醫(yī)院績效主要用來考查員工的工作結(jié)果及其對組織的貢獻(xiàn)，而護(hù)理績效管理是公立醫(yī)院體制改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要研究內(nèi)容。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》明確要求要完善與護(hù)理服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和效率等相掛鉤的績效考核制度。目前，我國護(hù)理績效管理多借鑒西方現(xiàn)代人力資源管理理念與模式，包括關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法、平衡計(jì)分卡、目標(biāo)管理法、360°反饋法以及“六西格瑪”法等[1]，評價(jià)考核維度單一，照搬方法沒有結(jié)合醫(yī)院及科室具體情況。我院通過在6個(gè)科室進(jìn)行績效薪酬方案的2年多試點(diǎn)運(yùn)行后，于2018年3月全面啟動護(hù)理績效改革。麻醉恢復(fù)室不同于醫(yī)院其他護(hù)理單元，具有工作區(qū)域分布廣、跨度大、收治病人量大、周轉(zhuǎn)快、病情變化迅速、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，其績效分配不能完全參照普通病房。故我科于2018年3月成立護(hù)理績效改革小組，依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定及醫(yī)院政策，將以資源投入為基礎(chǔ)的相對價(jià)值系數(shù)(resource based relative value scale，RBRVS)管理模式運(yùn)用于麻醉恢復(fù)室績效方案改革中，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)、人力資源(HR)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)從后臺提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，經(jīng)臨床試用8個(gè)月，取得滿意效果。現(xiàn)將設(shè)計(jì)方案及具體應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

麻醉科共5個(gè)護(hù)理工作區(qū)域，40張復(fù)蘇床位，其中第一住院大樓復(fù)蘇床位14張，急診復(fù)蘇床位3張，草堂復(fù)蘇床位3張，康復(fù)大樓復(fù)蘇床位8張，手術(shù)室外胃腸鏡復(fù)蘇床位12張。麻醉恢復(fù)室共29名護(hù)理人員，其中高級職稱1人，中級職稱7人，初級職稱21人；本科24人，?？?人；護(hù)士長1人，臨床護(hù)理人員27人(其中設(shè)區(qū)域組長6人)，行政后勤輔助人員(高值物品庫房管理)1人?？剖夷晔罩温樽砗蟛∪?萬例。

1.2 研究方法

1.2.1 RBRVS原理

RBRVS由以哈佛大學(xué)蕭慶倫教授領(lǐng)銜的專家團(tuán)隊(duì)開發(fā)而成，以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，用于支付醫(yī)師費(fèi)[2]。其基本思想是通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各種資源要素成本高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對值，即用非貨幣單位表示確定所有服務(wù)項(xiàng)目的相對價(jià)值比率(RVS)后，通過核算服務(wù)量及服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算計(jì)算得出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)，即每RVS點(diǎn)值所對應(yīng)的折合金額(點(diǎn)單價(jià))，最后使用CF與每項(xiàng)服務(wù)RVS的乘積推算出該項(xiàng)服務(wù)的酬金[3-4]。

1.2.2 建立以RBRVS工作量為基礎(chǔ)的麻醉護(hù)理評估系統(tǒng)

1.2.2.1 績效方案要點(diǎn)

績效方案有利于學(xué)科發(fā)展、科室工作安排及調(diào)動員工工作積極性，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平、導(dǎo)向工作量及難度、一級和二級分配相結(jié)合的原則。①工作量績效部分：占總收入的70%,直接體現(xiàn)勞動價(jià)值，采用RBRVS工分制，經(jīng)HIS和手術(shù)麻醉系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)獲得RVS,代入公式計(jì)算勞務(wù)價(jià)值總和,即工分總和,結(jié)合CF得出該部分績效金額。②崗位績效部分：占總收入的30%，體現(xiàn)職稱、年資和管理崗位責(zé)任因素，采用系數(shù)比例制。

