林自進(jìn)，譚文瀾，潘桂恒，覃旭勝

顱腦外傷后癲癇又稱外傷性癲癇(PTE)，定義為創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)后無端遲發(fā)性癲癇發(fā)作[1]。PTE是顱腦損傷的常見并發(fā)癥之一，是神經(jīng)陣發(fā)性、過度性同步放電的表現(xiàn)。PTE屬于中醫(yī)學(xué)“癇證”“羊角風(fēng)”等范疇?！鹅`樞·癲狂》記載：“癲癇始作，先反僵，因而脊痛，而引口啼呼，喘悸者”?！端貑枴らL刺節(jié)論》中論述“病初發(fā)，歲一發(fā)，不治月一發(fā)，不治月四五發(fā)”，闡明癲癇反復(fù)發(fā)作的發(fā)病特點(diǎn)[2]。

PTE占癲癇發(fā)作的20%，可確認(rèn)的獲得性病因即“獲得性癲癇發(fā)作”TBI，通常會引發(fā)癲癇發(fā)作持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[3]。顱腦損傷輕重程度與引起PTE的概率成正比[4]。隨著我國現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程的加快，機(jī)動車及勞動生產(chǎn)過程中顱腦損傷病人明顯增多，其所并發(fā)的PTE發(fā)病率明顯上升，PTE一旦出現(xiàn)，不論用藥與否，多數(shù)病人病程往往持續(xù)十余年，且有相當(dāng)一部分病人在治療過程中逐漸產(chǎn)生耐藥性，并進(jìn)展為難治性癲癇，對病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5-6]。近年來，盡管西醫(yī)方面針對PTE的治療有了較大的進(jìn)展，但是尚無統(tǒng)一的指南及共識。因此，如何有效地治療PTE是目前臨床研究的熱點(diǎn)。本研究就中醫(yī)藥療法治療PTE的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PTE診斷

①臨床有2次以上典型癲癇發(fā)作；②腦電圖(EEG)檢查出現(xiàn)特異性癲癇發(fā)作波或24 h腦電圖監(jiān)測出現(xiàn)特異性癲癇發(fā)作波；③有明確的顱腦外傷史，影像學(xué)檢查有明確顱腦損傷的表現(xiàn)；④顱腦損傷部位與癲癇源的關(guān)聯(lián)性，癲癇發(fā)作類型與顱腦損傷部位癲癇發(fā)作表現(xiàn)一致；⑤癲癇發(fā)作源于顱腦損傷部位；⑥顱腦損傷后癲癇治療情況，是否采取有效的系統(tǒng)治療；⑦系統(tǒng)治療后癲癇發(fā)作的情況和頻率；⑧顱腦損傷后癲癇發(fā)作類型或表現(xiàn)[7-8]。

2PTE病因病機(jī)

2.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 面對多元化的危險(xiǎn)因素，腦外傷后癲癇的發(fā)病機(jī)制也較為復(fù)雜。通過對發(fā)病機(jī)制的研究尋找有效的治療方法，對腦外傷后癲癇癥狀的緩解以及治療起到關(guān)鍵的作用[9]?，F(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制可能涉及的領(lǐng)域簡述如下[10]：①與受傷機(jī)制、原發(fā)傷的程度和腦損傷的部位有關(guān)；②脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)機(jī)制，顱腦損傷后脂質(zhì)過氧化物、反應(yīng)性氧自由基和氮氧自由基及鐵鹽離子等作用；③顱腦損傷的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，興奮性氨基酸在細(xì)胞外堆積、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、細(xì)胞外鉀離子增多使細(xì)胞膜去極化，降低了神經(jīng)細(xì)胞的興奮閾值；④基因調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸(GABA)信號傳導(dǎo)通路與PTE的關(guān)系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的變化可能與microRNA的調(diào)節(jié)作用有關(guān)；⑤神經(jīng)炎性反應(yīng)通過Toll-樣受體導(dǎo)致海馬中樞神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的丟失是發(fā)生PTE的重要機(jī)制。

