張繼敏

河南開(kāi)封市人民醫(yī)院心胸外科 開(kāi)封 475000

對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期肺癌，外科治療大都可達(dá)到治愈效果[1]，與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)比較，胸腔鏡肺癌根治術(shù)以微創(chuàng)、對(duì)全身生理功能干擾小、術(shù)后疼痛程度輕，以及恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。同時(shí)科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)順利進(jìn)行和患者術(shù)后早期康復(fù)的重要保證。2017-01—2018-12間，我們對(duì)接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的56例患者圍手術(shù)期開(kāi)展系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料56例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT 、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)均明確診斷為肺癌。術(shù)前未進(jìn)行過(guò)化療，符合擇期全身麻醉下胸腔鏡單側(cè)肺葉切除術(shù)的指征[3]。(2)治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)分期>ⅢA期。(2)合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病，及肝、腎功能異常等。(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或改行全肺切除者及認(rèn)知功能障礙者。男40例，女16例；年齡36～69歲，平均54.26歲。TNM 分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期36 例。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：囑有煙酒等不良嗜好者嚴(yán)格戒煙戒酒。向患者講解呼吸鍛煉對(duì)改善肺功能的重要性,指導(dǎo)其熟練掌握吹氣球、有效咳嗽、縮唇呼吸及腹式呼吸等訓(xùn)練方法。加強(qiáng)胸腔鏡手術(shù)體位模擬訓(xùn)練，以提高手術(shù)配合度。術(shù)前12 h 禁食，8 h禁水。術(shù)前2 h 留置胃管和導(dǎo)尿管。(2)心理支持：由于患者對(duì)肺癌及手術(shù)治療缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)的安全性及效果，易產(chǎn)生絕望、焦慮、抑郁等不良情緒，影響治療效果。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者交流，針對(duì)產(chǎn)生不良情緒的誘因進(jìn)行解釋和安慰；為患者講解胸腔鏡肺癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和安全性,并列舉在本院已治療成功的案例[4]，從而樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)說(shuō)明圍術(shù)期的注意事項(xiàng)，增加其對(duì)疾病的客觀認(rèn)識(shí)和理解，使其積極配合手術(shù)治療，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)常規(guī)護(hù)理:全麻未醒患者予以平臥位，麻醉清醒后 6 h可將床頭抬高 30°～45°，及時(shí)清除口鼻分泌物。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度，防止發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。囑其攝入高蛋白、高熱量、低脂肪且富含維生素飲食，由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。做好疼痛護(hù)理，降低由于持續(xù)、劇烈的疼痛導(dǎo)致患者不敢改變體位、用力咳嗽及下床活動(dòng)而帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。(2)胸腔閉式引流管的護(hù)理：妥善固定引流管，防止曲折、受壓；翻身時(shí)切忌用力過(guò)猛，防止引流管脫落；定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞，保持管道引流通暢。注意保持引流管的密閉性，嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性質(zhì)。若持續(xù)3 h以上血性引流液>100 mL/h,應(yīng)考慮活動(dòng)性出血可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。更換引流瓶時(shí)遵守?zé)o菌操作，避免逆行感染。(3)呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，減少呼吸阻力。為患者叩擊胸背部，雙手按住患者胸壁，囑其深吸一口氣將痰咳出，防止痰液墜積。持續(xù)低流量吸氧(3～4 L/min)[6]。遵醫(yī)囑為痰液黏稠的患者行霧化吸入。(4)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，做好并發(fā)癥的預(yù)防與觀察：告知患者早期下床活動(dòng)和肺康復(fù)鍛煉可促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，加快胸腔積液的排出，為減少肺部感染等并發(fā)癥、早期拔除胸腔引流管，以及快速康復(fù)創(chuàng)造條件。鼓勵(lì)患者在病情允許情況下早期帶管下床活動(dòng)，告知鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度應(yīng)由短到長(zhǎng)、由弱到強(qiáng)循序漸進(jìn)，以不感覺(jué)氣促、胸悶為宜。做好意外滑倒等安全防護(hù)措施。拔除胸腔引流管后應(yīng)繼續(xù)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)化膈肌運(yùn)動(dòng), 增加通氣量,減少耗氧量,從而減輕呼吸困難癥狀。避免劇烈咳嗽導(dǎo)致吻合口撕裂、肺漏氣等并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。(2)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。出院時(shí)向患者及家屬發(fā)放自制護(hù)理工作情況反饋表，設(shè)置滿意、基本滿意、中等、不滿意4個(gè)選項(xiàng)。總護(hù)理滿意率=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

56例患者手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為(19.20±6.40)h。術(shù)后出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥5例(8.93%)，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生對(duì)癥處理后痊愈。未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后胸腔引流時(shí)間為(4.02±0.38)d，住院時(shí)間為(13.20±4.36)d,患者均痊愈出院。出院時(shí)向患者發(fā)放對(duì)護(hù)理工作滿意度反饋表，結(jié)果顯示，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作總滿意率為98.21%(55/56)。

3 體會(huì)

胸腔鏡肺癌根治術(shù)應(yīng)用效果肯定，但仍屬于危險(xiǎn)性較高且操作復(fù)雜的手術(shù)之一。加之患者以中老年人群為主，治療耐受性低，以及對(duì)疾病、麻醉、手術(shù)存在恐懼、焦慮等不良心理，從而加大其心理及生理的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)和術(shù)后康復(fù)進(jìn)行。同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥增加引起的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，亦對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[7]。因此對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作質(zhì)量提出了高標(biāo)準(zhǔn)要求。

系統(tǒng)護(hù)理是一種全面的、圍繞治療全程采取的新型針對(duì)性護(hù)理模式。我們?cè)谛厍荤R肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期間，針對(duì)患者的病情及胸腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，應(yīng)用扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和精湛的技術(shù)對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理。通過(guò)術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練等措施，在有效緩解其不良情緒的同時(shí)，提高了其治療信心和主動(dòng)配合性，為手術(shù)的成功實(shí)施和預(yù)防術(shù)后呼吸道感染、肺不張的發(fā)生率及后期康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。術(shù)后全面、規(guī)范、細(xì)致做好呼吸道、引流管的護(hù)理和早期離床活動(dòng)等，保證了有效排痰和心肺功能的良好恢復(fù)，為進(jìn)一步鞏固手術(shù)和康復(fù)效果提供了有力保證。