李潮華 梁燕崧 龔亞琪 李利萍 卜廣燕

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東 佛山 528251)

慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure,CRF)是各種腎臟疾病發(fā)展的終末階段，往往會影響到各個器官和系統，可引起多種臨床并發(fā)癥[1-2]。以往的護理干預中，針對出院后的患者醫(yī)護人員更多依據專家經驗采用電話隨訪、微信、QQ等工具提供出院后的護理服務，而患者無法參與到護理決策之中;因此,所提供的延伸護理服務可能存在不足或過多的現象，以至于患者生存質量整體偏低。行動研究法是通過分析實際問題，以此與研究對象共同協作規(guī)劃變革方案，將理論與實踐相結合的運作方法[3]。目前，將行動研究法應用于出院后患者的延伸護理較為少見，本研究基于行動研究法構建CRF患者的延伸護理新模式，并將其應用于出院后的患者，現將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究依據2002年Gillian等[4]發(fā)表在“Journal of evaluation in clinical practice”上的關于臨床前期試驗的最小樣本量確定為30例，同時考慮試驗過程中20%的退出或失訪，因此每組樣本量確定為36例，兩組總計72例患者。納入標準：(1)參照《腎臟病學》中有關CRF的診斷標準[4]，確診為。(2)患者依從性好，可配合進行治療。(3)對病情有誘導加重的合并癥已得到良好控制。(4)自愿加入試驗并簽署知情同意書者。排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女。(2)合并嚴重的腦心肝或血液系統病變者。(3)有認知功能障礙的患者。退出機制：(1)研究過程中患者病情加重，無法繼續(xù)配合試驗者。(2)患者中途不愿繼續(xù)參加研究者。依照患者入院順序編號，應用RESEARCH RANDOMIZR網站(http//www.randomizerorg/form.htm)提供的隨機分配方案為每個編號匹配一個唯一的隨機數，規(guī)定隨機數較小的前36例患者進入觀察組，剩余患者進入對照組，每組各為36例。隨機分配方案由參與本研究的指定研究員負責產生并保管，患者分配入組前除指定研究員外，其余研究人員和患者皆不知道分配序列。當患者或家屬簽署知情同意書后，臨床研究人員通過短信或電話方式向保管分配方案的研究員詢問患者入組情況并登記。分配方案直至兩組患者全部納入完畢才公開。其中觀察組男20例、女16例；年齡30～75歲，平均年齡(46.3±3.5)歲；病程1～15年，平均(6.1±1.2)年。慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病5例，慢性腎盂腎炎3例，高血壓性腎病14例，其他腎病2例。文化程度：小學及以下5例，中學20例，大專及以上10例。對照組中男22例、女14例；年齡32～74歲，平均年齡(44.8±2.8)歲；病程1～13年，平均(5.9±1.5)年。慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病7例，慢性腎盂腎炎3例，高血壓性腎病10例，其他腎病3例。文化程度：小學及以下7例，中學20例，大專及以上9例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統的健康教育指導，定期進行電話隨訪，提供飲食禁忌、服用藥物等方面的指導。干預時長為6個月。

1.2.2觀察組 選擇基于行動研究法構建延伸護理新模式進行干預，即制定計劃、行動、觀察、反思，以此形成螺旋式循環(huán)模式。干預時長為6個月。首先組建延伸護理新模式團隊，包括腎病內科護士長，主治醫(yī)生和護士，共同制定干預方案，承擔延伸護理任務。

1.2.2.1發(fā)現問題 分析CRF患者出院后生存質量低的影響因素，通過查閱國內外文獻，對患者一般情況(姓名、性別、年齡、文化程度、地址、聯系方式、家庭支持力度等)進行收集，并采用訪談、定期講座、組織病友交流會、搭建信息平臺等的形式對其生活、情緒情況進行調查，歸納總結出影響CRF患者生存質量的原因包括：患者對CRF情況缺乏認識，對服藥的依從性低，缺少陪伴，疾病引起的疼痛，生活習慣改變，營養(yǎng)不良以及產生的焦慮、緊張等負性心理因素。

