邵會(huì)，王娜

武漢市第一醫(yī)院兒科，湖北 武漢 433000

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種急性兒童血管炎性疾病，主要發(fā)生在5歲以下兒童和嬰幼兒，系病因不明的急性自限性血管炎，成為發(fā)達(dá)國(guó)家兒童獲得性心臟病的主要原因[1]。多地流行病學(xué)研究顯示，川崎病發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，已成為兒科常見病之一[2-4]?，F(xiàn)將我院2018年收治的1例以腹瀉起病的川崎病患兒診治過程總結(jié)如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，8個(gè)月28 d，因“間斷腹瀉12 d，發(fā)熱3 d”于2018年7月3日入院。入院前12 d無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃色稀水樣便，5～6次/d，具體量不詳，無黏液膿血便，伴嘔吐兩次，嘔吐物均為胃內(nèi)容物，量不多，無咖啡渣樣物及膽汁樣物，無煩渴、尿少，無腹脹、柏油樣便，無四肢冰涼、皮膚花斑。家屬自予患兒間斷口服“蒙脫石散、益生菌類”藥物治療，腹瀉好轉(zhuǎn)1～2 d后腹瀉情況又出現(xiàn)，性狀同前。入院前3 d突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，呈不規(guī)則熱，無寒戰(zhàn)，家屬自予患兒肛塞“雙氯芬酸鈉”后體溫降至正常，但易反復(fù)，時(shí)有單聲咳嗽，無青紫、呼吸困難。發(fā)熱當(dāng)日即就診于外院予“頭孢哌酮舒巴坦”輸液治療3 d，仍反復(fù)發(fā)熱，但體溫高峰略有下降，腹瀉無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治遂入院就診。

入院查體：體溫(T)36.5℃，心率(P)130次/min，呼吸(R)32次/min，血氧飽和度(SpO2)100%，體質(zhì)量8 kg。神志清楚，精神稍差，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性正常，無眼眶凹陷，結(jié)膜無充血，各淺表淋巴結(jié)未捫及，咽部充血，頸軟，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，P 130 次/min，心律整齊，心音正常，未聞及雜音，腹膨軟，肝脾未捫及，叩診呈鼓音，腸鳴音8 次/min。指、趾端無脫屑，雙下肢無水腫，病理征陰性。輔助檢査：(2018 年7 月3 日)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(表1)；C 反應(yīng)蛋白55.19 mg/L；糞便常規(guī)，糞顏色黃，性狀稀，未見紅、白細(xì)胞，隱血陰性，脂肪球陰性，輪狀病毒陰性。入院診斷：(1)急性腹瀉病；(2)急性上呼吸道感染；(3)膿毒血癥?

