胡露 何榮攀 周夢嬌 黃茜 馬久紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西 南昌 330006)

我國是消化道腫瘤的高發(fā)地區(qū)，胃癌居全國惡性腫瘤死亡的第2位[1]。進展期消化道癌癥治療后5年生存率明顯低于早期的消化道癌癥[2]。大部分的消化道早癌能在內(nèi)鏡下獲得根治性治療，治療后5年生存率可達90%以上[3]。但由于絕大多數(shù)早期消化道癌癥患者無明顯癥狀和體征，當確診時已發(fā)展為進展期胃癌，治療費用昂貴且效果不佳。上消化道早期癌癥的胃鏡下篩查和早診早治一直是公認的防控上消化道癌癥最為有效的措施，但對于無癥狀、低患癌風險人群進行胃鏡篩查消耗大量人力物力，即使是在發(fā)達國家也無法做到對全體人群進行胃癌普查，因此僅針對胃癌高危人群進行胃鏡下篩查才是行之有效的方法[4]。根據(jù)我國早期胃癌篩查流程專家共識[5]，采用新型胃癌篩查評分系統(tǒng)對胃癌篩查目標人群進行分級，評分系統(tǒng)包括年齡、性別、HP抗體、PG、G-17等5個變量，總分為0～23分，將得分在17～23分的目標人群定義為胃癌高危人群。在胃癌高危人群中進行胃鏡篩查，對可能存在的癌前疾病或癌前病變及時進行干預(yù)，可有效提高胃癌患者治愈率。但有研究表明[6]，胃癌高危人群疾病相關(guān)知識匱乏，對胃鏡檢查認識不足，導(dǎo)致高危人群胃鏡篩查依從較低，直接影響早期胃癌的篩查和防治工作。因此，采取有效措施提高胃癌高危人群胃鏡篩查依從性意義重大。

1 胃癌高危人群胃鏡篩查依從性影響因素

1.1社會人口學(xué)因素 人口學(xué)社會特征可在一定程度上影響患者的胃鏡篩查依從性。阿爾達可·納汗的研究[7]采用Logistic的方法分析不同人群上消化道早癌高危人群篩查依從性得出，年齡、性別、學(xué)歷、腫瘤家族史、飲酒等是篩查依從性的影響因素。其中男性篩查意愿為女性的0.461倍，這可能與女性的心理、社會角色有關(guān)，為承擔起家庭照顧者的角色，可能更加注重自己的身體健康。其次無腫瘤家族史的患者是有家族史的0.592倍，偶爾飲酒的患者是經(jīng)常飲酒患者的0.215倍。此外，有研究[6]認為常住農(nóng)村地區(qū)的人群與城鎮(zhèn)人群篩查依從性之間存在差異，這可能是由于農(nóng)村地勢偏僻，醫(yī)療資源與信息不充分，致使農(nóng)村地區(qū)人群對胃鏡檢查認知不足，同時也可能因為來回奔波醫(yī)院路途遙遠，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)人群胃鏡篩查積極性降低。

1.2防癌意識 對胃癌高危因素、胃癌預(yù)防手段的認識不足，很可能導(dǎo)致患者錯過最佳的治療時機，影響患者治療預(yù)后效果。阿爾達可·納汗等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，烏魯木齊市部分地區(qū)上消化道癌高危人群對我國常見癌癥的知曉率達93.6%,但對“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治約1/3的癌癥”的知曉率僅為56.0%。對于“食管癌/胃癌早期能治好”“知道食管癌/胃癌有早期階段”的知曉率僅為28.3%和11.0%，說明高危人群對于癌癥早期階段的知曉率偏低。Sanguinetti等[9]認為人群教育水平低下與癌癥預(yù)防知識貧乏密切相關(guān)。李賀等[10]在對中國28萬農(nóng)村人口進行防癌認知調(diào)查時也得出了同樣的結(jié)論，認為不同年齡、性別、文化程度、收入水平居民的癌癥防治核心知識的知曉程度不同。

1.3胃鏡檢查相關(guān)認知 胃鏡是確診早期胃癌的首選方式，也是胃癌高危人群篩查的重要手段。對胃鏡檢查的認知不足很可能導(dǎo)致對胃鏡檢查的誤解或是檢查行為的缺失，這種認知狀態(tài)必然會影響胃癌高危人群胃鏡檢查行為的實施[11]。此外，由于時間的限制，醫(yī)護人員在術(shù)前指導(dǎo)時存在一定難度，導(dǎo)致患者未充分了解胃鏡檢查術(shù)前準備[12]，例如未達到足夠的禁食時間或是存在呼吸道感染等疾病都可能導(dǎo)致檢查的取消，導(dǎo)致患者胃鏡檢查依從性降低。

