郭瀅琦，劉建

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 瀘州 646000

生食苦膽是我國民間特有的一種習俗，傳統(tǒng)中醫(yī)認為苦膽具有“清熱解毒、止咳平喘”等功效。每年因生食苦膽導致中毒的患者不在少數(shù)。膽汁中含有多種對人體組織有害的物質(zhì)，如類原漿毒素：膽鹽(膽酸、鵝去氧膽汁酸、鵝牛黃膽汁酸)等等[1]，這些物質(zhì)直接或間接地作用于機體組織細胞，通過不同的發(fā)病機制使其結(jié)構(gòu)的完整性和代謝過程遭到破壞或使細胞生物酶受到抑制，從而造成多器官多系統(tǒng)的功能障礙[2]。本文將我院近期收治的1 例以腦功能障礙、感染性休克為主要癥狀表現(xiàn)的混合性苦膽中毒救治成功的案例，結(jié)合相關(guān)文獻進行回顧性分析和總結(jié)。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者為27 歲青年男性，2018 年12 月2 日入院。入院3+d 前于家中自行服用“苦膽水(多種動物苦膽混合物)”，服用后感輕微惡心、嘔吐。入院前10+h患者再次服用“苦膽水”(約50 mL)后惡心嘔吐加重，嘔吐物為胃內(nèi)容物，口腔、鼻腔分泌大量白色泡沫，暈倒在地，伴意識障礙、大小便失禁、大汗淋漓、呼吸困難，在當?shù)蒯t(yī)院予以洗胃、氣管插管、胸外按壓、補液等對癥處理，病情無緩解后轉(zhuǎn)往我院。既往2+年前有“頭部受傷”病史，1+年前有“胃出血”病史。入院查體：呼吸機輔助呼吸，體溫36.7℃，脈搏71 次/min，血壓81/48 mmHg(升壓藥物持續(xù)泵入)(1 mmHg=0.133 kPa)。神志昏迷，肢體偏冷，皮膚顏色彈性正常，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約4 mm，右側(cè)瞳孔直徑約2 mm，對光反射遲鈍；雙肺可聞及濕性啰音；心臟及各瓣膜區(qū)未明顯雜音；腹平、軟，未捫及包塊，肝脾肋緣下未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)查體患者不配合。

1.2 入院前檢驗檢查 胸部+頭顱CT：1、雙肺多發(fā)滲出，雙肺下葉部分實變，雙肺間質(zhì)改變；2、頭顱術(shù)后表現(xiàn)。全腹部CT 平掃未見確切異常征象。動脈血氣分析：pH：7.238，HCO3-：11.5 mmol/L，K+：5.0 mmol/L，余檢驗結(jié)果未見明顯異常。

1.3 治療過程 患者入院后予以氣管插管、補液、升血壓、抗感染、補充凝血因子等對癥治療，當天行血液灌流術(shù)。急查血培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌，根據(jù)降鈣素原、藥敏培養(yǎng)結(jié)果予以“頭孢哌酮舒巴坦鈉+莫西沙星”抗感染治療。12月3日患者胃管引流出紅色液體，予以禁食補液、止血、抑酸護胃等對癥處理。12月6日患者意識清醒，反應遲鈍，經(jīng)綜合評估后拔除氣管插管。12 月7 日晚患者出現(xiàn)意識模糊，呼之不應。12 月8 日患者恢復自主意識，胃管引流出褐綠色液體。12月13日患者癥狀好轉(zhuǎn)，全腹散在壓痛現(xiàn)象仍存在。12月14日患者出現(xiàn)認知障礙，伴舔舐異常物品的異常行為，伴胡言亂語、脾氣暴躁等癥狀，頭顱MRI、腦電圖未見明顯異常，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、精神科會診，遵循?？埔庖娂佑谩皧W氮平”+“安定”，患者服藥后癥狀緩解。12月19日患者出現(xiàn)反復高熱現(xiàn)象，最高溫達40.1℃，血培養(yǎng)提示為革蘭陰性桿菌(白色念珠菌)，咽腭弓分泌物提示：白色假絲酵母菌，根據(jù)藥敏結(jié)果更換為“比阿培南+替考拉寧+制霉素”抗感染治療。12月22日患者仍持續(xù)低熱，最高溫為38.3℃，復查血培養(yǎng)提示為革蘭陰性桿菌(洋蔥伯克霍爾德菌)尿培養(yǎng)提示屎腸球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為“復方磺胺甲噁唑+舒普深+伊曲康唑”患者體溫下降至正常。患者當晚排暗紅色糊狀稀便3次，每次100～200 g，予以禁食、補液、生長抑素持續(xù)泵入等對癥處理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)?；颊咴?8 d住院期間尿量1 000～2 000 mL/d，尿常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。出院后1個月后隨訪，患者一般情況良好，自訴無特殊不適，也無精神異常，患者住院期間各指標變化見圖1～圖5。

