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      黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療進(jìn)展△

      2020-01-08 12:16:24竺珂張艷瓊徐格致
      中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2020年3期
      關(guān)鍵詞:內(nèi)界患眼體腔

      竺珂 張艷瓊 徐格致

      (復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

      黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole associated retinal detachment,MHRD)是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的特殊類(lèi)型,是危害視力最大的疾病之一[1]。流行病學(xué)顯示全球RRD的發(fā)病率為0.5%~5%[2],其中MHRD占RRD的1%~3%[3-4],好發(fā)于亞洲人群,50~60歲女性和高度近視人群多見(jiàn)[5]。在運(yùn)用玻璃體切除術(shù)之前,MHRD經(jīng)歷了經(jīng)鞏膜冷凍療法、透熱療法、冷光凝、視網(wǎng)膜下放液等手術(shù)方式,這些術(shù)式無(wú)法提高第1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率和黃斑裂孔閉合率,還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。1982年,Gonvers等[6]首次引入了玻璃體切除術(shù)治療MHRD,隨后在1997~2011年,涌現(xiàn)了大量經(jīng)玻璃體腔的手術(shù)治療方式,包括玻璃體切除聯(lián)合氣體填充術(shù)、硅油填充術(shù)、黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)和黃斑扣帶術(shù)等。玻璃體切除術(shù)可以解除視網(wǎng)膜表面切線方向的牽引,在原有術(shù)式上大大提高了MHRD的網(wǎng)復(fù)率。2011年至今,玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜剝除術(shù)、玻璃體腔重硅油填充術(shù)等成為了研究熱門(mén)。近年來(lái),玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)和內(nèi)界膜覆蓋術(shù)被引入了MHRD的治療中。本文綜述了各項(xiàng)術(shù)式的療效和特點(diǎn),為臨床術(shù)式選擇提供參考。

      1 玻璃體腔氣體填充術(shù)

      1984年,Miyake[7]首次報(bào)道了運(yùn)用玻璃體腔氣體填充術(shù)治療MHRD。玻璃體腔中擴(kuò)張的氣體可以壓迫玻璃體后皮質(zhì),減輕黃斑中心凹切線方向的牽引,有助于視網(wǎng)膜復(fù)位。據(jù)統(tǒng)計(jì),單純氣體填充術(shù)的第1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率在54%~83%[8-9]。雖然這項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單易行,但存在諸多局限:研究發(fā)現(xiàn)單純氣體填充術(shù)后有30%的患眼需要再行硅油填充術(shù)或鞏膜扣帶術(shù)[10],只有脫離范圍局限在后鞏膜葡萄腫內(nèi)和發(fā)生完全玻璃體后脫離的患眼才可完全視網(wǎng)膜復(fù)位[11]。我們推測(cè)這是由于氣體在玻璃體腔內(nèi)存在的時(shí)間較短,一旦氣體被吸收,而視網(wǎng)膜下液尚未消失,那么玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引仍然存在,視網(wǎng)膜就不容易復(fù)位。此外,氣體對(duì)后極部的壓迫無(wú)法與后鞏膜葡萄腫產(chǎn)生的牽引相抗衡[12],甚至?xí)又匾暰W(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的解剖錯(cuò)位,導(dǎo)致黃斑裂孔無(wú)法閉合甚至進(jìn)一步擴(kuò)大。

      2 玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔氣體填充術(shù)

      多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MHRD的主要發(fā)病機(jī)制是玻璃體后皮質(zhì)對(duì)黃斑中心凹的牽引[13],病理結(jié)果顯示切除的玻璃體后皮質(zhì)表面有大量的星形膠質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維支持了這一觀點(diǎn)[14]。1982年,Gonvers等[6]首次引入玻璃體切除術(shù)治療MHRD;Kadonosono等[15]運(yùn)用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔氣體填充術(shù)使第1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到90%;Li等[5]的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合玻璃體切除術(shù)的網(wǎng)復(fù)率(74.5%)要顯著高于單純氣體填充術(shù)(59.8%)。C3F8是目前運(yùn)用最廣泛的填充氣體,存在玻璃體腔的時(shí)間長(zhǎng),作用持久,網(wǎng)復(fù)率和黃斑裂孔閉合率都顯著高于SF6[16]。