1.4對胃鏡檢查刺激的抵觸情緒 胃鏡檢查作為一種侵入性操作，會刺激患者的消化系統(tǒng)，加上患者對胃鏡檢查認知不足和對檢查可能造成的醫(yī)源性感染及對醫(yī)師操作技術(shù)的擔憂，患者往往會產(chǎn)生緊張、焦慮等負性情緒[13]。Pontone等[14]研究發(fā)現(xiàn)，檢查前的焦慮水平與檢查的耐受性成負相關(guān)。李會靈等[15]研究表明胃鏡檢查導(dǎo)致患者緊張焦慮情緒的產(chǎn)生，作為一個重要的應(yīng)激源，往往導(dǎo)致患者各種應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，如惡心、嘔吐、血壓升高，呼吸、心率增快等，考慮到這些不利因素，高危人群可能因為恐懼心理而放棄胃鏡篩查。

1.5無痛胃鏡普及程度 無痛胃鏡的普及是日本早期胃癌發(fā)現(xiàn)率高的重要原因之一，由于麻醉鎮(zhèn)痛，更多人愿意定期做胃鏡檢查[16]。然而在中國每年大約有5 000萬例消化內(nèi)鏡檢查，無痛內(nèi)鏡檢查大約僅占10%，而在美國、日本、意大利等發(fā)達國家?guī)缀?00%采用無痛內(nèi)鏡檢查[16]。一項關(guān)于國內(nèi)無痛胃腸鏡開展現(xiàn)狀的調(diào)查報告[17]在對169家醫(yī)院進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，三級院無痛胃腸鏡開展率為93.5%，而二級醫(yī)院與一級醫(yī)院開展率僅分別為68.1%、15.6%，目前國內(nèi)一、二級醫(yī)院無痛胃腸鏡開展率仍然較低。且該項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在所有開展無痛胃腸鏡的110家醫(yī)院中僅有9.1%的消化內(nèi)鏡室配備了專職麻醉醫(yī)生。專職麻醉醫(yī)生缺乏是目前開展無痛胃腸鏡面臨的主要問題[18]。

1.6內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏及技術(shù)水平不足 一項關(guān)于我國消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量與內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀的調(diào)查顯示[19]，目前中國每百萬人擁有消化內(nèi)鏡醫(yī)師19.59名，數(shù)量不及日本等發(fā)達國家的1/10。其次，胃腸鏡檢查中出血與穿孔等并發(fā)癥分別占全部胃腸鏡手術(shù)的1.55/萬、0.33/萬，與發(fā)達國家相比，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。由于我國消化內(nèi)鏡資源與設(shè)備不足且分布不均，因此不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院內(nèi)鏡診療水平參差不齊。雖然近幾年我國消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，但消化內(nèi)鏡規(guī)范化培訓(xùn)仍處于起步階段，內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平還有待進一步提高[20]。目前的消化內(nèi)鏡醫(yī)療資源及技術(shù)水平尚不能完全滿足患者的就醫(yī)需求，可能導(dǎo)致患者的內(nèi)鏡篩查依從性降低。

1.7癌前疾病病程長短 癌前疾病病程的長短是影響胃癌高?；颊邎猿治哥R篩查的一個重要因素。一項研究[21]通過回顧性分析100例患者病程長短與患者治療依從性的相關(guān)性認為，病程與患者治療依從性之間呈負相關(guān)，即病程越長，患者依從性越差。與該項研究結(jié)論一致，羅素楨[22]認為，部分癌前疾病屬于慢性疾病，病程遷延反復(fù)發(fā)作，患者長期受疾病困擾，可能更愿意堅持隨訪，相反，病程短的高危患者，由于癥狀不明顯，意識不到復(fù)查的重要性，胃鏡篩查隨訪依從性可能更低。

1.8醫(yī)患關(guān)系 有研究[23]表明,醫(yī)護人員與患者的關(guān)系影響著患者的篩查依從性，良好的醫(yī)患關(guān)系能提高患者對醫(yī)護人員的信任，進而采取積極的遵醫(yī)行為。Gupta等[24]通過對高危人群提供篩查建議，并讓其完成信任量表來衡量高危人群對醫(yī)護人員的信任程度，發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)護人員的信任是患者完成篩查的一個重要驅(qū)動因素，患者對醫(yī)護人員信任程度越高越愿意遵從醫(yī)護人員的篩查建議。

