區(qū)域協(xié)同救治體系的建立及其推動(dòng)基層胸痛中心建設(shè)的意義

王召義，馬懿，許官學(xué)

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563000

急性胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥，起病急、變化快，嚴(yán)重者可直接致命，占據(jù)急診就診患者的5%～20%[1]。而其中以急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為代表的急性胸痛，高居致命性胸痛病因的首位[2]。目前我國心肌梗死治療的延遲非常嚴(yán)重，若AMI患者發(fā)病后未能得到及時(shí)有效的醫(yī)療干預(yù)，心肌梗死面積會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間的延長而迅速擴(kuò)大，容易引發(fā)心力衰竭、心源性休克及惡性心律失常等終點(diǎn)事件而死亡[3]，其死亡率高達(dá)10%～15%[4]。且根據(jù)權(quán)威專家預(yù)測，預(yù)計(jì)2030年AMI年發(fā)患者數(shù)將達(dá)到約610萬[5]，因此以AMI為代表的心血管疾病防治是我國當(dāng)前面臨的一個(gè)重大疾病挑戰(zhàn)。而胸痛中心模式建立后，對AMI患者提供了快速診療通道，最大限度的縮短了AMI患者的治療時(shí)間，提高了我國對急性胸痛的救治水平[6]。但盡管如此，我國AMI的臨床路徑實(shí)施情況仍然不容樂觀，尤其是中小城市的縣級醫(yī)院尙缺乏建立胸痛中心及區(qū)域化協(xié)同救治模式的經(jīng)驗(yàn)。因此，推動(dòng)基層胸痛中心建設(shè)，不僅能提高基層醫(yī)院綜合救治能力及醫(yī)療實(shí)力，也能減少上級醫(yī)院的醫(yī)療壓力及為分級診療的進(jìn)一步推動(dòng)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 胸痛中心發(fā)展現(xiàn)狀

美國于1981 年在St.Angle 醫(yī)院首先建立了全球首家“胸痛中心”，目前已有5 000多家通過認(rèn)證，幾乎在所有大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有建立，且絕大多數(shù)胸痛中心的入門至球囊擴(kuò)張(door to balloon，D2B)時(shí)間已經(jīng)降至70 min 以下，部分中心甚至已降至60 min 以下[7]。在2012年，作為第二大認(rèn)證體系的德國也在世界范圍內(nèi)率先將平均D2B時(shí)間降至31 min，并有97%的急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者實(shí)施了直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療[8]，從而明顯提高了AMI患者救治效率及臨床預(yù)后。隨后，中國也于2010年形成了繼德、美之后的第三個(gè)胸痛中心認(rèn)證體系[9]，并在廣州軍區(qū)總醫(yī)院成立了首家雙認(rèn)證胸痛中心。如今，通過近10 年的建設(shè)努力，國內(nèi)的胸痛中心建設(shè)逐漸步人標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化軌道，使得胸痛中心建設(shè)成功的隊(duì)伍也在不斷擴(kuò)大，并形成了以廣州、廈門、哈爾濱、武漢為主的4大區(qū)域認(rèn)證中心，30個(gè)省級及148個(gè)地市級胸痛中心聯(lián)盟。通過中國胸痛中心官網(wǎng)數(shù)據(jù)得出，截至2019年底，全國已有1372家胸痛中心通過認(rèn)證，其中標(biāo)準(zhǔn)版763家(占55.61%)、基層版609 家(占44.39%)。而從2019 年的數(shù)據(jù)指標(biāo)上看，就診患者平均D2B 的時(shí)間已下降至72.51 min，此外，在急救車轉(zhuǎn)運(yùn)率、直接PCI率、溶栓再通率以及住院期間的死亡率等方面均有明顯成效。這說明中國胸痛中心建設(shè)雖然起步較晚，但現(xiàn)已取得積極的救治效果和廣泛的社會(huì)影響力，與發(fā)達(dá)國家胸痛中心診療水平的差距也在不斷縮短，不過其中仍有一部分指標(biāo)與發(fā)達(dá)國家相差較遠(yuǎn)，如非PCI 醫(yī)院停留(door-in to door-out，DIDO)平均時(shí)間為89.21 min，達(dá)標(biāo)率僅為22.75%，雖同比之前達(dá)標(biāo)率有所提升，但仍說明我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)驗(yàn)，對急性胸痛患者的快速救治反應(yīng)能力及仍有待提升[10]。