入院輔助檢查及診治經(jīng)過：心電圖為竇性心動(dòng)過速(患兒哭鬧)；肺炎支原體培養(yǎng)陰性；大便常規(guī)呈黃色稀便，鏡下未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞；隱血試驗(yàn)(-)；大便培養(yǎng)未培檢出志賀及沙門氏菌，涂片呈現(xiàn)二度菌群失調(diào)改變；隨機(jī)血糖6.1 mmol/L；心肌酶、電解質(zhì)、腎功能正常；25-羥基維生素D 87.5 nmol/L；血清總蛋白57.2 g/L，血清白蛋白35.1 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34 IU/L，血清球蛋白22.1 g/L，白/球比值為1.59，總膽紅素6.6 μmo/L，直接膽紅素1.7 μmol/L，間接膽紅素4.9 μmol/L；血常規(guī)見表1。血清淀粉樣蛋白＞200.0 mg/L；C 反應(yīng)蛋白160.0 mg/L；血沉20 mm/h；支原體抗體IgM(-)，衣原體抗體IgM(-)。入院后予頭孢美唑抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入院后第3 天患兒仍有反復(fù)發(fā)熱(總熱程第6 天)，體溫最高達(dá)39.3℃，無寒戰(zhàn)，腹瀉性質(zhì)同前，當(dāng)日出現(xiàn)雙足背輕度浮腫，呈非凹陷性，考慮頭孢美唑抗感染治療效果欠佳，予更換抗生素為頭孢哌酮舒巴坦加強(qiáng)抗感染，同時(shí)完善胸腹聯(lián)片及心臟彩超檢查回示：雙肺及心膈未見明顯異常；腹部可見散在腸氣影，腸管未見明顯擴(kuò)張，未見明顯階梯狀液平，雙膈下未見明顯游離氣體影；心臟彩超：未見明顯異常，未見冠脈擴(kuò)張。入院第4 天(總熱程第7 天)患兒熱峰未降，雙手背、雙下肢均出現(xiàn)浮腫，呈非凹陷性，腹瀉同前，無明顯脫水征，精神、飲食、睡眠欠佳，再次復(fù)查血清淀粉樣蛋白、C反應(yīng)蛋白、血沉及血常規(guī)結(jié)果均出現(xiàn)明顯改變，見表1。繼續(xù)予原方案抗感染治療，患兒浮腫未見好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)發(fā)熱，未見皮疹，各淺表淋巴結(jié)未捫及。入院第5天(總熱程第8天)，患兒病情未見明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)雙下肢浮腫加重，結(jié)膜充血，予再次復(fù)查心臟彩超示：川崎病聲像圖改變；左冠狀動(dòng)脈主干增寬(左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑2.2 mm，右冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑1.6 mm)；二尖瓣反流(輕度)，見圖1。立即予人免疫球蛋白(2 g/kg)輸注，口服阿司匹林[30～50 mg/(kg·d)]、雙嘧達(dá)莫片，當(dāng)日體溫降至正常，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便漸轉(zhuǎn)干，浮腫消退，結(jié)膜無充血，血培養(yǎng)回示陰性。入院第6天予再次復(fù)查血清淀粉樣蛋白、C反應(yīng)蛋白、血沉及血常規(guī)，結(jié)果見表1，前三項(xiàng)指標(biāo)顯著下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始恢復(fù)。因患兒經(jīng)濟(jì)條件影響，輸注丙球1次后未再輸注丙球，繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫治療2 d，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果見表1。入院第8天將阿司匹林減量至3～5 mg/(kg·d)服用；入院第9 天再次復(fù)查，血小板計(jì)數(shù)開始下降，見表1。入院第10 天再次復(fù)查心臟彩超：川崎病聲像圖改變；左冠狀動(dòng)脈主干增寬(左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑2.1 mm，右冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑1.6 mm)；二尖瓣反流(輕度)，見圖2。家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因要求回家觀察治療，準(zhǔn)予出院。總結(jié)該患兒最終診斷為：(1)不完全川崎??；(2)遷延性腹瀉病。出院后1周、2周、3周、4 周定期門診復(fù)查血常規(guī)正常；血清淀粉樣蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血沉正常；出院后定期隨訪心臟彩超，6 個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)正常。

表1 患兒主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

圖1 入院第5天心臟彩超

圖2 入院第10天心臟彩超

2 討論

川崎病是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確的急性炎癥性血管炎，川崎病可累及患兒皮膚黏膜、消化、泌尿、心血管等多個(gè)系統(tǒng)，其中最為嚴(yán)重的是冠狀動(dòng)脈病變，炎癥侵襲導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、狹窄、閉塞，甚至發(fā)生動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈血栓形成、心肌梗死等，冠狀動(dòng)脈病變也是導(dǎo)致川崎病患兒死亡和兒童后天獲得性心臟病的主要原因之一[5]。近年來由于規(guī)范化應(yīng)用大劑量丙種球蛋白治療，病死率已明顯下降。根據(jù)最新國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)和臨床觀察顯示，川崎病發(fā)病與感染有關(guān)，曾文廣等[6]在對(duì)典型川崎病臨床資料的研究分析中表明，有30%的患兒與感染有顯著相關(guān)性。目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為川崎病與細(xì)菌、病毒感染有密切關(guān)系[7]，包括A組溶血性鏈球菌、腺病毒、EB病毒、皰疹病毒、副流感病毒、麻疹病毒、輪狀病毒等。但迄今無法確定微生物是否是致病的唯一原因。研究發(fā)現(xiàn)，川崎病患兒存在異常的免疫激活，提示其發(fā)病與免疫功能異常有關(guān)。在急性期，外周血的活性T細(xì)胞、B細(xì)胞單核/巨噬細(xì)胞的數(shù)量均上升；淋巴細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞的活化伴隨有細(xì)胞毒素分泌的增加以及血循環(huán)中增多的炎性介質(zhì)(如TNF、超氧自由基等)和B細(xì)胞激活產(chǎn)生的抗內(nèi)皮細(xì)胞自身抗體等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)、凋亡和壞死。這些免疫損傷過程可持續(xù)到川崎病的恢復(fù)期甚至更久、導(dǎo)致受損血管局部平滑肌細(xì)胞和膠原組織過度增生產(chǎn)生動(dòng)脈狹窄[8]。臨床上有相當(dāng)多的川崎病患兒不具備典型的臨床表現(xiàn)，一些癥狀出現(xiàn)較晚甚至不出現(xiàn)，臨床達(dá)不到完全川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道不完全川崎病發(fā)生率為10%～25%[9]。不完全川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：雖發(fā)熱時(shí)間＜5 d，但有兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上川崎病的臨床表現(xiàn)，且存在炎癥指標(biāo)升高情況，排除其他類型疾病，即可診斷為不完全川崎病。

