郭燕

河南新里程安鋼總醫(yī)院ICU 安陽 455004

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣患者在人工氣道建立過程中，由于疼痛和緊張易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，易造成人機(jī)對抗及對治療和護(hù)理的不配合，甚至出現(xiàn)自行拔管等，造成出血、缺氧，嚴(yán)重影響后續(xù)治療。因此，適時實(shí)施鎮(zhèn)靜措施并做好相關(guān)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取2018-12—2019-05間在我院ICU行鎮(zhèn)靜治療的42例機(jī)械通氣患者作為研究對象。其中男28例，女14例；年齡18～68歲，平均42.01歲。腦出血13例，重癥胰腺炎16例，呼吸衰竭8例，多發(fā)傷5例。氣管插管35例，氣管切開7例。

1.2鎮(zhèn)靜方法[1]在患者躁動或人機(jī)對抗時，給予5%葡萄糖注射液40 mL+咪達(dá)唑侖注射液30～50 mg微量泵注入,1～3 mL /h；丙泊酚注射液20 mL微量泵注入,1～3 mL/h。根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)注射速度。

1.3護(hù)理措施

1.3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)及安全護(hù)理 嚴(yán)格做好手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染；每日消毒病房內(nèi)空氣及有關(guān)物品。去除所有可能引起患者躁動的因素。保持病室內(nèi)安靜、光線柔和。各種治療及護(hù)理盡量放在白天進(jìn)行。各項(xiàng)操作均應(yīng)動作輕柔，增加患者的舒適感和保證患者的良好睡眠[2]。以循序漸進(jìn)的原則為患者制定個性化運(yùn)動方案，鼓勵患者自主運(yùn)動[3]。加強(qiáng)床旁安全護(hù)理，妥善固定呼吸機(jī)管路、各種管道，避免牽拉刺激。妥善固定氣管插管，根據(jù)病情并在提前與家屬溝通的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用約束帶。將患者置于氣墊床上，保持床單元的清潔、平整、干燥；幫助患者變換體位，1次/2 h，并行局部按摩和被動肢體功能鍛煉；每日行血液循環(huán)驅(qū)動器治療，以防止壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。溫水擦浴，3次/d，及時更換濕衣被，保持皮膚清潔、完整，增加患者舒適感。規(guī)范實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，喚醒一般選在清晨進(jìn)行，暫停輸入鎮(zhèn)靜藥物，以判斷意識恢復(fù)水平，便于觀察患者的神志、感覺、運(yùn)動情況，以及床旁交班，以免延誤病情。

1.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測 評估患者的鎮(zhèn)靜程度，1次/30～60 min。密切監(jiān)測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及意識狀態(tài)、表情、瞳孔、對光反射、肢體活動等情況。丙泊酚對呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用，靜脈注射后部分患者可發(fā)生呼吸抑制。用藥后注意觀察患者呼吸動力學(xué)指標(biāo)(氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣呼氣阻力)的變化，出現(xiàn)異常時，特別是發(fā)生人機(jī)對抗時，應(yīng)積極尋找原因，并配合醫(yī)生調(diào)整用藥劑量，清除氣道口鼻腔分泌物，調(diào)整氣管插管位置等。受迷走神經(jīng)緊張和交感神經(jīng)抑制的影響，低血壓和心率減慢是鎮(zhèn)靜措施中最常見的副作用。在應(yīng)用丙泊酚最初的10～30 min，需密切觀察患者的血壓、心率，必要時監(jiān)測有創(chuàng)血壓。如收縮壓<90 mmHg，心率<60次/min，應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。

