米元元 朱麗群 張淑梅 鄭蘭平 王營營 柳怡 張艷紅趙鴿子 董江 李傳圣 蔡喆燚 聶濤 黃海燕

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430022；2.江蘇大學附屬醫(yī)院老年科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.河南科技大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 洛陽 471000；4.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 徐匯 200032；5.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院急診搶救室，>安徽 蕪湖 241000；6.武漢大學中南醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430069；7.煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東 煙臺 264000；8.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410000)

2019年新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)是2019年12月在武漢首次發(fā)現(xiàn)的一種可以感染人類的冠狀病毒[1]，發(fā)病至今，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)大量確診及疑似病例。新型冠狀病毒感染的肺炎是一種急性感染性肺炎，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，并被證實人傳人是其傳播方式之一[2-3]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織、世界動物衛(wèi)生組織及聯(lián)合國糧農(nóng)組織共同商討，將由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病正式命名為2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)。該病毒已在全球進行傳播，截至2月27日24∶00，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團報告，現(xiàn)有確診病例39 919例(其中重癥病例7 952例)，累計治愈出院病例36 117例，累計死亡病例2 788例，累計報告確診病例78 824例，現(xiàn)有疑似病例2308例。累計追蹤到密切接觸者656 054人，尚在醫(yī)學觀察的密切接觸者65 225人[4]。疫情發(fā)生后，全國范圍內(nèi)，多省、市陸續(xù)啟動重大公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應，多省市的單位和學校均延遲復工、開學。新型冠狀病毒爆發(fā)對人民的生命構成了巨大的威脅，嚴重影響了我國經(jīng)濟的發(fā)展。由于該病毒為單鏈式病毒[5]，變異性極高，因此，對臨床醫(yī)務人員診療及護理充滿了挑戰(zhàn)。目前，臨床關于新型冠狀病毒的診療指南較多、患者及醫(yī)務人員自我防護相關證據(jù)參差不齊，缺乏醫(yī)務人員防護指南以及心理感受相關的證據(jù)。本研究系統(tǒng)檢索新型冠狀病毒治療及防護的相關文獻，并進行評價和匯總，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1問題提出 全面了解患者和醫(yī)務人員目前臨床狀況后，由本科室新型冠狀病毒防護指揮組成員(由科主任、ICU醫(yī)師、病區(qū)護士長、護理組長、臨床教學組長等共計14名醫(yī)護人員共同組成，其中正高級職稱2人，副高級職稱7人，中級職稱5人)提出相應的臨床問題，根據(jù)問題的重要性進行篩選排序，并按照循證醫(yī)學關于循證問題的PICO 的原則，提出如下臨床問題：(1)如何對于ICU新型冠狀病毒感染患者進行呼吸支持治療？(2)對于新型冠狀病毒感染患者，如何進行血糖管理？(3)如何對該患者進行隔離，確保ICU其他患者免于交叉感染？(4)如何為ICU新型冠狀病毒感染患者實施營養(yǎng)支持？(5)如何避免ICU醫(yī)務人員職業(yè)暴露？(6)如何保證ICU新型冠狀病毒感染患者實施轉運/外出檢查的安全性？(7)如何預防醫(yī)務人員因長期佩戴護目鏡、N95口罩等醫(yī)療產(chǎn)品導致的鼻面部醫(yī)療器械相關壓力性損傷？(8)如何減少醫(yī)務人員面對此次新型冠狀病毒的負性心理或情緒？針對以上問題，將臨床問題轉化為研究問題：P(人群)：新型冠狀病毒感染的患者、醫(yī)護人員；I(干預方法)：治療與診斷方法、隔離與防護方法、職業(yè)暴露預防方法、醫(yī)用產(chǎn)品使用方法、心理與社會支持干預、中醫(yī)干預等；O(結局)：新型冠狀病毒感染發(fā)生率和(或)因病毒感染導致的其他臨床結局(如肺部感染、呼吸衰竭、死亡、醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生率、院內(nèi)交叉感染發(fā)生率等)。

