胡志彥，呂偉勝，朱永峰

(永康市中醫(yī)院 骨科，浙江 永康 321301)

骨質(zhì)疏松性腰椎骨折(osteoporotic lumbar vertebral fracture, OFLV)可引起患者周身、胸、腰疼痛，肢體活動受限和脊柱畸形等癥狀，影響患者身心健康。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)配合骨水泥是OFLV常用的治療方法，可有效復位骨折及緩解患者的臨床癥狀。但臨床上對骨水泥的黏度選擇尚無統(tǒng)一標準，不同黏度骨水泥的手術(shù)效果具有較明顯的差異[1-2]。本研究比較采用不同黏度骨水泥進行PKP術(shù)的OFLV患者的術(shù)后功能障礙情況，為臨床選擇骨水泥的黏度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月永康市中醫(yī)院收治的OFLV患者100例，所選對象站立和翻身困難、骨折部位出現(xiàn)叩擊痛和壓痛，均經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學、實驗室等檢查診斷為OFLV[3]，年齡>50歲，無精神病病史。排除對本研究藥物過敏的患者，合并腫瘤、脊柱結(jié)核、風濕或類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的患者，有心、肝、腎等嚴重性疾病的患者，非骨質(zhì)疏松所致骨折、合并骨骼壓迫或神經(jīng)損傷的患者。所選對象依據(jù)隨機數(shù)字表法分為高度組和低度組，每組各50例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 患者術(shù)前經(jīng)影像學檢查確定傷椎、穿刺點。術(shù)中患者取俯臥位，胸部及骨盆處置海綿墊，作心電監(jiān)護、麻醉等準備。X光透視下經(jīng)雙側(cè)椎弓根、與矢狀軸呈30°左右的外翻角從椎弓根穿刺進入椎體，根據(jù)透視像調(diào)整角度和力度，穿刺至椎體前1/3處時停止進針，注入造影劑觀察靜脈顯影和造影劑滲漏情況。如無靜脈顯影及造影劑滲漏，放置套管進行球囊擴張復位，保持球囊張力壓實局部骨質(zhì)后取出球囊。通過骨水泥攪拌器配置骨水泥，骨水泥呈糊狀并進入拉絲期后在透視下注入椎體，0.6 mL/次。待骨折區(qū)域骨水泥凝固后，再繼續(xù)注入直至分布椎體1/4后停止灌注，期間注意觀察骨水泥的分布并及時調(diào)整以保證骨水泥準確注入，待骨水泥穩(wěn)固之后取出套管，保持俯臥15 min。術(shù)畢常規(guī)局部壓迫止血、包扎傷口、抗感染和行作息(每天休息>8 h)、飲食(以蔬菜、富含鈣類食物為主)、肢體鍛煉等常規(guī)指導。低度組注入的骨水泥為低黏度骨水泥(Simplex 骨水泥，國藥管械(進)字2002第3651684號，北京市通茂佳信商社)，高度組注入的骨水泥為高黏度骨水泥(丙烯酸類樹脂骨水泥，國食藥監(jiān)械(進)字2011第3650038號，聯(lián)合醫(yī)療儀器有限公司)。

1.3 觀察指標 ①椎體前緣高度、后凸Cobb角：行側(cè)位攝X線片，通過比例尺測量最大塌陷部位的椎體高度即椎體前緣高度，并檢測于傷椎上位與下位椎體下終板延長線的交角即后凸Cobb角；②疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估，Cronbach’α 信度系數(shù)為0.901，效度系數(shù)為0.840，0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈；③功能障礙：采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[5]評估，Cronbach’α 信度系數(shù)為0.905，效度系數(shù)為0.852，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個方面，總分為實際得分除以45，乘以100%，得分越高表明功能障礙越嚴重；④骨水泥滲漏：行側(cè)位攝X線片，觀察骨折椎體復位和骨水泥分布情況，記錄椎體內(nèi)骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體前緣高度和后凸Cobb角比較 兩組患者術(shù)前椎體前緣高度和后凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、術(shù)后6個月，兩組椎體前緣高度均高于術(shù)前、后凸Cobb角均低于術(shù)前，且術(shù)后3 d、術(shù)后6個月高度組的椎體前緣高度均高于低度組、后凸Cobb角均低于低度組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者椎體前緣高度、后凸Cobb角、VAS及ODI評分比較