2.2 中醫(yī)病因 我國古代中醫(yī)學(xué)尚無外傷性癲癇病名，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PTE屬于“癇證”“羊角風(fēng)”等范疇，其多由跌撲損傷、刀槍彈藥、顱腦手術(shù)后等傷及頭部所致[11]。顱腦損傷后，機(jī)體氣血妄行，血行脈外，導(dǎo)致血脈瘀阻，腦絡(luò)閉塞，腦神失養(yǎng)而風(fēng)動，故肢體抽搐。明代魯伯嗣在《嬰童百問》中指出：“大概血滯心竅，邪風(fēng)在心，積驚成癇”。清·王清任《醫(yī)林改錯》最早提出癲癇病位在腦，力倡活血化瘀法治療癲癇，故有醫(yī)家倡導(dǎo)以活血化瘀、行氣通絡(luò)為法則[12]。顱腦損傷后人體正氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，則瘀血阻絡(luò)，腦髓失榮，虛風(fēng)內(nèi)生，瘀血挾痰上沖而發(fā)病。元代朱丹溪《丹溪心法·癇》認(rèn)為“無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”而成，以提出祛痰為主的治法[13]。 嶺南名醫(yī)林夏泉認(rèn)為癲癇之所生乃諸因素導(dǎo)致體內(nèi)氣血虛弱，臟氣不平，而致風(fēng)、痰、虛交互為患，血虛風(fēng)痰氣逆所致[14]。因此，癲癇之發(fā)作總不離本虛而標(biāo)實(shí)，應(yīng)采用活血化瘀、行氣通絡(luò)、豁痰開竅、息風(fēng)鎮(zhèn)驚、安神定志等治法。

3 中醫(yī)藥療法治療PTE

3.1 中藥方劑治療 “方劑”[15]一詞，首見于唐·姚思廉所著《梁書·陸襄傳》，書中記載：“襄母卒病心痛，醫(yī)方須三升粟漿……忽有老人詣門貨漿，量如方劑”。方劑是在辨證審因、確定治法后，遵循組方原則，選擇適宜的藥物，并明確其用量、用法的藥物配伍組合?；钛鲱愔兴幙筛纳蒲貉h(huán)，減少腦組織缺血和代謝異常所產(chǎn)生的危害，促進(jìn)局部瘢痕消失、粘連緩解，加強(qiáng)中樞鎮(zhèn)靜作用。復(fù)方丹參滴丸為中成藥制劑，主要成分為丹參、三七與冰片，其中丹參和三七具有活血化瘀之功效，冰片有芳香開竅的效果[16-17]。張曉鳴[18]對100例PTE病人進(jìn)行為期90 d的臨床觀察，兩組病人都接受常規(guī)的抗癲癇藥物(丙戊酸鈉)，觀察組加用復(fù)方丹參滴丸治療，結(jié)果顯示，觀察組治愈29例，顯效10例，有效7例，無效4例，總有效率92%，對照組治愈20例，顯效7例，有效13例，無效10例，總有效率80%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。萬紫強(qiáng)[19]運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將98例PTE病人分為治療組和對照組，每組49例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥通竅活血湯(桃仁、紅花、全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣)治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率為95.92%，明顯高于對照組的77.55%(P<0.05)。高立超[20]運(yùn)用通竅活血湯(赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、全蟲、蜈蚣、柴胡、地龍、黃芪、僵蠶、水蛭粉、三七粉、石菖蒲、路路通、當(dāng)歸)治療PTE，將84例病人隨機(jī)分為治療組、對照組，對照組口服苯妥英鈉片、苯巴比妥片，治療組服用中藥通竅活血湯，治療組總有效率為96.3%，明顯高于對照組的76.7%(P<0.05)。俞力行[21]采用隨機(jī)數(shù)字法將79例PTE病人分成兩組，其中治療組41例，對照組38例，對照組常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物(丙戊酸納緩釋片)，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用加味血府逐瘀湯治療，臨床觀察時間3個月，治療組總有效率為90%，對照組總有效率為75%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。熊杰等[22]采用通瘀豁痰、息風(fēng)鎮(zhèn)痙的健腦豁痰湯治療小兒癲癇，6個月后總有效率達(dá)93.3%。閆登魁[23]以祛瘀豁痰息風(fēng)為治法，選擇全蝎、蜈蚣、膽南星、川芎等組方制劑(散劑或膠丸)治療腦外傷后癲癇37例，治療3個月后臨床療效總有效率達(dá)81.1%。