1.2.2.2計劃階段 運用護理新模式提高CRF患者生存質量，由以往以醫(yī)護人員為主導轉換為以患者為主導具體方案如下，(1)電話訪談：出院第1個月每周進行1次電話訪談，了解患者出院后的飲食、服藥休息與活動的履行情況，根據患者的具體情況給予針對性的健康宣教，告知科室24 h咨詢電話，便于患者及家屬隨時咨詢。以后每月按患者的實際情況調整電話訪談頻次。(2)家庭隨訪：患者出院后第2、4周各隨訪1次，以后到第3個月、第6個月分別再次家訪，特殊情況可結合患者意愿及時隨訪，目的了解居住環(huán)境和家屬的參與度，主要是解決患者出院后遇到的問題及困惑，并進行CRF相關知識宣教，強調家屬陪伴支持的重要性，讓患者和家屬積極參與逐漸成為護理主力軍，提高患者對疾病認知和治療依從性，與患者和家屬共同制定家訪次數及時機等，按照每一位患者的實際情況，擬定個性化計劃。(3)主治醫(yī)生定期門診跟蹤隨訪。(4)講座及病友交流會:每月組織開展健康知識講座或組織病友交流會，針對患者提出的疑惑進行解答，創(chuàng)建患者交流平臺，促進患者和家屬的參與度，并和醫(yī)護人員進行換位思考，簡化流程擬定切實可行的護理計劃及時滿足病人需求，減少患者因缺乏陪伴而引起的焦慮、緊張等負性心理因素。(5)建立CRF患者護理微信群或QQ群：為患者和護理團隊間的交流提供網絡平臺，專人跟進并定期在圈內發(fā)布CRF防治最新知識，主要涵蓋用藥指導、飲食指導、疾病知識指導、預防感染、心理疏導等，并鼓勵病友間互相介紹治療護理經驗，相互監(jiān)督、互幫互助，減少慢性腎功能衰竭潛在并發(fā)癥的出現，對患者和家屬提出的護理治療問題，研究員定期進行分類整理，及時給予正確的指導。(6)與社區(qū)醫(yī)院建立信息共享：便于患者出院背后社區(qū)醫(yī)生護士及時給與正確的延續(xù)家庭治療，方便社區(qū)與醫(yī)院間的雙向轉診。(7)飲食指導：告知患者合理飲食的重要性，食物所蘊含的蛋白質含量，囑其多食優(yōu)質蛋白，日常飲食合理搭配，可利用藥膳調理身體，在煲粥、燉湯中加入補氣活血、健脾益氣的藥材等。針對存在不良飲食習慣患者，方案中要備注對該類患者加強溝通交流，著重宣教，使其盡可能在短時間內改變不良飲食習慣。由于多數患者伴有食欲減退，所以可以對食物的種類、做法進行變換，進而提高其食欲及吸收力。針對透析病例，最好每天攝取的蛋白質量在136.49 J/kg以上，把以上飲食指導制作成微視頻的形式定期在患者微信群和QQ群里播放，圖文并茂便于患者的理解及接受。(8)心理疏導：由以往的醫(yī)護人員為主導轉換為以患者為主導，護理人員認真傾聽患者主訴，了解其消極、悲觀的情緒的原因，幫助其緩解負面心理狀態(tài)，可介紹病變干預的有關知識，干預的可行性，主動親近關懷患者，幫助其樹立積極向上的勇氣。

1.2.2.3行動階段 把所制定的方案內容對患者反復宣教。安排規(guī)律的電話隨訪，每月組織患者及家屬參加CRF的相關知識講座或病友交流會，通過多媒體、情景模擬等形式介紹飲食護理、用藥禁忌等內容。每次召開病友交流會時，盡量把年齡相仿、興趣愛好相似、腎病類型患者安排在一組，開展經驗交流活動或進行同伴教育。安排專業(yè)知識扎實、經驗豐富的護士進行家庭隨訪指導，主動關心患者的心理，緩解其因疾病產生的負面情緒，幫助其建立積極向上的信心，指導患者自我護理，落實進食管理方案并記錄相應情況。

1.2.2.4觀察階段 觀察CRF患者的詳細實施狀況，對其進行健康指導后，收集患者反饋的情況。如果1 d內未給予反饋由護士主動詢問，及時了解患者完成計劃的狀態(tài)。