2 基層醫(yī)院建立胸痛中心的必要性

在中國有超過一半的人口居住在農(nóng)村，而隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改善，農(nóng)村已成為心血管疾病尤其是AMI的重災(zāi)區(qū)，且該地區(qū)的AMI病死率已連續(xù)多年大幅超過城市地區(qū)[11]，當(dāng)這些患者突發(fā)急性心肌梗死后，常因遵循就近原則，首次醫(yī)療接觸大多為基層醫(yī)院[12]，其救治能力的高低往往決定了患者的臨床預(yù)后。然而，在實(shí)際情況中由于全國基層醫(yī)院數(shù)量大(9 298家)，覆蓋人口多(9.16億)，又受到軟硬件資源不足、區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診制度落實(shí)力度不夠和各級醫(yī)院間聯(lián)動(dòng)缺失等因素的影響[13]，導(dǎo)致大部分患者到達(dá)基層醫(yī)院后并不能得到及時(shí)有效的急診PCI 治療，不得不實(shí)施二次轉(zhuǎn)診，最終導(dǎo)致多數(shù)AMI患者不能在有效的時(shí)間窗內(nèi)得到及時(shí)規(guī)范的救治，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后。因此，國家高度重視以心肌梗死為代表的急性胸痛相關(guān)疾病的救治工作，并于2017年由國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》中明確規(guī)定二級以上綜合醫(yī)院要建立胸痛中心[14]，而這一文件的發(fā)出有力地推動(dòng)了基層醫(yī)院建立胸痛中心的積極性及建設(shè)步伐。

3 如何推動(dòng)基層胸痛中心建設(shè)發(fā)展

對AMI患者而言，早期的啟動(dòng)和快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，而基層醫(yī)院作為中國心血管疾病救治的主戰(zhàn)場，是患者早期救治的重要的一環(huán)，若要提高基層醫(yī)院對AMI的救治率，減少AMI患者的早期救治延誤，就需要將該區(qū)域內(nèi)的各基層醫(yī)院與中心PCI 醫(yī)院連接起來共同構(gòu)建一個(gè)“上下聯(lián)動(dòng)、多方推進(jìn)”的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)模式，目的就是讓基層醫(yī)院通過移動(dòng)信息交換平臺，對需要行直接PCI 的缺血性胸痛患者及時(shí)轉(zhuǎn)診，從而將胸痛患者急救關(guān)口前移，最終讓AMI 患者的首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的平均時(shí)間得到明顯縮短[15-16]。當(dāng)基層醫(yī)院成為網(wǎng)絡(luò)合作醫(yī)院后，上級醫(yī)院會(huì)通過對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展的胸痛中心專項(xiàng)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、疑難病例討論等多方面內(nèi)容進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與技術(shù)培訓(xùn)，在提高網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)，還分享在胸痛中心認(rèn)證、建設(shè)、質(zhì)控等多方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而推動(dòng)基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行基層胸痛中心建設(shè)及認(rèn)證，以此提高整體區(qū)域胸痛救治水平。龔志華等[17]研究表明，通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)可以有效縮短首診于基層非PCI醫(yī)院的STEMI患者的早期救治時(shí)間，包括FMC 至完成首份心電圖時(shí)間、FMC 至開始溶栓時(shí)間、DIDO 時(shí)間等重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。心力衰竭和全因死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生率也明顯下降[18]。因此說明，將胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)展到周邊縣域醫(yī)院，甚至到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院等更基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)的全區(qū)域覆蓋，就能在更廣的范圍內(nèi)有效地控制以AMI為主的急性胸痛發(fā)病率及病死率，從而讓更多的患者受益。

4 國內(nèi)各地區(qū)胸痛中心推動(dòng)基層醫(yī)院建設(shè)特點(diǎn)

新疆地區(qū)胸痛中心聯(lián)盟成立后，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平最高的醫(yī)院作為核心單位，申報(bào)通過胸痛中心認(rèn)證后，再幫扶周邊的二級醫(yī)院，通過以點(diǎn)帶線，以線帶面的方式逐層滲透至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高不同層級胸痛中心的服務(wù)質(zhì)量與救治水平，從而使得大量的患者獲得了高質(zhì)量、準(zhǔn)時(shí)以及高效的救治服務(wù)[19]。山西省心血管病醫(yī)院通過組建覆蓋全省的區(qū)域協(xié)同胸痛急救網(wǎng)絡(luò)，以舉辦培訓(xùn)活動(dòng)、協(xié)作演練等方式來提高周邊基層網(wǎng)絡(luò)合作醫(yī)院的診治水平及轉(zhuǎn)診意識，并通過兩年的運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院由起初胸痛中心建設(shè)之初的8 家縣級醫(yī)院發(fā)展至30 多家，胸痛救治網(wǎng)絡(luò)輻射半徑達(dá)150 km，且在不斷擴(kuò)大胸痛協(xié)同救治體系的覆蓋面積，顯著縮短了就診于基層醫(yī)院的急性心梗患者再灌注時(shí)間[20]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建立專屬微信群進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，組建專門的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)隊(duì)不定期到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)和教育，現(xiàn)已有近80家區(qū)縣級和社區(qū)醫(yī)院簽約成為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，使得該地區(qū)急診科及CCU繞行率達(dá)到75%，平均D-to-B 時(shí)間＜40 min[21]。