1.9經(jīng)濟因素 研究[25-26]表明,在低收入人群中進行癌癥篩查的效果是不理想的，家庭收入高的人群與收入低的人群相比更愿意參與篩查，這表明經(jīng)濟水平在一定程度上影響著人群的篩查參與率。在低收入國家癌癥篩查中，考慮以何種方式實施癌癥篩查計劃的政策應(yīng)基于對若干因素的系統(tǒng)評估，如癌癥篩查負擔，篩查的成本效益等。胃癌高危人群堅持內(nèi)鏡篩查需要持續(xù)支付胃鏡檢查費用，這是導(dǎo)致低收入高危人群放棄胃鏡篩查的一個重要原因。

2 護理干預(yù)對提高胃癌高危人群胃鏡篩查依從性研究進展

2.1胃癌高危人群識別 目前的研究多是針對胃癌高危人群早期胃癌篩查方法，而對于提高高危人群胃鏡篩查依從性研究相對較少[27]。在臨床實踐中，針對胃癌高危人群的識別，引導(dǎo)患者及家屬在日常生活遵循篩查建議，護士發(fā)揮著不可或缺的重要作用[29]。Mahon等[30]研究認為，高級實踐護士可以通過癌癥風險評估來識別胃癌高危人群，評估的要素可能包括對病史的回顧，日常生活中致癌物暴露史以及詳細的家族史。Haejin等[31]通過采用風險評估調(diào)查問卷來識別胃癌高風險人群，發(fā)現(xiàn)針對胃癌風險的因素，種族、文化差異和移民情況的調(diào)查有可能識別美國境內(nèi)多文化區(qū)域的高風險人群，但此項研究由于樣本量小，得出的篩查模型還不能作為風險預(yù)測的確定模型，問卷中的部分問題僅作為預(yù)測胃癌風險的未來發(fā)展趨勢。無論采取何種方式識別胃癌高危人群，為提高高危人群胃鏡篩查依從性，護士對高危人群的識別是實施其他護理干預(yù)方法的基礎(chǔ)。

2.2干預(yù)方法

2.2.1建立隨訪健康檔案 通過對胃癌高危人群的識別建立高危人群隨訪健康檔案，鎖定目標人群。根據(jù)高危人群具體情況指導(dǎo)定期隨訪內(nèi)鏡檢查，了解高危人群定期復(fù)查情況[32]。張烜昭等[33]的研究利用電子健康檔案信息化平臺對目標人群進行胃癌高危問卷調(diào)查，建立高危隊列，從而對胃癌高危人群進行隨訪管理，有效提高了早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率。Percac-Lima等[34]通過使用基于信息技術(shù)的高危人群追蹤平臺識別和管理高危人群，確定胃鏡篩查依從性低的高風險患者。管理人員通過平臺跟蹤并聯(lián)系他們，提供強有力的教育服務(wù)，幫助他們完成癌癥篩查。無論基于何種信息平臺建立患者的隨訪檔案，在識別出胃癌高危人群后，重點在于追蹤高?；颊卟⑴c其保持互動，督促患者及時進行胃鏡篩查。

2.2.2設(shè)立健康教育干預(yù)課程 胃癌高危人群對防癌知識及相關(guān)檢查認知不足，直接影響了患者胃鏡篩查的依從性。“知信行”中認知是行動的基礎(chǔ)，要想提高胃癌高危人群胃鏡篩查依從性，首先應(yīng)該使高危人群充分了解相關(guān)知識。有研究表明[11,35-36],健康信念模式護理干預(yù),通過教授高危人群胃癌高危因素、胃癌篩查及胃鏡治療、健康生活指導(dǎo) 3個版塊的健康教育干預(yù)課程，彌補了胃癌高危人群胃鏡篩查的教育空白，豐富了獲取相關(guān)知識的途徑，有效提高了胃癌高危人群胃鏡篩查的依從性。采用面對面集中教授高危人群關(guān)于早期胃癌、高危因素、胃鏡檢查的相關(guān)知識是一種有效的干預(yù)手段，但由于教育覆蓋的人群較少，時間、地點的限制，無法在所有鎖定的高危人群中開展，存在一定的局限性，應(yīng)結(jié)合其他干預(yù)方法相互補充。

