賈 鑫，崔麗華，趙日升

黑龍江省口腔病防治院，哈爾濱 150001

根管治療作為牙髓病、根尖周疾病的首要治療手段，在全世界范圍內(nèi)得到了認(rèn)可并得以廣泛普及。根管治療后牙體硬組織結(jié)構(gòu)的存留一直受到業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注，隨著3D打印時(shí)代的到來(lái)，精確微創(chuàng)的牙髓治療理念得到了越來(lái)越多口腔醫(yī)生的認(rèn)可。

1 微創(chuàng)牙髓治療

微創(chuàng)牙髓治療（minimally invasive endodontics，MIE）是指在牙髓病和根尖周病的治療中，從診斷、治療到最終修復(fù)的整個(gè)過(guò)程都貫徹要最大限度的保存現(xiàn)有的牙體組織這一理念。MIE能夠有效減少根管治療后的牙折，延長(zhǎng)根管治療后牙的使用壽命。近年來(lái)隨著材料學(xué)、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等學(xué)科的進(jìn)步和發(fā)展，微創(chuàng)的理念在臨床中得到了更廣泛的實(shí)踐，為根管治療提供了新的發(fā)展方向。

微創(chuàng)牙髓治療更加注重疾病的預(yù)防，同時(shí)盡可能少的使用人工材料代替牙體組織。目前在牙體牙髓方向的應(yīng)用包括：微創(chuàng)牙髓治療牙髓病的診斷、預(yù)防；再礦化治療；微創(chuàng)開髓方式、微創(chuàng)的根管清理成形，盡量多的保留健康牙本質(zhì)；根管充填過(guò)程中減少壓力，防止根折；減少修復(fù)體替換牙體組織的量，以粘結(jié)修復(fù)為主的微創(chuàng)修復(fù)形式；再治療和牙周手術(shù)時(shí)盡量保存牙體結(jié)構(gòu)；為樁核冠系統(tǒng)或冠修復(fù)建立健康的牙體邊緣，如行正畸牽引或冠延長(zhǎng)術(shù)，而非簡(jiǎn)單地拔除后種植修復(fù)等［1］。頸周牙本質(zhì)（peri-cer vical dentin）指的是位于牙槽嵴上下4mm處的牙本質(zhì)。PCD在抵抗牙齒折斷，支撐剩余牙體組織等方面的積極作用得到了業(yè)內(nèi)人士的共識(shí)，為了更持久的保存自身牙體組織，MIE的推廣勢(shì)在必行。

2 3D打印在微創(chuàng)牙髓治療中的應(yīng)用

3D打印技術(shù)被譽(yù)為第三次工業(yè)革命，它是一種快速成型制造技術(shù)，成型快、精度高、耗材少，適合結(jié)構(gòu)復(fù)雜，制作精細(xì)物體的定制化生產(chǎn)。目前廣泛應(yīng)用于軍事、航天、醫(yī)學(xué)、建筑和電子等各個(gè)領(lǐng)域。隨著數(shù)字化、微創(chuàng)化、個(gè)性化口腔診療技術(shù)的應(yīng)用和推廣，3D打印技術(shù)逐漸深入到口腔診療的各個(gè)方面。3D打印技術(shù)以一種更為安全、可控的方式輔助微創(chuàng)牙髓治療的實(shí)現(xiàn)，其應(yīng)用主要在開髓、尋遺漏根管以及輔助特殊根管疏通等方面，借助打印出的導(dǎo)板以及模型輔助臨床操作，實(shí)現(xiàn)精確化醫(yī)療的目標(biāo)。［2］

2.1 輔助診斷及制定治療計(jì)劃

放射線片作為目前常用的口腔輔助檢查手段，本身就存在二維投照等先天劣勢(shì)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，利用計(jì)CT、MRI等技術(shù)獲取三維立體圖像數(shù)據(jù)，3D打印根據(jù)讀取的數(shù)據(jù)分層加工材料形成三維模型，能夠精準(zhǔn)的復(fù)制牙體結(jié)構(gòu)，從而更加直觀的了解根管解剖結(jié)構(gòu)，隨著3D打印技術(shù)在牙髓治療中的深入應(yīng)用，髓腔及根管的復(fù)雜性以及不可視性為根管治療帶來(lái)的挑戰(zhàn)都將迎刃而解。此外，利用3D打印技術(shù)制作出的實(shí)體3D模型，可以廣泛應(yīng)用于教學(xué)和術(shù)前模擬治療以及制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。Seung-Jong Lee等甚至制作了一個(gè)放大的模型來(lái)觀察下頜第一磨牙遠(yuǎn)中三個(gè)根管的形態(tài)，以求準(zhǔn)確地制作出完善的治療計(jì)劃。

2.2 3D打印導(dǎo)板輔助微創(chuàng)開髓

MIE所提倡的微創(chuàng)開髓優(yōu)勢(shì)有目共睹，只是臨床診療中這種操作難度頗高，即便是對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的牙體醫(yī)生。而CT引導(dǎo)下開髓技術(shù)利用開髓導(dǎo)板不僅提高了開髓的精確度，有效地保存了PCD，也簡(jiǎn)化了尋找根管口的操作步驟。國(guó)外有學(xué)者對(duì)于前牙開髓導(dǎo)板的準(zhǔn)確性做過(guò)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏差角度僅為1.59°，不同操作者之間出現(xiàn)的偏差沒(méi)有顯著性差異［3］。

2.3 鈣化根管的定位

根管鈣化在牙髓病治療中是比較常見的一種增加治療難度的分型，齲齒、外傷、增齡性變化等均可造成根管鈣化。目前主流的解決手段是顯微鏡配合超聲器械，但有效率僅為69.6%［4］，失敗的原因往往是為了尋找根管口而去除大量的牙體組織，從而導(dǎo)致根管偏移，側(cè)穿，根折等并發(fā)癥的出現(xiàn)。3D打印技術(shù)的出現(xiàn)可以彌補(bǔ)這方面的不足，Gabriel Krast［5］等通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件定位出根管鈣化的深度，精準(zhǔn)的去除鈣化組織，完成了根管治療。利用此種方法保存了更多的PCD，有效防止了側(cè)穿、根折等的發(fā)生，提高了鈣化根管的成功率。

3 應(yīng)用前景

3D打印技術(shù)以其精確性、安全性成為微創(chuàng)牙髓治療的新方向。在當(dāng)前對(duì)于數(shù)字化精確醫(yī)療的需求日益迫切的大背景下，3D打印技術(shù)帶來(lái)了一場(chǎng)新的醫(yī)療革命。利用3D打印技術(shù)首次實(shí)現(xiàn)了根管治療的“可視化”操作。目前在實(shí)際臨床操作中，仍存在一定的局限，例如：需要處理大量復(fù)雜的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)，導(dǎo)板的準(zhǔn)確性仍有很大進(jìn)步空間，打印材料比較單一，對(duì)于根尖1/3的鈣化根管仍未能有效解決等。相信隨著進(jìn)一步發(fā)展與普及這些問(wèn)題都將迎刃而解，3D打印技術(shù)將會(huì)給微創(chuàng)牙髓治療帶來(lái)更加廣闊的前景。