5 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心推動(dòng)基層醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

我院于2017年5月結(jié)合黔北地區(qū)的實(shí)際情況，率先成立了貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟，并與省內(nèi)51家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了胸痛中心建設(shè)網(wǎng)絡(luò)合作協(xié)議，通過長期采取以點(diǎn)對點(diǎn)、面對面等多種方式到各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行胸痛中心調(diào)研及推動(dòng)基層胸痛中心建設(shè)及認(rèn)證工作，并在推動(dòng)基層醫(yī)院發(fā)展中始終遵循“全程幫扶、全程培訓(xùn)和全程管理”的模式，以通過不斷提升區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平和急救服務(wù)能力后，我院STEMI患者院前心電圖傳輸比例和直達(dá)導(dǎo)管室比例都有明顯增加，縣域基層胸痛中心轉(zhuǎn)診至我院的比例也在逐漸增加，溶栓與溶栓+轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的病例數(shù)顯著提升，急診介入手術(shù)例數(shù)亦大幅增加，D2B達(dá)標(biāo)率得到明顯改善[22]，其中我院2019 年最快的D2B 時(shí)間達(dá)18 min，年平均D2B 時(shí)間為67 min。且基層再灌注比例已從胸痛中心聯(lián)盟成立前的30%增至目前的80%、死亡幅度下降達(dá)47%。這些數(shù)據(jù)資料表明，通過構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系及推動(dòng)基層醫(yī)院建設(shè)后，基層醫(yī)院規(guī)范救治高危胸痛患者量大幅增加，區(qū)域內(nèi)整體診治水平亦不斷提高。

6 國內(nèi)基層胸痛中心普遍面臨的問題及建議

6.1 人才資源欠缺、硬件設(shè)備薄弱 由于縣域地區(qū)交通及經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展相對落后、醫(yī)療資源相對匱乏等原因，導(dǎo)致縣域基層醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平落后，基層醫(yī)院還普遍存在高年資醫(yī)務(wù)人員相對缺乏、導(dǎo)管室尚未開展等現(xiàn)狀。如何解決這些問題是基層醫(yī)院面臨的一大難點(diǎn)，為此建議基層醫(yī)院通過提高工作報(bào)酬，實(shí)行激勵(lì)機(jī)制；積極做好政策引導(dǎo)和專業(yè)人才引進(jìn)；鼓勵(lì)繼續(xù)學(xué)術(shù)晉升及進(jìn)修學(xué)習(xí)等多種方式加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力提升，逐步提高基層醫(yī)師的協(xié)作意識，危重患者的轉(zhuǎn)診積極性。

6.2 各級醫(yī)院聯(lián)動(dòng)性不足 由于受到地理差異、醫(yī)療資源匱乏等因素的影響，部分醫(yī)院之間在合作上還存在系統(tǒng)分散孤立，數(shù)據(jù)互不相連的孤島問題[23]。因此為解決各級醫(yī)院互聯(lián)互通，共同發(fā)展，建議采取共同建立“微信群、電話、醫(yī)聯(lián)體云服務(wù)”等網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)為支撐的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，以此縮短各級醫(yī)院之間診療技術(shù)的差距，促進(jìn)各級醫(yī)院間診斷和治療水平的同質(zhì)化發(fā)展，從而縮短轉(zhuǎn)運(yùn)患者的D2B時(shí)間[24-26]。

6.3 群眾缺乏胸痛常識 我國農(nóng)村人口比例大，群眾文化程度普遍低下，傳統(tǒng)觀念嚴(yán)重，在突發(fā)急性胸痛后，多數(shù)患者及家屬由于缺乏相應(yīng)的救治知識，對急性胸痛重視程度不夠[27]，導(dǎo)致及時(shí)主動(dòng)就醫(yī)及呼叫“120”的患者較少，從而造成患者就醫(yī)延遲，救治效果不佳的現(xiàn)狀。相關(guān)研究表明，患者對急性胸痛的認(rèn)知程度與減少救治延遲時(shí)間呈正相關(guān)[28-29]，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對群眾的健康教育力度，通過防治巡講、舉辦義診和媒體宣傳等方式，以此提高群眾對急性胸痛的早期識別及救治意識[30]。

