黃俊宇，韋宏成

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510000

糖尿病酮癥酸中毒(diabetes ketoacidosis，DKA)常?？梢鸶咧Y，而嚴(yán)重的高脂血癥容易誘發(fā)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，此時(shí)，在臨床上有時(shí)可因癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查而出現(xiàn)AP的漏診，從而延誤治療時(shí)機(jī)，增加病死率。本文報(bào)道我院收治的1例DKA合并嚴(yán)重的高脂血癥及AP 患者，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以此提高臨床醫(yī)生對(duì)DKA合并高脂血癥以及AP的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，23 歲，未婚，因“腹痛2 d，加重伴嘔吐、氣促1 d”于2019 年2 月13 日入院?；颊? d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，間歇性發(fā)作，可放射至背部，當(dāng)時(shí)未予重視。1 d前腹痛進(jìn)行性加重，伴嘔吐胃內(nèi)容物，量不詳，伴氣促，遂至我院急診就診，予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后癥狀未緩解，遂轉(zhuǎn)至我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠、胃納欠佳，尿量較少，大便未解，近1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降約15 kg。否認(rèn)既往史及家族史。有煙酒史。入院查體：體溫(T)37.0℃，脈搏(P)131次/min，呼吸(R)30次/min，血壓(BP)152/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。嗜睡狀，查體欠合作，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，呼吸急促，呼氣未聞及爛蘋(píng)果味，雙肺未聞及干、濕啰音，心率：131 次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹未及腫塊。全腹壓痛，左上腹較明顯，無(wú)反跳痛、腹肌緊張，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛(-)，雙腎叩痛(-)，Murphy征(-)，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音2 次/min。輔助檢查：白細(xì)胞(WBC)16.52×109/L，中性粒細(xì)胞百分率(NEUT%)76.1%；血生化：甘油三酯(TG)115.6 mmol/L，總膽固醇(TCHOL)30.6 mmol/L，低密度脂蛋白(LDLc)7.08 mmol/L，總二氧化碳(CO2)9.9 mmol/L，葡萄糖(GLU)19.66 mmol/L，淀粉酶(AMY)89 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1 606 Ul/L；β-羥丁酸11.4 mmol/L；血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.308，二氧化碳分壓(PCO2)1.59 kPa，氧分壓(PO2)19.17 kPa，堿剩余(BE)-17.4 mmol/L，乳酸(LACT)2.25 mmol/L，陰離子間隙(AG)30 mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。胸片未見(jiàn)異常。初步診斷：(1)糖尿病酮癥酸中毒；(2)高脂血癥。予抑酸護(hù)胃、抗感染、胰島素降糖、靜脈補(bǔ)液等治療。第2 日，患者仍訴腹痛、氣促，復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.86×109/L；血生化：GLU 13.93 mmol/L，CO24.9 mmol/L，AMY 1 089 U/L，TG 40.3 mmol/L，TCHOL 16.52 mmol/L，β-羥丁酸5.43 mmol/L。隨后行上腹CT示胰體增大明顯，邊緣模糊，胰周見(jiàn)較大滲出影，脂肪間隙模糊，增強(qiáng)未見(jiàn)明確壞死區(qū)；十二指腸球部腸壁水腫；腹腔少許積液；雙側(cè)胸腔少量積液。MCTSI評(píng)分4分，補(bǔ)充診斷：急性重癥胰腺炎，經(jīng)予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、床旁雙重濾過(guò)血漿置換、抑制胰酶、大黃導(dǎo)瀉、芒硝外敷等治療后，患者的病情得到明顯的改善。

2 討論

DKA是危及生命的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥之一，其主要發(fā)生在1型糖尿病，2型糖尿病也可發(fā)生，其患病率目前呈上升趨勢(shì)及年輕化[1]。DKA 可以誘發(fā)高脂血癥，普遍認(rèn)為，由于DKA時(shí)內(nèi)緣性胰島素極度缺乏,可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)脂肪動(dòng)員和釋放游離脂肪酸(FFA)，刺激肝臟極低密度脂蛋白(VLDL)合成增加，同時(shí)胰島素缺乏也可使周?chē)闹鞍酌富钚韵陆?，從而減少血漿中VLDL和乳糜微粒的清除，最終導(dǎo)致高脂血癥。目前，在我國(guó)，高脂血癥被認(rèn)為AP的第三大病因，僅次于膽源性和酒精性，且隨著人民生活水平的提高，患病率呈逐年上升[2]。有文獻(xiàn)指出[3]，當(dāng)TG＞11.3 mmol/L 時(shí)發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)約為5%，而TG＞22.6 mmol/L時(shí)風(fēng)險(xiǎn)可上升為10%～20%?？梢?jiàn)，胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與TG 水平相關(guān)。高脂血癥引起AP的機(jī)制主要為游離脂肪酸假說(shuō)和高黏度理論假說(shuō)[4]。前者指多余的TG 在體內(nèi)以乳糜微粒的形式運(yùn)輸，其被脂肪酶水解釋放出的FFA可損傷胰腺血管內(nèi)皮及腺泡細(xì)胞，從而導(dǎo)致胰腺內(nèi)局部缺血及酸中毒，最終導(dǎo)致AP。后者則指過(guò)多的乳糜微?？蓪?dǎo)致血液黏度升高，隨后可引起胰腺毛細(xì)管堵塞和缺血，從而引發(fā)AP。另外，CHANG等[5]發(fā)現(xiàn)，高脂血癥引起的AP也與基因相關(guān)，尤其在中國(guó)人群中。

