林 燕，高春華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

2019年12月武漢出現(xiàn)不明原因肺炎，引起這類肺炎的病毒檢測為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，這類肺炎稱新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”。COVID-19是一種嚴重急性呼吸道傳染病，常見的感染癥狀包括發(fā)熱、干咳、呼吸急促、肌痛及疲勞等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀[1]。SARS-CoV-2是通過近距離接觸者之間的呼吸道飛沫傳播[2]，潛伏期似乎在暴露后1 d～2周[1]?，F(xiàn)沒有針對COVID-19的特異性抗病毒治療，但支持治療可能有助于緩解癥狀。由于大部分患者都有低氧血癥，危重癥患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，因此氧療策略是重要的呼吸支持策略。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院承擔浙江省診治COVID-19的省級定點單位，2020年1月28日至2月3日收治來自湖北及浙江省內(nèi)COVID-19確診患者71例，其中9例危重癥患者根據(jù)病情給予個體化氧療策略，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，其中男8例、女1例；年齡48～83歲，平均(63.22±11.07)歲；6例既往合并1～3種基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等)，3例無合并疾病；入院時6例氣管插管機械通氣，3例氧氣面罩給氧，氧合指數(shù)90～290 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糾正氧療后指氧飽和度(SpO2)在91%～96%之間；9例均有發(fā)熱、咳嗽2～14 d，平均(9.22±3.99) d；痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行熒光RT-PCR檢測SARS-CoV-2核酸陽性，影像學(xué)檢查均顯示兩下肺炎；實驗室指標顯示淋巴細胞減少，C-反應(yīng)蛋白、肝功能、心肌酶譜、肌紅蛋白以及凝血相關(guān)指標有明顯增高，其中7例乳酸鹽水平≥2 mmol/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院后，6例繼續(xù)氣管插管接呼吸機機械通氣，3例氧氣面罩給氧患者迅速改經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)；1例患者外院轉(zhuǎn)入時帶入去甲腎上腺素2.1～3.5 μg/(kg·h)維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，17 h后撤藥，8例未用；予以積極抗病毒、抗感染，合適的氧療策略，營養(yǎng)支持等對癥治療。經(jīng)14 d治療與護理，1例治愈出院；3例危重癥病情好轉(zhuǎn)，氧合改善轉(zhuǎn)入普通隔離病房繼續(xù)觀察；5例繼續(xù)監(jiān)護治療。

2 護理

2.1 氧療護理與氣道管理

嚴密監(jiān)測患者病情，關(guān)注患者的生命體征變化及主訴，觀察患者的咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等情況。本組患者入院時均有咳嗽、發(fā)熱及呼吸急促等ARDS癥狀，遵醫(yī)囑實施氧療并觀察治療效果，同時做好氣道管理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，改善患者氧合。

2.1.1HFNC的護理

HFNC能通過吸入高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓、沖刷上呼吸道生理死腔、恒溫恒濕的氣體維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能以降低患者上氣道阻力和呼吸做功，改善換氣與部分通氣功能[3]。本組3例由于入科時氧氣面罩吸氧，吸入氧濃度不穩(wěn)定，根據(jù)診療方案[1]改用HFNC策略，以恒定的氧濃度給予患者精準氧療。評估患者鼻孔直徑后使用M號鼻導(dǎo)管，初始氧流量60 L/min，按氧療降階梯原則調(diào)整氧濃度，溫度一般選34℃。同時，為避免HFNC引起的壓力性損傷，選用無黏膠的泡沫敷貼置于面部與耳上等位置。使用HFNC期間，密切監(jiān)測患者的生命體征，如SpO2、呼吸頻率、心率、血氣分析等變化，目標導(dǎo)向調(diào)整流量及吸入氧濃度等參數(shù)。使用導(dǎo)管夾及掛脖帶保持管路妥善固定，及時調(diào)整鼻塞導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管牽拉及移位?；颊吒煽葎×視r，戴一次性外科口罩，減少氣溶膠的擴散；患者咳嗽有痰時，指導(dǎo)并協(xié)助其將痰液吐入專門的收集容器內(nèi)。本組1例使用HFNC 6 h后因夜間睡眠需求，自覺流量影響入睡，主訴氣流量過大，護士耐心講解治療的目的和必要性，患者表示理解，待患者氧合好轉(zhuǎn)，逐漸調(diào)低氧流量，5 d后患者氧流量調(diào)至30 L/min，濃度調(diào)至25%；3例患者予HFNC治療3～6 d后癥狀緩解，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察治療。