6.4 基層胸痛中心建設(shè)理念不足 國內(nèi)部分基層胸痛中心還存在以“為認(rèn)證而認(rèn)證”的思想，對認(rèn)證工作的重要性及必要性認(rèn)識不足，建立胸痛中心后未建立常態(tài)化質(zhì)量控制機(jī)制等措施，只作秀應(yīng)對檢查，而不落實(shí)，從而造成具體指標(biāo)和救治質(zhì)量不過關(guān)等問題[31]。胸痛中心應(yīng)重在建設(shè)，而非掛牌，若要保障胸痛中心工作的順利開展，不僅需要政府及社會(huì)的支持，更需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)籌管理，全力支持，協(xié)調(diào)各個(gè)科室共同協(xié)作[32-33]，胸痛中心各項(xiàng)工作才可有序進(jìn)行。

6.5 溶栓意識欠缺 目前非PCI醫(yī)院對急性心肌梗死患者仍存在過分追求直接PCI 而盲目轉(zhuǎn)運(yùn)，存在藥物溶栓應(yīng)用比例不足的問題，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的現(xiàn)狀。在TRANSFER-AMI研究中，對于已接受溶栓治療的高危STEMI患者，在6 h內(nèi)即刻轉(zhuǎn)院行急診PCI與直接轉(zhuǎn)運(yùn)PCI相比能夠得到更好的治療效果[34]。顧磊等[35]研究也表明對于不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)行直接PCI的STEMI患者，溶栓可作為一種安全有效的替代再灌注策略，故以“先溶栓，再轉(zhuǎn)運(yùn)”作為主要再灌注策略，仍可取得良好的救治效果。而對于溶栓工作的開展，應(yīng)增強(qiáng)政府投入力度，完善急救設(shè)備、藥品配置及醫(yī)生培訓(xùn)，聯(lián)合中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建立相應(yīng)的溶栓制度，穩(wěn)步落實(shí)院前及院內(nèi)溶栓治療策略的實(shí)施。

6.6 數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量不過關(guān) 胸痛中心建設(shè)要求數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上報(bào)并可溯源，目前國內(nèi)基層胸痛中心的各項(xiàng)數(shù)據(jù)大多是由手工填報(bào)并錄入至國家胸痛中心數(shù)據(jù)平臺。但由于基層醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少、工作量大和醫(yī)務(wù)人員工作超負(fù)荷等情況，加上時(shí)間管理表相對復(fù)雜，導(dǎo)致填報(bào)的部分時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)不真實(shí)或出現(xiàn)極值，實(shí)用性不強(qiáng)，從而影響胸痛中心的工作效率和質(zhì)量控制。因此，為保證數(shù)據(jù)管理的準(zhǔn)確性和可溯源性，提出以下建議：①建議加強(qiáng)數(shù)據(jù)填報(bào)管理，嚴(yán)格執(zhí)行三級審核制度，制定獎(jiǎng)懲制度；②加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，可借鑒卒中中心信息化手段，優(yōu)化胸痛中心數(shù)據(jù)管理模式，逐步推廣對病歷HIS 數(shù)據(jù)直接抓取的工作軟件，使其全程為自動(dòng)時(shí)間管理，減少手工登記及數(shù)據(jù)填報(bào)工作量，從而有效保證數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量和溯源性[36]。

7 展望

相對于標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心而言，基層版胸痛中心建設(shè)起步相對較晚，發(fā)展較慢，但通過區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的快速推進(jìn)及大力推動(dòng)基層胸痛中心的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的建立后，不僅提高了基層醫(yī)院救治能力，同時(shí)也是順應(yīng)國家深化醫(yī)療體制改革的大勢所趨。因此，未來能夠早日實(shí)現(xiàn)全國胸痛中心全域覆蓋和國家“強(qiáng)基層、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療”的醫(yī)改目標(biāo)指日可待，同時(shí)也希望通過全國胸痛中心聯(lián)盟醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，加快推進(jìn)我國基層胸痛中心建設(shè)，在區(qū)域協(xié)同救治模式的基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化救治流程，加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，從而使胸痛中心讓更多的急性胸痛患者享受到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)、高效的心臟急癥救助服務(wù)。