1.2文獻檢索 本研究團隊成員最初按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型進行證據(jù)預檢索，發(fā)現(xiàn)目前缺乏關于新型冠狀病毒的研究型證據(jù)。因此，本研究團隊成員以“關鍵詞+自由詞”的檢索方式，補充檢索了相關病毒防治學會、國家疾病控制中心、國家衛(wèi)生計生委員會等網(wǎng)站，最終檢索的數(shù)據(jù)平臺如下：Best Practice(BMJ)、Up To Date、JBI、世界衛(wèi)生組織、美國國家疾病控制與預防中心、中華醫(yī)學會、中國疾病預防與控制中心、國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室、Cochrane Library、PubMed、丁香園、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站。英文檢索主題詞為：novel coronavirus/coronavirus infection/respiratory treatment/ respiratory therapy/ oxygen therapy/ glucose monitoring /glucose management/ glucose control /isolation/ nutrition support/ occupational exposure/ occupational protective / transport/pressure ulcer/pressure sore/ psychotherapy/intensive care patient*/ critically ill /critical illness*/ICU*；中文檢索主題詞為：“新型冠狀病毒”“冠狀病毒感染” “呼吸治療”“呼吸支持”“呼吸氧療” “血糖監(jiān)測”“血糖管理”“血糖調(diào)控”“隔離”“營養(yǎng)支持”“營養(yǎng)治療”“職業(yè)暴露” “壓力性損傷”“心理護理”“心理治療”“重癥監(jiān)護” “重癥患者”。檢索時限為建庫至2020年2月28日。

1.3文獻的納入、排除標準 納入標準：研究對象為ICU新型冠狀病毒感染患者和ICU醫(yī)務人員；涉及抗病毒感染治療、隔離防護、醫(yī)用產(chǎn)品使用方法或范圍、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的預防、心理與社會支持等相關的研究；結局指標包含新型冠狀病毒感染發(fā)生率和(或)因病毒感染導致的其他臨床結局(如肺部感染、呼吸衰竭、死亡、醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生率、院內(nèi)交叉感染發(fā)生率等)；研究類型包括研究型證據(jù)(如系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、類實驗、病例對照研究、隊列研究等)和非研究型證據(jù)(證據(jù)總結、共識性指南、專家共識/意見等)；研究語種為中文或英文。排除標準：文獻類型為研究方案或計劃書、橫斷面調(diào)查研究；無法獲取全文的研究；發(fā)表語種為非中英文的研究；文獻質(zhì)量評價不通過的研究。

1.4文獻質(zhì)量的評價標準 采用美國約翰霍普金斯大學/醫(yī)院研究型和非研究型證據(jù)評價工具[6]對納入文獻進行評價。由于本次新型冠狀病毒感染暴發(fā)迅速，臨床研究人員集中主要力量奮斗在臨床一線，缺少開展臨床試驗研究的時間和精力等因素，本次研究未檢索到研究型證據(jù)(如系統(tǒng)評價、隨機對照試驗等)，但非研究型證據(jù)相對充足，如基于大型醫(yī)療機構/國家衛(wèi)生管理部門制定的證據(jù)總結、指南、專家共識、專家意見等。因此本研究按照非研究型證據(jù)的質(zhì)量評價工具對證據(jù)總結、共識性指南、專家共識、專家意見等研究進行質(zhì)量評價。

1.5文獻質(zhì)量評價過程 納入的文獻由2名具有循證護理學研究背景的人員獨立完成質(zhì)量評價，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，由本院循證護理小組裁決。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先[7]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 最終納入21篇文獻，英文6篇，中文15篇。其中，臨床決策1篇[8]，來自Up To Date數(shù)據(jù)庫；指南6篇[9-14]：1篇[9]來源于世界衛(wèi)生組織、1篇[10]來源于澳大利亞政府衛(wèi)生部、2篇[11-12]來源于美國疾病控制與預防中心、1篇[14]來源于美國危重病與營養(yǎng)學會、1篇[13]來源于萬方數(shù)據(jù)庫；證據(jù)總結2篇[15-16]：1篇[15]來源于中國知網(wǎng)、1篇[16]來源于萬方數(shù)據(jù)庫；專家共識11篇[17-27]： 5篇[17-21]來源于中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會、1篇[22]來源于萬方數(shù)據(jù)庫、1篇[23]來源于中國營養(yǎng)學會、1篇[24]來源于中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會、1篇[25]來源于陜西師范大學官網(wǎng)、1篇[26]來源于國家衛(wèi)生健康委疾控局、1篇[27]來源于中華醫(yī)學會糖尿病分會；專家意見1篇[28],來源于丁香園平臺。