      3 玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔硅油填充術(shù)

      1987年,Haut等[17]發(fā)現(xiàn)玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔硅油填充術(shù)可以將網(wǎng)復(fù)率提高到79%。1999年,Wolfensberger等[18]在11例MHRD患眼上運(yùn)用了這項(xiàng)技術(shù)使第1次手術(shù)網(wǎng)復(fù)率達(dá)到90%。研究表明,硅油填充術(shù)可有效增加視網(wǎng)膜復(fù)位率和黃斑裂孔閉合率,并促進(jìn)患者視功能恢復(fù)。Nishimura等[19]隨訪了24例MHRD患者,術(shù)后最小分辨角對(duì)數(shù)視力(logarithm of minimum angle of resolution vision,logMAR)BCVA較術(shù)前提高了0.6。我們認(rèn)為硅油填充為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮再黏附提供了時(shí)間[20];硅油使視網(wǎng)膜表面保持干燥,加速視網(wǎng)膜下液的吸收;黃斑中心凹處的硅油界面為膠質(zhì)細(xì)胞增殖提供腳手架,促進(jìn)黃斑裂孔的閉合;行硅油填充術(shù)的患眼術(shù)后早期即可用光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)(optical coherence tomography,OCT)觀察視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合情況,一旦發(fā)生再脫離,硅油能有效遏制脫離范圍的擴(kuò)大,為第2次手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間[21]。

      近年來(lái),高密度硅油作為新型玻璃體腔填充材料被引入MHRD的治療中。相比于普通硅油,重硅油沒(méi)有體位限制,并且可以同時(shí)壓迫視網(wǎng)膜周邊部和后極部[22]。Cheung等[23]隨訪了12例接受重硅油填充術(shù)的MHRD患眼,其中83%的黃斑裂孔閉合,Snellen BCVA從20/800提升到了20/600。Wolf等[24]分別比較了氣體、普通硅油和重硅油填充術(shù),結(jié)果顯示重硅油填充術(shù)后,患眼視網(wǎng)膜復(fù)位情況要顯著優(yōu)于氣體和普通硅油。但有研究發(fā)現(xiàn)重硅油填充會(huì)增加眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。Theelen等[25]的研究中有7例發(fā)生了肉芽腫性炎癥,在重硅油取出術(shù)后,炎癥消退。此外,重硅油因?yàn)轲鹊?,與普通硅油相比更易乳化,發(fā)生繼發(fā)性青光眼的概率明顯增加[26]。重硅油的并發(fā)癥還包括角膜浸潤(rùn)、前房炎癥等,故未能在歐洲以外的國(guó)家推廣[27]。

      4 玻璃體切除聯(lián)合黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)

      MHRD好發(fā)于高度近視人群,高度近視常合并脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮,導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮黏附力下降。Bonnet等[28]提出使用黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)增加視網(wǎng)膜黏附性,進(jìn)而促進(jìn)黃斑裂孔閉合。激光可以刺激裂孔基底部的色素上皮分泌生長(zhǎng)因子和纖維黏連蛋白,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積,有利于視網(wǎng)膜復(fù)位。Wolfensberger等[18]在黃斑裂孔周?chē)褂玫湍芰康募す夤饽g(shù)使第1次手術(shù)網(wǎng)復(fù)率達(dá)到91%。但也有學(xué)者認(rèn)為,黃斑裂孔周?chē)す饽芰啃?、密度低,并不能發(fā)揮顯著作用[29]。Kwok等[30]比較了聯(lián)合黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)和單純聯(lián)合氣體填充術(shù)的療效,結(jié)果顯示兩組的網(wǎng)復(fù)率和術(shù)后BCVA均無(wú)顯著差異。此外,由于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮,裂孔周?chē)鷽](méi)有足夠的色素上皮吸收激光能量,也降低了激光光凝的療效[31]。