2.1.2機械通氣

機械通氣是危重癥COVID-19對癥支持的重要手段。機械通氣前，呼吸治療師評估患者的自主呼吸及氧合指數(shù)狀況，合理選擇呼吸機模式。使用機械通氣期間，每小時記錄患者呼吸頻率、潮氣量、氣道峰壓、呼氣末正壓(PEEP)等參數(shù)。由于危重癥患者在有創(chuàng)機械通氣支持治療下易出現(xiàn)疼痛、譫妄與躁動等，因此，給予目標導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以實現(xiàn)肺保護策略，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施過程中，觀察患者病情，并用鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)、重癥監(jiān)護疼痛觀察量表 (CPOT)進行評估，若患者嗆咳嚴重，增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物泵入，使RASS評分在-3～-4分、CPOT評分在0～2分；若患者清醒配合，RASS評分在0～-2分、CPOT評分在0～1分，行淺鎮(zhèn)靜甚至停用鎮(zhèn)靜劑。本組5例患者采用壓力控制(PC)模式，PC 14～25 cmH2O(1 cmH2O= 0．098 kPa)，加用PEEP 8～14 cmH2O，設(shè)置呼吸頻率10～14次/min；1例患者日間采用壓力支持(PS)模式，PS 10～14 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，夜間采用PC模式，保證患者體力。3例采用丙泊酚聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，1例采用咪達唑侖聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，2例采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，其中1例患者連續(xù)使用咪達唑侖聯(lián)合嗎啡4 d后出現(xiàn)RASS+3分，譫妄篩查陽性，遵醫(yī)囑使用氟哌啶醇聯(lián)合右美托咪啶，增加日間活動，保證夜間睡眠，患者2 d后成功脫機拔管；1例患者PS鍛煉2 d后成功脫機拔管轉(zhuǎn)普通病房；1例患者肺部炎癥較前進展，行俯臥位通氣治療；3例仍在積極治療中，肺部炎癥與前相仿。

2.1.3俯臥位通氣

俯臥位通氣指患者行俯臥體位，使重力依賴性肺區(qū)域擴張，肺泡的應(yīng)力和應(yīng)變作用減小，改善肺泡通氣血流比，改善患者氧合[4]，且俯臥位時，由于重力影響，大氣道較仰臥變得更直，有利于氣道分泌物的排出。俯臥位通氣時間越長，暴露并發(fā)癥越多，如長時間俯臥位通氣時口腔和氣管內(nèi)分泌物增加阻塞氣道，氣道導(dǎo)管移動或扭曲，面部水腫及壓力性損傷，臂叢神經(jīng)損傷等。文獻建議每天至少16 h[5]。因此，實施俯臥位通氣時，醫(yī)院設(shè)計標準化俯臥位通氣作業(yè)清單，分4塊內(nèi)容，按條目逐項查檢，在核查到位后，一人發(fā)號施令，3～5人協(xié)助進行翻身。且翻轉(zhuǎn)后按標準姿勢指引每2 h改變體位和姿勢。查檢身體受力部位，如面部、肩胛部、肋弓、髂前上棘、膝蓋等處的皮膚，運用無黏膠泡沫敷料進行保護。當仰臥時，雙眼滴眼藥水行眼睛的保護。本組1例行俯臥位通氣患者入院4 d共行3次俯臥位，每次持續(xù)(19.17±3.88)h，患者氧合指數(shù)從57 mmHg上升至213 mmHg，第3天翻轉(zhuǎn)回仰臥位時，發(fā)現(xiàn)前胸部有一處2 cm×1 cm表皮破損，仰臥位時局部涂碘伏消毒表面，保持干燥，俯臥時增加無黏膠泡沫敷貼的使用，2 d后患者表皮已結(jié)痂，俯臥位通氣期間無導(dǎo)管滑脫、移位等不良事件發(fā)生。