1.2.2.5反思及修正計劃階段 護士每周分析、每月小結患者的狀況，反思患者未回復或未完成的原因，根據反思結果修訂計劃方案，在第2輪的循環(huán)中實施，以收到更好的效果。

1.3評價指標 于干預6個月后評估和比較兩組患者在腎功能指標、護理滿意度、生存質量方面的差異。(1)腎功能指標主要涵蓋SC)、TC、BUN，于空腹8h抽取靜脈血進行測定。(2)延伸護理新模式的滿意度調查，采用自制滿意度調查量表，分為3個等級，包括滿意、一般、不滿意。(3)采用生存質量評估表(SF-36)[5]評估患者生存質量情況，包括36個項目，含7個健康概念，即軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、心理健康、情緒角色功能、精力。

2 結果

2.1干預前后兩組患者腎功能指標比較 見表1。

表1 干預前后兩組患者腎功能指標比較

2.2干預后兩組患者生存質量情況比較 見表2。

表2 干預后兩組患者生存質量比較 分

2.3干預后兩組患者護理滿意度比較 見表3。

表3干預后兩組患者護理滿意度比較 例(%)

組別例數滿意一般不滿意觀察組3626(72.22)8(22.22)2(5.56)對照組3616(44.44)10(27.78)10(27.78)

注：χ2=7.937，P=0.019。

3 討論

3.1延伸護理新模式的優(yōu)勢 常規(guī)的出院患者護理往往采用電話隨訪，而CRF患者對本疾病認識不足，擔憂自身的生存質量，護理滿意度較低。良好而有效的護理對提高患者的生存質量有重要的意義[6-7]。延伸護理通過全面的醫(yī)療服務為患者在不同的場所提供延續(xù)性護理，涵蓋出院計劃、居家的隨訪和個性化的健康教育，突破了傳統護理模式，可提高患者遵醫(yī)行為[8]。本研究基于其延伸護理新模式對患者進行護理干預，行動研究法的基本要素包括計劃、行動、觀察、反思這4項，而且形成螺旋式循環(huán)，使護理研究貼近患者的需求[9]。

3.2延伸護理新模式可提高患者生存質量 本研究為CRF患者設計了基于行動研究法的延伸護理方案，由于腎病終末期的患者目前還沒有完全有效的治療方案，臨床上往往給予維持治療，這也是延伸護理方案的必要性，需要給予患者舒適安心的治療環(huán)境。大致涵蓋健康電話隨訪、座談會、知識講座、家庭訪視等方式，并通過行動過程中的記錄和反思，知曉患者掌握程度并進一步調整干預方案。干預后結果顯示，觀察組各腎功能指標的改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組進行延伸護理后在軀體健康評分、軀體角色功能評分、情緒角色功能評分、精力評分、上明顯高于對照組，而在軀體疼痛上明顯低于對照組，差異的有統計學意義(P<0.05)。這在很大程度上說明基于行動研究法的延伸護理新模式的的可行性，和傳統的護理模式比較，新模式在對患者詳細情況的掌握、用藥知識的指導、飲食狀態(tài)的監(jiān)督等發(fā)揮了優(yōu)勢。在飲食狀態(tài)的監(jiān)督上，考慮到患者對蛋白質以及能量的攝取不足，為提供患者食欲保證機體的所需量，方案中為其制定了詳細的營養(yǎng)方案，包括食物的選擇、攝入量、搭配及做法等，并引導其進行合適的功能鍛煉，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質量，使護理效果明顯提高[9-10]。

3.3延伸護理新模式可提高護理滿意度 作為醫(yī)院護理的延續(xù)，服務中使患者病情有關信息得到延伸，確保患者在不同場所(家庭、社區(qū)服務中心)信息得到準確延續(xù)，同時這也是醫(yī)患關系的延續(xù)，使患者在接受護理服務中一直與護理人員維持和諧信任的關系。本研究干預后觀察組滿意度為94.44%，明顯高于對照組的72.22%，差異有統計學意義(P<0.05)，提示新模式得到了患者的認可，滿意度得到了提高。