3.2 穴位埋線治療 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記載“深納而久留，以治頑疾”的條文，而羊腸線對穴位產(chǎn)生的持久刺激作用，正是與之思想相吻合[24]。周岳松[25]運(yùn)用羊腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化、吸收的過程，結(jié)合其對穴位產(chǎn)生生物化學(xué)刺激作用更長的優(yōu)點(diǎn)，觀察穴位埋線配合藥物治療PTE的臨床療效，結(jié)果臨床療效總有效率為98.3%。蘇全德等[26]將 60 例PTE病人隨機(jī)分為治療組和對照組，每組 30 例。治療組采用穴位埋線配合藥物治療，對照組采用單純藥物治療。比較兩組臨床療效及癥狀評分、發(fā)作頻率、發(fā)作時間。結(jié)果治療組總有效率為 93.3%，對照組總有效率為 70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉征等[27]將40例PTE病人隨機(jī)分為治療組和對照組，各20例，對照組給予卡馬西平片治療，治療組給予卡馬西平片、顱癇寧及穴位埋線治療，療程為 8周。結(jié)果治療組總有效率為90.0%，對照組總有效率為75.0%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 針灸治療 針灸療法是有規(guī)律地根據(jù)人體的經(jīng)絡(luò)選擇相應(yīng)的治療點(diǎn) (穴位)進(jìn)行有效刺激 (針法) 所產(chǎn)生治療作用的治療方法。針灸療法因其副作用小，深受歷代學(xué)者在疾病研究方面的青睞。杜永勝等[28]采用藥氧療法結(jié)合針刺治療41例PTE病人，進(jìn)行為期2～11個月的臨床觀察，臨床有效率高達(dá)90%。曹勇等[29]選擇顱腦外傷癲癇風(fēng)痰上擾證病人 90 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各45例；對照組采用苯巴比妥鈉或丙戊酸鈉片治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上采用針刺和醫(yī)癇丸治療。結(jié)果顯示，治療組治療后癲癇發(fā)作持續(xù)時間和癲癇發(fā)作頻次明顯少于對照組，治療組總有效率為88.89%，對照組總有效率為68.89%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。姜勁峰[30]以電針耳穴治療重度PTE病人2例，通過取穴：耳穴心區(qū)、神門穴，外接低頻脈沖治療儀電極，強(qiáng)度以病人耳廓見輕微抖動為度，留針30 min，每日1次，雙耳交替，癲癇發(fā)作較前減少。

3.4 艾灸治療 艾灸治療癲癇最早可見于《靈樞·癲狂篇》，書中記載：“癲疾始作，先反僵，因而脊痛……病至，視之有過者瀉之。置其血于瓠壺之中，至其發(fā)時，血獨(dú)動矣；不動，灸窮骨二十壯”。至于緣何可獨(dú)用艾灸治療癇癥，張景岳《景岳全書》記載：“癲癇證無火者多”，即說癲癇病多為虛證，虛中夾實(shí)、虛實(shí)夾雜、陰盛陽衰者較為多見，但并非無陽實(shí)證。艾灸療法具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，據(jù)科學(xué)臨床觀察，艾灸療法對人體各系統(tǒng)的功能都有一定程度的雙向調(diào)節(jié)作用[31]。日本學(xué)者西谷郁子[32-33]將艾和艾的燃燒生成物分別用甲醇提取，發(fā)現(xiàn)提取物有清除自由基和過氧化脂質(zhì)的作用，而且艾的燃燒生成物作用較強(qiáng)。唐照亮等[34]觀察艾灸腎俞穴對造模組炎癥大鼠的影響，2周后發(fā)現(xiàn)，艾灸能提高對氧自由基的清除力，抑制炎癥時氧自由基的過量產(chǎn)生與釋放，減輕對細(xì)胞的損傷，起到消炎、抗氧化和細(xì)胞保護(hù)作用。提示艾灸對氧自由基代謝的調(diào)整作用，可能是艾灸療法運(yùn)用于腦細(xì)胞保護(hù)治療PTE的一個重要原因。

4 結(jié) 語

根據(jù)PTE發(fā)作時間分為早期發(fā)作(≤1周)、晚期發(fā)作(>1周)[10]。PTE的治療仍然是目前臨床中較為棘手的難題，西藥作用靶點(diǎn)相對單一，不符合癲癇的多因素、多環(huán)節(jié)的發(fā)病機(jī)制，其療效也必然受到限制。中醫(yī)藥體系治療癲癇的歷史悠久，眾多學(xué)者通過研究中藥方劑、針灸、穴位埋線、艾灸的臨床機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)辨證的方法，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化提供了重要依據(jù)。雖然中醫(yī)藥療法存在眾多優(yōu)點(diǎn)，但是其治療上仍存在一定的局限性，包括：①研究者個人中醫(yī)辨證與結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥理治療的水平；②短期臨床治療有效，未涉及長期的臨床隨訪資料，缺乏長期療效的證據(jù)；③在文獻(xiàn)的查找方面，涉及醫(yī)家經(jīng)典有效的治療個案仍較為匱乏，以及時間跨越過長，醫(yī)案類文獻(xiàn)未能包含在內(nèi)；④缺乏現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)支持；⑤中醫(yī)藥治療PTE未能具體分析涉及早期、晚期發(fā)作的治療效果。為此，仍需要更多的學(xué)者在此領(lǐng)域開展具有創(chuàng)新性、科學(xué)性的研究。