      5 黃斑扣帶術(shù)

      1980年,Inchikawa[32]設(shè)計(jì)了一種由硅膠材料制成的黃斑充填片,其壓迫黃斑區(qū)的效果可維持?jǐn)?shù)年[33]。黃斑扣帶術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要包括以下2點(diǎn):首先,黃斑扣帶可以減輕后鞏膜葡萄腫導(dǎo)致的黃斑區(qū)凹陷,增加神經(jīng)上皮和色素上皮的接觸,促進(jìn)黃斑裂孔閉合;第二,扣帶壓迫黃斑區(qū),一定程度上縮短了眼軸,促進(jìn)高度近視患眼的視網(wǎng)膜復(fù)位和視功能改善。Ripandelli等[34]和Ando等[35]比較了氣體填充術(shù)和黃斑扣帶術(shù)的療效,發(fā)現(xiàn)黃斑扣帶術(shù)的網(wǎng)復(fù)率顯著高于氣體填充術(shù),且術(shù)后中心凹結(jié)構(gòu)恢復(fù)更佳。黃斑扣帶術(shù)的手術(shù)技巧要求高,放置到精確位置才可起到頂壓黃斑區(qū)的作用,操作本身容易損傷視神經(jīng)和渦靜脈,導(dǎo)致黃斑下出血、眼球穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[36]。目前,新型安全性更高的黃斑扣帶材料被運(yùn)用到了高度近視視網(wǎng)膜脫離的治療中,包括可收縮的T形黃斑扣帶[37]、更貼合眼球的聚四氟乙烯血管支架改造的黃斑扣帶等[38],使得黃斑扣帶術(shù)成為除經(jīng)玻璃體腔手術(shù)外的另一種選擇。

      6 玻璃體切除聯(lián)合鞏膜縮短術(shù)或鞏膜環(huán)扎術(shù)

      2001年Matsuo[39]將玻璃體切除聯(lián)合鞏膜縮短術(shù)運(yùn)用到MHRD的治療中,研究中5例患眼均實(shí)現(xiàn)了視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合。Fujikawa等[40]隨訪發(fā)現(xiàn)鞏膜縮短術(shù)后患眼眼軸顯著縮短,術(shù)后BCVA顯著提高。鞏膜縮短術(shù)通過(guò)縮短眼軸,恢復(fù)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體之間的解剖關(guān)系,促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合[41]。相比于黃斑扣帶術(shù),它的操作更為簡(jiǎn)便,手術(shù)安全性也更高。基于相同的理論,Ghoraba等[42]運(yùn)用玻璃體切除聯(lián)合360°鞏膜環(huán)扎術(shù)增加視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的黏附性,但研究結(jié)果顯示鞏膜環(huán)扎術(shù)后的網(wǎng)復(fù)率、閉孔率和術(shù)后BCVA與未環(huán)扎組無(wú)顯著差異。這提示,鞏膜環(huán)扎術(shù)可能增加眼軸長(zhǎng)度,不利于高度近視患眼的視網(wǎng)膜復(fù)位和視功能改善[43]。

      7 玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜剝除術(shù)

      內(nèi)界膜是玻璃體后皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前的邊界結(jié)構(gòu),由Müller細(xì)胞組成[44]。內(nèi)界膜剝除可以完全解除黃斑裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜表面細(xì)胞團(tuán)塊的牽引[5],增加視網(wǎng)膜在后鞏膜葡萄腫處的延展性[45],近年來(lái)內(nèi)界膜剝除術(shù)成為了MHRD的主流手術(shù)方式。Kadonosono等[15]和 Singh等[46]報(bào)道了內(nèi)界膜剝除術(shù)后全視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中曲安奈德顯色玻璃體后皮質(zhì)[47]、吲哚菁綠染色內(nèi)界膜[48],可以降低手術(shù)的操作難度,增加內(nèi)界膜的可視性[48-49]。有研究比較了亮藍(lán)、臺(tái)盼藍(lán)和吲哚菁綠3種染料的內(nèi)界膜染色效果,結(jié)果顯示亮藍(lán)的染色效果與吲哚菁綠相仿,毒性更小[50],術(shù)后視功能恢復(fù)更佳[51]。