2.2納入文獻的一般資料 見表1。

表1 納入文獻的一般資料

續(xù)表1 納入文獻的一般資料

2.3納入文獻的評價 本研究共納入非研究型文獻共21篇，其中臨床決策1篇[8]，共識性指南6篇[9-14]，證據(jù)總結2篇[15,16]，專家共識11篇[17-27]，專家意見1篇[28]。具體評價結果，見表2。

表2 非研究型文獻的質(zhì)量評價結果

續(xù)表2 非研究型文獻的質(zhì)量評價結果

注：①所包含的所有證據(jù)類型是否被識別出。②在開發(fā)建議的過程中，是否涉及到恰當?shù)睦嫦嚓P者。③這些建議的適用群體及不適用群體是否被明確說明。④是否消除了潛在的偏倚。⑤這些建議是否有效(可復制研究，專家共識，獨立評論，當下的，各個建議的支持證據(jù)的等級已明確)。⑥所有的建議是否有證據(jù)支持。⑦所有的建議是否清晰。

2.4文獻綜合

2.4.1文獻匯總性建議 通過對ICU新型冠狀病毒感染患者護理及管理的文獻進行匯總，從呼吸治療、血糖控制與管理、隔離與防護、營養(yǎng)支持、標本采集、轉運、醫(yī)用產(chǎn)品使用、醫(yī)護人員職業(yè)防護、心理與社會支持和教育與培訓等10個方面進行了文獻匯總，形成了48條匯總性建議，見表3。

續(xù)表3 ICU新型冠狀病毒感染患者防治及管理的匯總性建議

續(xù)表3 ICU新型冠狀病毒感染患者防治及管理的匯總性建議

注：1 cmH2O≈0.098 kPa。

2.4.2匯總性建議的內(nèi)容分析 第1條匯總性建議從新型冠狀病毒目前呼吸治療手段方面進行闡述，對于因病毒感染導致肺部通氣受限的患者，可選擇序貫性呼吸治療支持。

第2～4條證據(jù)圍繞新型冠狀病毒重癥感染患者的血糖控制方面進行描述，揭示了血糖控制在治療中的重要性。推薦重癥感染患者使用胰島素泵進行血糖調(diào)控，并密切監(jiān)測患者的的血糖變化。

第5～11條匯總性建議從新型冠狀病毒感染患者的隔離與防護層面進行總結，強調(diào)對于可疑和確診的患者需分區(qū)域隔離，并從隔離的環(huán)境要求(空氣消毒)、建筑布局、工作流程、醫(yī)療廢物處置和探視等方面進行闡釋。第12條證據(jù)指出了解除隔離和出院的標準。

第13～19條匯總性建議內(nèi)容圍繞營養(yǎng)支持方面分析了新型冠狀病毒感染患者的營養(yǎng)支持方案，指出臨床在實施營養(yǎng)支持干預時，需考慮患者的神志意識狀態(tài)、吞咽功能及營養(yǎng)需求等。對重癥病毒感染患者(如急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷的患者)的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式、速度等進行分析，強調(diào)營養(yǎng)支持方案需要結構化和個體化。在營養(yǎng)支持過程中，注意維持患者的腸道微生態(tài)平衡，推薦使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。

第20～24條匯總性建議分別從標本采集的方法、部位、采集時機及標本實驗室處理的注意事項等進行描述。本研究證據(jù)指出：可通過收集上呼吸道和下呼吸道的標本，進行病毒核酸測定；對于可疑患有新型冠狀病毒肺炎的患者，建議增加標本采集的部位和頻率；對于機械通氣的患者僅收集下呼吸道樣本即可。