1.3.3 準(zhǔn)確評估鎮(zhèn)靜效果[4]由具有ICU工作3年以上經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行評估，白天1次/h，夜間1次/2～4 h。配合醫(yī)生及時對鎮(zhèn)靜藥物的劑量、用法進(jìn)行個體化調(diào)整，使ICU機(jī)械通氣患者的 Ramsay鎮(zhèn)靜程度維持在3～5級，達(dá)到所需要的鎮(zhèn)靜深度(1級：焦慮、躁動不安。2級：安靜、配合醫(yī)護(hù)人員。3級：對指令有反應(yīng)。4級：嗜睡，反應(yīng)敏捷。5級：嗜睡，反應(yīng)遲鈍。6級：嗜睡，無任何反應(yīng))。既能保證患者安靜入睡，又容易被喚醒。從而提高患者對氣管插管的耐受度，減少患者的躁動，降低組織器官氧耗，使機(jī)械通氣治療得以順利進(jìn)行。

1.3.4 加強(qiáng)氣道管理 妥善固定氣管插管，用牙墊加蝶形膠布固定于兩側(cè)面頰。氣管切開患者，保持切口及周圍皮膚清潔，切口敷料應(yīng)保持清潔、干燥并定期更換，有污染時立即更換。定時檢查氣囊，注氣量適中，觸之以手摸鼻尖的感覺為宜。注意保持機(jī)械通氣裝置的密閉性。每次護(hù)理操作后或患者躁動后，都應(yīng)檢查氣管導(dǎo)管、套管有無移位或脫位，呼吸機(jī)管路有無漏氣，以確保有效的機(jī)械通氣。定期聽診患者雙肺的呼吸音，測量呼吸頻率與潮氣量是否與呼吸機(jī)上預(yù)調(diào)的數(shù)值相一致。動態(tài)進(jìn)行血?dú)夥治觯⒁庥^察用藥后呼吸動力學(xué)指標(biāo)是否改善。如有報(bào)警，應(yīng)迅速查明原因，配合醫(yī)生及時調(diào)整各項(xiàng)工作參數(shù)。做好氣道濕化，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予沐舒坦、布地奈德等藥物霧化吸入。

1.3.5 心理護(hù)理 ICU治療環(huán)境和管道等約束及對預(yù)后的不可預(yù)知性等因素都讓患者感覺“無助”和“恐懼”；加之其語言功能的暫時喪失，無法溝通，患者會出現(xiàn)緊張、焦慮不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)及時通過點(diǎn)頭、搖頭、書寫、打手勢、看圖等方式與之溝通。了解患者的身體狀況及需求，針對性進(jìn)行心理護(hù)理。科學(xué)安排探視制度，通過家屬的安慰鼓勵，減輕其焦慮情緒，更好地配合治療，爭取早日脫機(jī)拔管。

2 結(jié)果

本組42例患者均達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)(Ramsay鎮(zhèn)靜分級3～5級)，順應(yīng)呼吸機(jī)治療，并均逐漸脫機(jī)直至計(jì)劃拔管。其間患者未發(fā)生意外拔管和套管脫落等與護(hù)理相關(guān)的意外發(fā)生。

3 小結(jié)

對ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施適度鎮(zhèn)靜可減輕患者的疼痛及不適感，并減少不良刺激和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，而且能減輕或消除患者焦慮、抑郁情緒及其帶來的一系列不良反應(yīng)[5]，有效縮短了ICU入住時間和總體住院時間。

我們對42例ICU機(jī)械通氣患者在行鎮(zhèn)靜期間，通過密切觀察生命體征及用藥反應(yīng)，準(zhǔn)確評估患者鎮(zhèn)靜指數(shù)，配合醫(yī)生及時調(diào)整用藥，使患者處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)；并完善氣道管理、基礎(chǔ)及安全護(hù)理等措施，從而有效降低了人機(jī)對抗、計(jì)劃外拔管的風(fēng)險[6]。此外，通過心理支持、動態(tài)了解患者的情緒變化并進(jìn)行有效溝通，緩解了其焦慮、抑郁情緒。為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使各項(xiàng)治療和護(hù)理工作順利進(jìn)行，以及確保鎮(zhèn)靜的質(zhì)量和安全性奠定了基礎(chǔ)。