2.2.3構(gòu)建隨訪教育服務(wù)平臺 對胃癌高危人群進行隨訪教育是強化高危人群定期胃鏡篩查意識的重要方式，使用社交媒體以及新聞報紙等信息平臺可能有效地覆蓋服務(wù)欠缺地區(qū)的群體[37]。張玲[38]通過觀察基于微信公眾號的移動健康教育應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)健康教育知識掌握優(yōu)秀率對照組為62.5%、觀察組為90.0%,患者健康教育滿意度中非常滿意對照組為66.7%，觀察組為93.3%，表明基于微信公眾號的移動健康教育能有效提高患者的健康教育知識掌握率以及提高患者的滿意度。Shankleman等[39]通過對比面對面健康教育與電話隨訪教育兩種護理干預(yù)措施來比較人群癌癥篩查參與率，認為在經(jīng)濟收入低、地區(qū)多樣性的情況下采用電話教育干預(yù)是最為有效的措施。隨著時代的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的隨訪教育手段不斷完善，可結(jié)合多種網(wǎng)絡(luò)平臺，如網(wǎng)站、電話、短信、微信等方式互為補充，對高危人群進行個體指導(dǎo)答疑及胃鏡隨訪監(jiān)測，提醒高危人群定期胃鏡檢查。

2.3指導(dǎo)內(nèi)容

2.3.1易感性及嚴重性 胃癌高危人群具有較高患癌風險，在對目標人群進行健康指導(dǎo)時，應(yīng)告知其胃癌相關(guān)知識，高風險因素以及早期發(fā)現(xiàn)與晚期確診在治療方式、醫(yī)療費用、治療后5年生存率、子女負擔等方面的差異。讓高危人群了解胃癌易感性及早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的重要性，進而引導(dǎo)此類人群采取積極的應(yīng)對措施。

2.3.2定期胃鏡隨訪的重要性 胃鏡檢查在高危人群早期胃癌篩查及治療中發(fā)揮著不可或缺的重要地位，是改變我國胃癌診治現(xiàn)狀高效、可行的措施[40-42]。Libanio等[43]的研究發(fā)現(xiàn)，近期(<5年)胃鏡檢查的胃癌患者的生存獲益可能與高危患者的鑒別和持續(xù)監(jiān)測有關(guān)。但部分高危人群不了解胃鏡檢查的相關(guān)知識及胃鏡檢查在早期胃癌篩查中發(fā)揮的重要作用而忽視了堅持胃鏡隨訪的重要性?？山Y(jié)合多種信息化平臺，與高危人群保持互動，讓其了解定期胃鏡隨訪對早診、早治的重要性，并提示按時進行胃鏡隨訪。

2.3.3隨訪頻次 目前，對于高危人群胃鏡隨訪頻次的建議尚無統(tǒng)一定論。美國胃腸病協(xié)會的一項指南指出[44]，對于胃癌高危人群的胃鏡隨訪的最佳策略尚未得到廣泛研究，但針對于此類人群的胃鏡隨訪頻次應(yīng)該是個性化的。朱玫燁等[45]的研究認為，基于不同年齡高危人群，在目前中國經(jīng)濟水平情況下，55歲前每年進行一次胃鏡篩查是對高危人群進行早期胃癌監(jiān)測的最優(yōu)策略。針對于本國國情同時考慮胃癌高危個體自身情況來綜合考慮胃鏡隨訪頻次應(yīng)是最佳的策略。

3 存在問題和發(fā)展方向

對胃癌高危人群進行胃鏡下篩查是我國早期胃癌防控工作的重點，此項工作具有經(jīng)濟與社會效益[46]。但由于各種原因，胃癌高危人群胃鏡檢查依從性一直處于較低水平，直接影響了我國早期胃癌防控工作的順利進行。目前，針對提高胃癌高危人群胃鏡篩查依從性的護理干預(yù)措施已廣泛開展，但在實際工作中由于篩選出胃癌高危人群工作強度大、干預(yù)范圍小、工作量大，單一的護理干預(yù)措施往往不能取到十分滿意的效果。目前，關(guān)于早期胃癌內(nèi)鏡下篩查有效性的證據(jù)越來越多，內(nèi)鏡下篩查有望成為社區(qū)服務(wù)中早期胃癌篩查的一種重要手段[47-49]。因此，在未來的早期胃癌防控工作中，完善高危人群胃鏡篩查醫(yī)療保健資源[50]，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，構(gòu)建高效的胃癌高危人群胃鏡篩查網(wǎng)絡(luò)機制，避免漏掉目標人群，同時采取多范圍、多形式的護理干預(yù)措施來提高胃癌高危人群胃鏡篩查依從性將成為我們今后研究與工作的發(fā)展方向。