      剝除內(nèi)界膜雖然可以解除視網(wǎng)膜表面切線方向的牽拉,但視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體之間的解剖錯(cuò)位仍然存在[52],黃斑裂孔閉合率僅有10%~67%[53-54]。內(nèi)界膜剝除術(shù)后54%的患眼中心凹神經(jīng)上皮缺失,13%的患眼中心凹表面有視網(wǎng)膜褶皺[55]。我們推測(cè),內(nèi)界膜作為膠質(zhì)細(xì)胞遷移的腳手架,剝除內(nèi)界膜會(huì)抑制黃斑裂孔周?chē)z質(zhì)細(xì)胞再生,延緩黃斑裂孔的閉合[56]。此外,內(nèi)界膜剝除術(shù)后視功能改善并不顯著[53,57]。我們推測(cè),黃斑中心凹的基底部由倒轉(zhuǎn)的Müller細(xì)胞椎體構(gòu)成[58],內(nèi)界膜剝除可能會(huì)導(dǎo)致中心凹微結(jié)構(gòu)破壞,神經(jīng)纖維層分離,進(jìn)而影響視功能的恢復(fù)。

      8 玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)

      在特發(fā)性黃斑裂孔的治療中,利用內(nèi)界膜填塞技術(shù)可以將閉孔率從10%~70%提升至98%[59],游離的內(nèi)界膜作為連接黃斑裂孔兩端視網(wǎng)膜的橋梁可以促進(jìn)黃斑裂孔的閉合,這項(xiàng)技術(shù)正逐漸被運(yùn)用到了MHRD的治療中。Chen等[60]比較了玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)和內(nèi)界膜剝除術(shù)的療效,填塞術(shù)的閉孔率(100%)顯著高于剝除術(shù)(42.9%)。Wakabayashi等[61]也進(jìn)行了類(lèi)似的比較,結(jié)果顯示填塞術(shù)后12個(gè)月的BCVA顯著高于剝除術(shù)。

      游離的內(nèi)界膜作為膠質(zhì)細(xì)胞遷移的橋梁可以促進(jìn)黃斑裂孔閉合,降低視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率,但也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。首先,操作本身難度較高,游離下來(lái)的內(nèi)界膜容易貼附在周邊視網(wǎng)膜上,將其移動(dòng)到裂孔周?chē)螅秩菀字绷⒃诹芽走吘?;?nèi)界膜填塞時(shí),器械伸到孔洞中容易造成色素上皮和脈絡(luò)膜的機(jī)械損傷[60]。另外,中心凹過(guò)多的膠質(zhì)組織會(huì)增加膠質(zhì)細(xì)胞過(guò)度激活的風(fēng)險(xiǎn)。膠質(zhì)細(xì)胞持續(xù)激活,干擾微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[61],并對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)元產(chǎn)生毒性[62],最終影響視功能預(yù)后。因此內(nèi)界膜填塞術(shù)的優(yōu)劣尚有待進(jìn)一步探究。

      在內(nèi)界膜質(zhì)脆或者多次手術(shù)無(wú)內(nèi)界膜可游離的患眼中,也可利用晶狀體囊膜或周邊視網(wǎng)膜填塞黃斑裂孔。晶狀體囊膜組織致密,又容易獲取。研究結(jié)果顯示前囊膜填塞的黃斑裂孔閉合率高于后囊膜[63]。Wu等[64]將鼻上方視網(wǎng)膜自體移植到黃斑裂孔中,能夠使66.7%的黃斑裂孔閉合。

      9 玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋術(shù)