第25～30條證據(jù)總結了新型冠狀病毒感染肺炎的確診患者和疑似患者轉運的流程，對轉運急救車輛、消毒設施及轉運人員作出明確要求，以便有效控制病毒傳播途徑，防止交叉感染。轉運完畢后及時做好消毒工作，并做好轉運交接和記錄。

第31～39條匯總性建議從醫(yī)用產(chǎn)品的使用方法、使用范圍和使用原則等方面，闡述了不同醫(yī)用產(chǎn)品規(guī)范使用的重要性。臨床中，由于工作職責、區(qū)域不同，正確的選擇并使用防護產(chǎn)品，可有效預防醫(yī)護人員的職業(yè)暴露，并節(jié)約醫(yī)療成本。

第40～42條匯總性建議從醫(yī)護人員職業(yè)防護方面強調(diào)了個人防護的重要性。建議醫(yī)療機構應強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控措施，確保醫(yī)務人員個人防護到位；對會產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療操作要嚴格執(zhí)行標準預防；同時，還需重視醫(yī)療器械相關壓力性損傷的問題，可使用不同類型預防性敷料進行職業(yè)防護。

第43～46條匯總性建議從預防和處理醫(yī)護人員心理危機兩個角度進行證據(jù)總結，闡釋了對醫(yī)務人員進行心理危機干預培訓的重要性。國內(nèi)葉旭陽[29]等的研究，通過訪談首批支援新型冠狀病毒肺炎防治護士的工作體驗，認為良好的心態(tài)可促進醫(yī)護人員更好的應對疫情，增加其社會責任感和自我價值的滿足感。對于出現(xiàn)負性心理問題，如失眠、情緒低落等，可尋找專業(yè)的心理危機干預，必要時需及時調(diào)整工作崗位。

第47～48條匯總性建議揭示了對于新型冠狀病毒相關知識培訓與教育的必要性。由于該病毒為首發(fā)，醫(yī)務人員、患者等均缺乏對該病毒的認知，通過普及新型冠狀病毒預防相關的知識(如咳嗽禮儀)，可以有效提高患者治療的依從性，并方便醫(yī)務人員管理。

3 小結

本研究總結了關于ICU新型冠狀病毒感染患者治療及防護的最新文獻匯總性建議，為臨床醫(yī)務人員救治新型冠狀病毒感染的重癥患者提供循證依據(jù)。新型冠狀病毒感染主要為飛沫和接觸傳播，氣溶膠等傳播途徑尚待明確[30]，但本研究通過循證方法，并對文獻進行評價和匯總，總結出該病毒可以通過氣溶膠等方式進行傳播，且該病毒還可經(jīng)人與人之間傳播且普遍易感，這與Jasper等[3]的研究結果一致。由于目前沒有確認有效的抗病毒藥物[31]，對重型病例藥物治療仍舊以對癥支持治療為主，未來需要增加抗病毒藥物試驗領域的研究。針對新型冠狀病毒感染的防護與管理，本團隊匯總了呼吸治療、血糖控制與管理、隔離與防護、標本采集、轉運、醫(yī)用產(chǎn)品使用、醫(yī)護人員職業(yè)防護和教育與培訓等相關最新文獻進行匯總性建議，以期為進一步做好ICU新型冠狀病毒感染的防護與管理工作，有效降低醫(yī)護患之間的交叉感染和提高醫(yī)務人員的職業(yè)防護提供指導意義。Kim等[32]的研究顯示，突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，醫(yī)護人員易出現(xiàn)急性心理應激障礙。ICU工作醫(yī)護人員面臨著工作任務重、感染風險高、休息條件有限等挑戰(zhàn)，難免會產(chǎn)生心理應激反應。本研究也從心理與社會支持方面闡述了心理與社會支持干預方案，指引醫(yī)護人員有效應對壓力和及時疏導負性情緒，以便更好地去參與病毒防疫工作，最終保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。