本例為8 個(gè)月28 d 女性患兒，因“間斷腹瀉12 d，發(fā)熱3 d”入院，腹瀉數(shù)天后出現(xiàn)發(fā)熱，熱程第6天患兒腹瀉仍無好轉(zhuǎn)，雙足背出現(xiàn)輕度浮腫，漸加重、蔓延至雙下肢。輔助檢查示血清淀粉樣蛋白、C反應(yīng)蛋白、血沉均顯著增高，予頭孢哌酮舒巴坦積極抗感染治療后患兒于入院第5 天(總熱程第8 天)仍有反復(fù)發(fā)熱、腹瀉，予復(fù)查心臟彩超提示：川崎病聲像圖改變-左冠狀動(dòng)脈主干增寬；立即予人免疫球蛋白、阿司匹林及雙嘧達(dá)莫片治療，當(dāng)日體溫即降至正常，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便漸轉(zhuǎn)干，浮腫消退，結(jié)膜充血消失。住院期間反復(fù)多次查血常規(guī)，呈輕中度貧血，血小板漸增高，入院第6 天予復(fù)查血清淀粉樣蛋白、C 反應(yīng)蛋白及血沉明顯好轉(zhuǎn)；入院第9天復(fù)查血常規(guī)提示血小板開始下降，第10天家長(zhǎng)要求出院，出院1周后復(fù)查炎性指標(biāo)均恢復(fù)正常，血小板計(jì)數(shù)正常。

以腹瀉起病的川崎病在臨床上極其少見，易被誤診、漏診。本病例以腹瀉起病，其后出現(xiàn)發(fā)熱、浮腫、結(jié)膜充血，但未見皮疹、口唇干紅皸裂、楊梅舌、指趾末端脫皮及淋巴結(jié)腫大，診斷為不完全川崎病，考慮致病原因可能為腸源性病毒感染，誘發(fā)了患兒機(jī)體的免疫紊亂，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。在川崎病急性期血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能紊亂較明顯，這與冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張等冠狀動(dòng)脈損害有較大的關(guān)系，當(dāng)機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)異常分泌，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其功能損傷，促進(jìn)血管凝集作用，與此同時(shí)，增強(qiáng)了白細(xì)胞黏附作用，并共同參與血管炎癥反應(yīng)過程[6]，繼發(fā)了冠狀動(dòng)脈病變。因此提醒臨床一線醫(yī)師，若患兒在不明原因反復(fù)腹瀉之后繼發(fā)反復(fù)高熱，且炎性指標(biāo)、血小板逐漸增高，抗感染治療效果欠佳時(shí)，均應(yīng)考慮川崎病可能，以防臨床誤診漏診；并重點(diǎn)關(guān)注心臟冠狀動(dòng)脈情況，多次復(fù)查，爭(zhēng)取在病程早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)使用大劑量丙種球蛋白、口服阿司匹林等對(duì)癥支持治療，防治形成血栓、動(dòng)脈瘤及一切危險(xiǎn)情況[10]。