注：*與同組術(shù)前比較，P<0.05；#與低度組同期比較，P<0.05。

2.2 疼痛和功能障礙評分比較 兩組患者術(shù)前VAS和ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3 d、術(shù)后6個月，兩組VAS和ODI評分低于術(shù)前，且術(shù)后3 d、術(shù)后6個月，高度組VAS和ODI評分均低于低度組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

2.3 骨水泥滲漏情況比較 高度組骨水泥滲漏率(6.00%，3/50)低于低度組(20.00%，10/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.332，P=0.039)。

3 討論

PKP術(shù)治療OFLV具有操作簡單、創(chuàng)傷小的特點，配合骨水泥注入治療可有效修復患者骨折及穩(wěn)固局部骨折，可緩解患者臨床癥狀，進而改善患者的功能障礙。但臨床上關(guān)于骨水泥黏度的選擇存在較大的爭議[6]。有研究顯示[7-8]，低黏度骨水泥具有黏度低、注入簡單、易操作等特點，是臨床上較為常用的骨水泥。但相關(guān)研究表明[9-10]，低黏度易使骨水泥過快彌散而造成滲漏，可引起固定不牢固而影響手術(shù)治療效果。高黏度骨水泥具有瞬間高黏度、低聚合溫度和凝固后體積變化小、固定牢靠等特點而貼合機體骨骼，可有效鑲嵌在人體骨骼而起固定骨折的作用，且不易發(fā)生彌散滲漏[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，高度組和低度組術(shù)后3 d、術(shù)后6個月椎體前緣高度明顯高于術(shù)前，凸Cobb角、VAS、ODI得分明顯低于術(shù)前；高度組且術(shù)后3 d、術(shù)后6個月上述指標水平改善更顯著，此結(jié)果與張大鵬等[13]、Edidin等[14]研究基本一致，表明與低黏度骨水泥比較，PKP術(shù)注入高黏度骨水泥能夠更有效地恢復患者的椎體生理結(jié)構(gòu)，改善患者的疼痛癥狀及功能障礙。這可能是由于低黏度骨水泥雖能夠在一定程度上恢復椎體形態(tài)，改善患者的疼痛及功能障礙，但部分患者可能出現(xiàn)固定不牢固而導致療效欠佳[9-10]。在PKP術(shù)中注入的高黏度骨水泥具有更佳的自凝特性和彈性，其凝固后體積變化小、固定牢靠而更有效地填充骨與植入物間隙或骨腔[11-12]，更有效穩(wěn)固椎體骨折、消除骨折結(jié)構(gòu)微動，使椎體更易恢復至原始形態(tài)。隨著椎體生理結(jié)構(gòu)的恢復，可有效提高椎體的負重能力，改善患者的疼痛癥狀和功能障礙。另外，本研究結(jié)果顯示，高度組骨水泥滲漏率明顯低于低度組，此結(jié)果與唐沖等[15]研究基本一致，表明在PKP術(shù)注入高黏度骨水泥具有更良好的安全性。這可能是由于高黏度骨水泥的黏度較高、聚合溫度較低，在注射過程中不易彌散和發(fā)熱，可有效減少骨水泥聚合熱效應和骨水泥滲漏的發(fā)生，有利于避免因骨水泥進入椎體管道而造成脊髓神經(jīng)損傷，改善患者的功能障礙。

另外，在PKP術(shù)注入高黏度骨水泥過程中，應分多次注入，同時需密切觀察骨水泥的分布并及時調(diào)整，以保證骨水泥準確注入及使骨水泥有更多的時間凝固，且待骨水泥穩(wěn)固之后取出套管，應使患者保持俯臥15 min，使骨水泥凝固和穩(wěn)固在椎體內(nèi)，避免因凝固不充分而出現(xiàn)骨水泥外漏。

綜上所述，與低黏度骨水泥比較，PKP術(shù)中注入高黏度骨水泥可更有效地恢復OFLV患者的椎體生理結(jié)構(gòu)，改善患者的疼痛及功能障礙，且具有更好的安全性。