      Michalewska等[65]首次運(yùn)用內(nèi)界膜覆蓋術(shù)治療>400 μm的黃斑裂孔,傳統(tǒng)術(shù)式將內(nèi)界膜環(huán)形剝除至裂孔邊緣,反折并覆蓋在裂孔表面?,F(xiàn)在,這項(xiàng)技術(shù)被運(yùn)用到了高度近視黃斑裂孔、頑固性黃斑裂孔和MHRD的治療中[63,66-67]。Kuriyama等[68]首先在MHRD患眼中實(shí)施玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋術(shù),75%的黃斑裂孔閉合,BCVA較術(shù)前有顯著提高。Sasaki等[69]和Takahashi等[70]比較了內(nèi)界膜覆蓋術(shù)和內(nèi)界膜剝除術(shù)的療效,結(jié)果顯示覆蓋組的第1次網(wǎng)復(fù)率和閉孔率均顯著高于剝除術(shù),術(shù)后視功能改善也更好。Lai等[71]用血凝塊穩(wěn)定內(nèi)界膜翻蓋,進(jìn)一步改良了這項(xiàng)技術(shù)。

      內(nèi)界膜翻蓋覆蓋在黃斑裂孔表面,如同天然的屏障,為失去屋頂?shù)腗üller細(xì)胞椎體提供保護(hù),幫助Müller細(xì)胞纖維再生,加速了黃斑裂孔的閉合[72]。封閉的黃斑裂孔可以促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收,促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位,形成良性循環(huán)。我們認(rèn)為,內(nèi)界膜翻蓋作為裂孔兩端的橋梁,可以拉近了兩側(cè)神經(jīng)上皮的距離,糾正視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的解剖錯(cuò)位,增加了視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的黏附性,進(jìn)而促進(jìn)黃斑裂孔閉合[70]。內(nèi)界膜翻蓋為黃斑裂孔提供了大量膠質(zhì)細(xì)胞用于再生和填充[66],視網(wǎng)膜脫離后色素上皮裸露,形成了平坦開(kāi)放的黃斑裂孔,增殖的膠質(zhì)細(xì)胞可以填充裂孔底部,為光感受器再定位構(gòu)建微環(huán)境[73]。此外,內(nèi)界膜覆蓋術(shù)完整保留了中心凹毛細(xì)血管、神經(jīng)纖維束和Müller細(xì)胞椎體,保護(hù)了中心凹微結(jié)構(gòu),也有利于黃斑裂孔的閉合[70]。有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜覆蓋術(shù)后翻蓋周?chē)写罅磕z質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)陽(yáng)性細(xì)胞,這些被激活的Müller細(xì)胞分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)作用在內(nèi)界膜上,促進(jìn)黃斑裂孔的閉合。這項(xiàng)研究為我們的推測(cè)提供了理論支持,并有利于進(jìn)一步探索黃斑裂孔的閉合機(jī)制[74]。

      10 討論

      隨著高度近視人群的增加,MHRD已成為嚴(yán)重?fù)p害視力的公共衛(wèi)生問(wèn)題。MHRD的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明,臨床上手術(shù)方式的選擇也未達(dá)成一致?,F(xiàn)有的手術(shù)方式主要分為2類(lèi):經(jīng)鞏膜的視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)和經(jīng)玻璃體腔的視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。由于MHRD病情復(fù)雜,術(shù)中常需聯(lián)合多項(xiàng)技術(shù)。本文逐一闡述了各項(xiàng)技術(shù)的療效和特點(diǎn),為臨床選擇提供參考。目前內(nèi)界膜剝除術(shù)正廣泛運(yùn)用于MHRD的治療中,可以有效解除視網(wǎng)膜表面的牽引,幫助視網(wǎng)膜復(fù)位,但無(wú)法解決高度近視后鞏膜葡萄腫帶來(lái)的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體解剖錯(cuò)位和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮導(dǎo)致視網(wǎng)膜黏附力下降的問(wèn)題,所以?xún)?nèi)界膜填塞術(shù)和內(nèi)界膜覆蓋術(shù)正被引入MHRD的治療中,其解剖和功能預(yù)后尚有待進(jìn)一步的研究和探索。尋找既有利于視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合,又有助于視功能改善的手術(shù)治療方式是我們未來(lái)努力的方向。

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