本患者以腹痛為首要表現(xiàn)入院，據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，符合DKA 和高脂血癥，但TG 高達(dá)115.6 mmol/L，極為罕見(jiàn)，而入院當(dāng)天淀粉酶是在正常范圍內(nèi)，僅當(dāng)?shù)?天淀粉酶上升至1 089 U/L(大于正常上限的3倍)，腹部CT顯示典型的胰腺炎征象，才明確存在AP。眾所周知，腹痛是DKA 和AP 的共同癥狀，而且腹痛的表現(xiàn)有時(shí)并不典型。而當(dāng)出現(xiàn)高脂血癥時(shí)，血清和尿淀粉酶檢查可能出現(xiàn)假陰性水平[6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，許多高脂血癥相關(guān)性胰腺炎患者的血清中存在淀粉酶的循環(huán)抑制劑，這些抑制劑可使淀粉酶的水平不升高。然而，淀粉酶升高＞3倍往往是早期診斷急性胰腺炎的重要手段。因此，當(dāng)DKA合并高脂血癥及AP 時(shí)，可因癥狀重疊、實(shí)驗(yàn)室檢查而出現(xiàn)AP 的漏診。NAIR 等[8]認(rèn)為，CT 掃描可以直接反應(yīng)胰腺的形態(tài)，腹部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的AP，而且CT評(píng)分對(duì)于評(píng)估AP 的嚴(yán)重程度更為準(zhǔn)確。所以，在臨床工作中，當(dāng)DKA患者合并高脂血癥時(shí)，若出現(xiàn)腹痛，鑒于淀粉酶可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，應(yīng)首選腹部CT 排查胰腺炎的可能。

依據(jù)患者的初步診斷，入院當(dāng)天給予的治療是以管理DKA 為主。第二天，當(dāng)發(fā)現(xiàn)AP后，開(kāi)始給予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑制胰酶、大黃導(dǎo)瀉、芒硝外敷等治療。而該患者存在極其嚴(yán)重的高脂血癥，盡管經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)腄KA治療，TG由115.6 mmol/L降至40.3 mmol/L，仍處于極高的水平，當(dāng)時(shí)考慮正是如此嚴(yán)重的高脂血癥引起了急性胰腺炎，為此，緊急予患者啟動(dòng)了雙重濾過(guò)血漿置換(DFPP)清除血脂及炎癥因子。有大樣本回顧性分析表明[9]，DKA 是DKA 合并高脂血癥及AP 患者的較高死亡率的推動(dòng)因素。所以，當(dāng)DKA并發(fā)嚴(yán)重的高脂血癥及AP 時(shí)，應(yīng)首先給予適當(dāng)?shù)腄KA 管理。因?yàn)殡S著DKA的解決，TG會(huì)趨向于正常。而且，血糖管理也是AP 的重要治療措施之一。但降糖治療需要一段時(shí)間才能使TG達(dá)到目標(biāo)值[6]。而TG的水平與AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)[10-11]。TSUANG 等[6]則認(rèn)為，控制TG＜5.6 mmol/L可以防止胰腺炎的進(jìn)一步進(jìn)展。因此，對(duì)于高脂血癥引起的AP，迅速降脂是治療的重點(diǎn)。相關(guān)研究表明[12-13]，DFPP可以迅速降低患者血清TG 濃度，且安全性較高。盡管上述研究的對(duì)象中并無(wú)提及有無(wú)合并DKA，但本例患者取得了比較良好的臨床療效，可以作為日后臨床工作上的借鑒。

綜上所述，當(dāng)DKA 患者出現(xiàn)腹痛癥狀，尤其合并高脂血癥時(shí)，應(yīng)要警惕有無(wú)并發(fā)AP的可能，臨床上應(yīng)首選腹部CT檢查來(lái)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)AP。治療上應(yīng)優(yōu)先管理DKA，因?yàn)殡S著DKA 的解決，TG 將隨之下降。當(dāng)控制TG＜5.6 mmol/L 時(shí)，有利于阻止胰腺炎的進(jìn)展。若是合并嚴(yán)重的高脂血癥，DFPP 作為一種安全且快速降脂的治療方法可供選擇。