圖1 患者住院期間腎小球濾過率變化

圖2 患者住院期間肝功能變化

圖3 患者住院期間NT-BNP變化

圖4 患者住院期間降鈣素原變化

圖5 患者住院期間凝血功能變化

2 討論

關(guān)于苦膽中毒患者的臨床報道雖然不多，但仍時常發(fā)生。在吞食苦膽后數(shù)分鐘至數(shù)小時會產(chǎn)生嚴重的惡心、嘔吐及腹痛腹瀉等胃腸道癥狀，進一步可能發(fā)展為多器官多系統(tǒng)功能衰竭，一般表現(xiàn)在以下幾個器官：(1)腎臟：有文獻報道苦膽中毒患者中首要表現(xiàn)為急性腎衰竭的比例高達55%～100%，大部分患者尿中會出現(xiàn)蛋白、紅細胞和管型[6]，可能與以下因素有關(guān)：①膽汁毒素被溶酶體攝取，當達到一定程度以后就會造成細胞結(jié)構(gòu)和能量代謝的障礙，直接造成腎小管近曲小管上皮細胞壞死。②膽汁類原漿毒素成分對腎小管上皮細胞堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、琥伯酸脫氫酶、細胞色素氧化酶有抑制作用，導致組織中脂質(zhì)過氧化過程增強，氧自由基增多和抗氧化物質(zhì)減少，其結(jié)果是加重了腎臟中細胞的損傷。(2)肝臟損傷：肝臟功能的損害可能與膽汁中毒素成分直接損害肝細胞，造成肝細胞線粒體腫脹、變性，甚至壞死。(3)中毒性心肌炎：膽汁中的有毒成分直接損害心肌細胞，造成心肌細胞的炎變，甚至溶解壞死。主要表現(xiàn)為心力衰竭，心律失常等。(4)凝血機制障礙：主要以皮膚及消化道出血最多見，可能是膽汁中的致敏物質(zhì)可以導致毛細血管的通透性增加，造成器官與組織的出血，還可能與肝臟損害所致的凝血物質(zhì)生成障礙有關(guān)(5)胃腸道癥狀：通常是膽汁毒素對胃腸道的直接損害，可以在短時間內(nèi)導致劇烈的惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀，甚至可能導致消化道大出血。但本例患者整個病程中出現(xiàn)的一些少見癥狀，現(xiàn)分析如下：

2.1 腦功能障礙 患者發(fā)病時出現(xiàn)“意識障礙、大小便失禁”等癥狀，入院查體可見患者雙側(cè)瞳孔不等大，考慮腦水腫，予以甘露醇脫水降顱壓治療后患者瞳孔恢復正常。在治療過程中出現(xiàn)“認知障礙，伴舔舐異常物品等異常行為”，考慮患者腦細胞功能受到損傷?；颊呒韧鶡o異常精神狀態(tài)、無癲癇發(fā)作史，可排除此次中毒刺激既往存在的病灶導致精神癥狀異常的可能。雖然患者發(fā)病時出現(xiàn)過昏迷、心跳驟停現(xiàn)象，可能對大腦中神經(jīng)細胞造成損害，但患者頭顱MRI、CT、腦電圖未見異常[7]，因此考慮多為中毒性腦病。膽汁中毒素多呈水溶性，可直接入血，直接透過血-腦屏障作用于顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，造成腦功能損害。

2.2 持續(xù)性低血壓現(xiàn)象 患者有消化道出血癥狀，但患者血紅蛋白值未見明顯波動，因此基本可以排除出血性低血壓可能。有研究指出，當機體發(fā)生感染時，釋放大量炎癥介質(zhì)導致微循環(huán)損傷，血流動力學改變，血漿中NO 濃度增加，cAMP 濃度增高擴張血管，從而導致低血壓現(xiàn)象。

2.3 膿毒血癥 患者中毒后免疫力低下，消化道出血創(chuàng)面可能引起細菌感染，細菌感染加重入侵血液導致膿毒血癥的發(fā)生。有證據(jù)表明在危重疾病的急性期，腸道菌群成分組成發(fā)生快速變化，大量正常共生微生物大量損失，腸道內(nèi)環(huán)境破壞,炎性因子產(chǎn)物增加，腸道黏膜屏障受到破壞,腸黏膜通透性發(fā)生改變，致使腸道菌群失調(diào),T 細胞介導的免疫調(diào)節(jié)機制遭到破壞[4]，從而引發(fā)膿毒血癥。

2.4 短暫性腎功能損害 患者僅在入院初期出現(xiàn)了腎小球濾過率降低，說明服用苦膽后對患者的腎功能是有損害的，可能因為及時進行了血漿置換，患者腎功能得到了一定程度保護。研究表明1個血容量的血漿置換可去除患者血液中50%～70%的毒素以及與血漿蛋白結(jié)合的病理性血漿[5]。

2.5 反復消化道出血 考慮是兩種不同病因所致。第一次多為苦膽內(nèi)物質(zhì)直接刺激導致急性胃黏膜損傷。第二次為膿毒血癥的發(fā)生，損傷胃腸道黏膜導致的消化道再次出血。

苦膽中毒患者的診斷與治療主要根據(jù)患者毒物接觸史、臨床表現(xiàn)來進行診斷，目前尚無特效解毒劑或治療方法，治療上主要致力于快速減少毒物吸收和加強毒物排泄，推薦優(yōu)先使用“血漿置換”或“血液透析”，同時予以洗胃、保護臟器功能等對癥治療。有專家通過對10 年期間124 例生食苦膽中毒患者進行分組對照研究發(fā)現(xiàn)血液透析對于提高苦膽中毒患者治愈率有明顯作用[2]。通過該病例的成功診治，在救治苦膽中毒患者的過程中除了常見的肝腎功能損害、消化道出血等常見癥狀，及時予以保護或減輕肝腎功、心臟損害的措施以外，還應該高度警惕患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害、低血壓、膿毒血癥等并發(fā)癥，及時完善相關(guān)檢查，采取相應治療。

綜上所述，關(guān)于苦膽中毒類疾病的診斷與治療尚有許多未知的領(lǐng)域，有待今后進一步探究。