葉輝 王振威 劉翔飛 張艷超

河南安鋼職工總醫(yī)院骨科 安陽(yáng) 455000

足踝部皮膚軟組織缺損為臨床常見(jiàn)的外傷之一，傳統(tǒng)皮瓣移植及加壓包扎療法，創(chuàng)面愈合不佳，預(yù)后效果并不理想。逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植作為一種新型修復(fù)技術(shù)，修復(fù)損傷時(shí)不會(huì)影響其血供，修復(fù)效果較為理想[1]。若聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)，可進(jìn)一步提高修復(fù)效果，加速創(chuàng)面愈合[2]。2017-10—2018-04間，我院對(duì)37例足踝部皮膚軟組織缺損患者，應(yīng)用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組37例患者，男20例，女17例；年齡10～60歲，平均45.32歲。心、腦、肝、腎等重要器官功能正常。排除影響組織愈合的糖尿病等疾病。患者均簽署知情同意書(shū)。壓挫傷20例，交通事故傷17例。皮膚缺損部位：足跟及踝部16例，足背及踝部14例，內(nèi)外踝7例。

1.2手術(shù)方法[3]逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植：距內(nèi)踝上3 cm沿脛骨內(nèi)踝畫(huà)直線，作14 cm×20 cm大小皮瓣。根據(jù)缺損形狀對(duì)皮瓣進(jìn)行修剪，皮瓣面積應(yīng)略大于創(chuàng)面。沿皮瓣近側(cè)切緣切開(kāi)，充分暴露大隱靜脈、隱神經(jīng)。于深筋膜深處掀開(kāi)皮瓣，以0號(hào)線間斷縫合深筋膜、皮下組織。于真皮下向兩側(cè)分離皮膚，將大隱靜脈、隱神經(jīng)作為蒂周經(jīng)，切取兩側(cè)皮下組織寬約1.5～2.0 cm。逆行方向向遠(yuǎn)端掀起皮瓣及蒂部。依次以雙氧水、生理鹽水沖洗皮瓣后，自明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面予以縫閉。VSD技術(shù)：根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小修剪、拼接VSD敷料，確保VSD敷料完全覆蓋在創(chuàng)面皮瓣上。75%酒精將創(chuàng)面皮瓣周邊皮膚清潔并晾干后，使用半透性生物分子閥薄膜將VSD敷料及其周圍2.5 cm處的健康皮膚緊密粘貼。連接負(fù)壓裝置，負(fù)壓維持在125 ～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，7 d后拆除VSD敷料。根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，可重復(fù)安置VSD敷料。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)更換敷料次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間。(2)術(shù)后第15天依據(jù)溫哥華瘢痕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估創(chuàng)面愈合效果。分創(chuàng)面柔軟度、厚度、血管分布及色澤4項(xiàng)，每項(xiàng)3分。得分越高表示創(chuàng)面恢復(fù)越差。(3)并發(fā)癥(皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染)。

2 結(jié)果

本組平均更換敷料(7.45±2.24)次。創(chuàng)面愈合時(shí)間(34.26±5.68)d。術(shù)后2周，依據(jù)溫哥華瘢痕量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組皮瓣的瘢痕色澤、血管分布、厚度及柔軟度評(píng)分分別為(1.32±0.75)分、(1.12±0.45)分、(1.37±0.49)分及(0.94±0.42)分。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(5.41%)，其中皮瓣臃腫和創(chuàng)面感染各1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，未發(fā)生皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

由于嚴(yán)重足踝部創(chuàng)傷多伴有足踝部皮膚軟組織缺損及神經(jīng)、血管、肌腱外露等，導(dǎo)致單純植皮手術(shù)成功率較低，治療難度較大[5]。因此，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)及預(yù)防感染是治療足踝部皮膚軟組織缺損的關(guān)鍵。臨床常用的措施是逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植術(shù)及VSD技術(shù)。

脛后動(dòng)脈肌間隙支經(jīng)趾長(zhǎng)屈肌表面向前斜行向下，直至小腿內(nèi)側(cè)，形成縱行血管吻合網(wǎng)，為逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣提供血供，并利用與穿支動(dòng)脈伴行的靜脈保證皮瓣靜脈回流。因此無(wú)需吻合血管，更易維持血管穩(wěn)定性和良好血供。皮瓣可進(jìn)行靈活旋轉(zhuǎn)，便于修復(fù)缺損，操作較為簡(jiǎn)便，修復(fù)效果較為理想。

VSD技術(shù)可持續(xù)有效引流出創(chuàng)面內(nèi)的滲出物，迅速消除創(chuàng)面內(nèi)組織水腫，避免殘余死腔和膿腫形成。因此有利于改善微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)緣組織成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加微血管密度，促進(jìn)毛細(xì)血管再生和創(chuàng)面愈合。因此縮短了患者的住院時(shí)間。在對(duì)足部皮膚軟組織缺損患者行皮瓣移植后，聯(lián)合采用VSD技術(shù)，可同時(shí)發(fā)揮手術(shù)及VSD技術(shù)優(yōu)勢(shì)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更有利于創(chuàng)面愈合和促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)[6]。

我們采用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植聯(lián)合采用VSD技術(shù)治療足踝部皮膚軟組織缺損，平均更換敷料次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及皮瓣的瘢痕色澤、血管分布、厚度及柔軟度等溫哥華瘢痕量表評(píng)分等指標(biāo)均與有關(guān)研究[2]的結(jié)果基本相近?？勺鳛橹委熥沲撞科つw軟組織缺損的常規(guī)措施。