺瘤 腔鏡手術(shù)不能利用觸覺來尋找腺瘤，故不易發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺腺瘤，也不易以甲狀旁腺的硬度判斷其是正常腺體或腺瘤。在甲狀腺腺體內(nèi)注入納米碳，有助于術(shù)中甲狀旁腺的辨認；根據(jù)術(shù)前超聲掃查的體表標記，結(jié)合體外觸摸、鏡下直視和觸覺綜合判斷，必要時采用術(shù)中超聲掃查，不難確定腺瘤的位置和找準腺瘤。腫塊較大時用絲線從體表穿入，助手拉緊絲線將腫瘤牽引，以利于切除。顯露困難時可切除少部分甲狀腺組織，確保完整切除腺瘤。

3.2.3 喉返及喉上神經(jīng)的保護 我們認為直徑>2 cm的甲狀旁腺腺瘤與喉返神經(jīng)的正常距離一定有變化，有可能緊貼或粘連，應(yīng)利用腔鏡視野放大的優(yōu)勢按傳統(tǒng)方法顯露喉返神經(jīng)，避免喉返神經(jīng)的損傷。若腺瘤位于甲狀腺背側(cè)的上極，需將甲狀腺及腺瘤向外下牽拉，或切除部分甲狀腺上極腺體組織，緊貼腺瘤表面自下向上游離，一般無須顯露喉上神經(jīng)，但要避免超聲刀的熱損傷。

3.2.4 腺瘤切除成功的標準 甲狀旁腺的數(shù)目及位置不定，一般密附于甲狀腺兩葉的背面，為4枚。因為PTH的半衰期為20 min，故在腫瘤離體后20～30 min 后測定 PTH 值，若小于入室前值的二分之一[8]，提示腺瘤切除成功，可以不做冷凍切片。否則需要繼續(xù)探查有無其他異常的旁腺。