2.1.4吸痰護理

氣管內(nèi)吸痰是為患者清除肺部分泌物的重要護理措施。此過程可導(dǎo)致較高的氧合水平并減少呼吸困難，還可防止肺不張、肺部感染和分泌物積聚。研究表明，開放式比封閉式吸痰更易出現(xiàn)疼痛和躁動，推薦使用密閉式吸痰技術(shù)[6-7]。為減少管路脫開，增加職業(yè)暴露的風險，密閉式吸痰管的沖洗端使用輸液器接等滲鹽水沖洗管路；吸引時密切關(guān)注患者的生命體征，面色，痰液的顏色、性狀及咳嗽反射等；嚴格掌握患者的吸痰時機，按需吸痰，盡量減少吸痰次數(shù)，減少機械刺激。每72 h更換密閉式吸痰裝置以減少尖端細菌定植[8]。本組6例機械通氣患者采用密閉式吸痰，其中1例患者氧儲備較差，吸痰前使用呼吸機予純氧3 min，每次吸引時間小于15 s，吸引后SpO2仍下降至85%左右，再次予純氧5～8 min后SpO2緩慢上升至94%。

2.1.5預(yù)防VAP

VAP是ICU中機械通氣最常見的并發(fā)癥。因此，做好預(yù)防VAP護理，如嚴格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生制度；如無禁忌，患者頭胸部抬高30～45°；加強口腔護理，每4～6 h 1次，維持氣囊壓25～30 cmH2O,每4 h和必要時監(jiān)測1次；使用聲門下可吸引的氣管導(dǎo)管，并行聲門下的分泌物引流；為減少患者分泌物污染，根據(jù)患者病情，使用密閉式吸痰管和可沖洗的氣管導(dǎo)管；預(yù)防譫妄，早期干預(yù)識別，鼓勵患者行早期活動；每天評估氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管。每2 h抽吸導(dǎo)管氣囊上方的分泌物，量多時增加抽吸的頻率，每2～4 h回抽胃內(nèi)容物監(jiān)測胃潴留量，防止食物反流，胃殘余量大于100 ml報告醫(yī)生及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度。截至2020年2月5日本組6例機械通氣患者未發(fā)生VAP。

2.2 心理護理

COVID-19傳染性強，媒體報道較多，全民關(guān)注，護士均穿防護服，隔離病房無家屬陪伴，患者有明顯的焦慮和恐懼。為減少患者的焦慮，配合隔離和治療，日間多給予患者問候與關(guān)心，夜間保障患者的睡眠，及時告知病情好轉(zhuǎn)信息。能口服患者，每餐遞送患者喜愛的食品；有帶入手機的患者，增加與家屬的語音視頻，安撫患者情緒。本組1例武漢返鄉(xiāng)患者嚴重焦慮，因先前有外院15 d 的治療經(jīng)歷，該患者入醫(yī)院后不配合治療，反感醫(yī)務(wù)人員的介入，在落實以上措施后，精神衛(wèi)生科醫(yī)生介入，根據(jù)量表及床邊觀察評估結(jié)果進行對癥干預(yù)，護理組長將有心理咨詢師執(zhí)業(yè)資格的護理人員分配專人專管，經(jīng)過連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護理，3 d后患者情緒緩解，配合治療，愿意主動傾訴不適與自身經(jīng)歷。

2.3 消毒隔離

隔離病房內(nèi)的儀器設(shè)備表面每4 h用含氯的消毒濕巾擦拭。病室內(nèi)用含有效氯2 500 mg/L的消毒液濕式拖地,1 d至少3次，當血液、體液污染的情況下，先用75%乙醇噴灑可見的污物，再行上述方式濕式拖地。囑患者咳痰和打噴嚏時需用紙巾包住口鼻，有分泌物的紙巾存放于有蓋子且泡有含氯消毒液的垃圾桶。呼吸機管道積水定時倒入帶蓋的含有效氯2 500 mg/L消毒液的專門容器內(nèi)，管道統(tǒng)一放置于醫(yī)用清洗機消毒后使用。抽吸氣囊上方分泌物的注射器和回抽胃內(nèi)容物的注食器均抽含氯消毒液5～10 ml預(yù)處理后再丟棄?？芍貜?fù)使用的器械在含氯消毒液內(nèi)浸泡30 min預(yù)處理后再置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)放于密閉轉(zhuǎn)運箱送相應(yīng)科室消毒滅菌。

3 小結(jié)

COVID-19傳染性強，其中危重癥患者臨床表現(xiàn)為ARDS，需要氧療進行對癥治療。護理重點為嚴密監(jiān)測病情，針對患者病情給予HFNC、機械通氣、俯臥位通氣、吸痰護理及預(yù)防VAP等氧療護理及氣道管理，同時做好心理護理和消毒隔離，以促進患者早日康復(fù)。