1.2.2.2 麻醉護(hù)理RVS的確定

RBRVS使用的核心技術(shù)便是RBRVS價(jià)表。王志剛等[5]雖然對本土化價(jià)表進(jìn)行了積極研究，但其在麻醉恢復(fù)室實(shí)用性較差，目前業(yè)內(nèi)暫無公認(rèn)的統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)。我科積極配合運(yùn)營部制定特殊護(hù)理單元績效改革方案，成立麻醉護(hù)理績效經(jīng)管小組，成員包括麻醉科科主任、護(hù)士長、運(yùn)管秘書及各層級護(hù)理代表，通過6次小組討論，3次全科室(包括麻醉醫(yī)生)問卷調(diào)查，形成麻醉護(hù)理RVS構(gòu)成表。RVS構(gòu)成表包括8個(gè)項(xiàng)目,其中監(jiān)護(hù)病人數(shù)每例計(jì)1.0分，轉(zhuǎn)運(yùn)病人數(shù)每例計(jì)1.0分，跨區(qū)域轉(zhuǎn)運(yùn)病人數(shù)每例計(jì)0.5分，病人監(jiān)護(hù)時(shí)間每小時(shí)計(jì)1.0分，病人氣管插管拔除數(shù)每例計(jì)0.3分，護(hù)理≥80歲及≤3歲病人數(shù)每例計(jì)0.2分，搶救病人數(shù)每例計(jì)0.4分，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級≥3級病人數(shù)每例計(jì)0.3分。各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)之和即為工分總量。

1.2.2.3 麻醉護(hù)理項(xiàng)目CF的確定

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、手麻信息系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)，提取2017年1月—2017年12月麻醉恢復(fù)室護(hù)理績效和工作量作為基線確定積分CF。確定RVS和CF后提交醫(yī)院績效管理委員會、運(yùn)營部和工會審批，最后由院長辦公會議核準(zhǔn)通過，此點(diǎn)值在實(shí)施過程中不能輕易變動。

1.2.2.4 麻醉護(hù)理績效計(jì)算方法

①麻醉恢復(fù)室績效總額=CF×麻醉恢復(fù)室積分；②麻醉恢復(fù)室積分=工作量積分+病人監(jiān)護(hù)時(shí)間積分+風(fēng)險(xiǎn)難度積分；③工作量積分=監(jiān)護(hù)病人數(shù)×1.0+轉(zhuǎn)運(yùn)病人數(shù)×1.0+跨區(qū)域轉(zhuǎn)運(yùn)病人數(shù)×0.5；④病人監(jiān)護(hù)時(shí)間積分=手麻系統(tǒng)提取病人監(jiān)護(hù)分鐘數(shù)/60×1.0；⑤風(fēng)險(xiǎn)難度積分=病人氣管插管拔除數(shù)×0.3+護(hù)理≥80歲及≤3歲病人數(shù)×0.2+搶救病人數(shù)×0.4+護(hù)理ASA分級≥3級病人數(shù)×0.3。

1.2.2.5 麻醉護(hù)理績效二級分配方案

麻醉恢復(fù)室在運(yùn)營管理部指導(dǎo)下制定二級分配方案，二級分配方案需征得科室70%的人員簽字同意，報(bào)運(yùn)營管理部審批后執(zhí)行。執(zhí)行過程中，運(yùn)營管理部有指導(dǎo)權(quán)和監(jiān)督權(quán)。①工作量績效：占績效總額的70%，體現(xiàn)工作量及難度，考核到個(gè)人。 ②職稱年資績效：占績效總額的30%，由科室考核后二次分配到個(gè)人，重點(diǎn)考慮職稱、年資、學(xué)歷等因素。崗位責(zé)任大、班次任務(wù)重，崗位績效得分高[6]。根據(jù)學(xué)科發(fā)展需求，可適當(dāng)體現(xiàn)科研、教學(xué)等要素。如有崗位工作量無法量化，按崗位給予崗位績效，原則上不超過總績效的3%。

1.2.3 數(shù)據(jù)來源

以醫(yī)院信息系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)和手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)為數(shù)據(jù)來源，實(shí)現(xiàn)信息化后臺提取數(shù)據(jù)。

1.2.3.1 工作量部分?jǐn)?shù)據(jù)來源

與手術(shù)麻醉系統(tǒng)軟件工程師對接，要求系統(tǒng)的信息整合、數(shù)據(jù)共享及數(shù)據(jù)查詢功能升級，通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)中“麻醉護(hù)理記錄單及麻醉復(fù)蘇記錄單”等文書實(shí)現(xiàn)麻醉恢復(fù)室工作量數(shù)據(jù)，如每月每名工作人員的病人監(jiān)護(hù)量及監(jiān)護(hù)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)病人量和風(fēng)險(xiǎn)難度積分(根據(jù)氣管插管拔除數(shù)、護(hù)理≥80歲及≤3歲病人數(shù)、搶救病人數(shù)、護(hù)理ASA分級>3級病人數(shù)得到)等能夠隨時(shí)提取及檢查。

1.2.3.2 職稱年資部分?jǐn)?shù)據(jù)來源

①職工職稱系數(shù)依據(jù)2016年人力資源部和護(hù)理部下發(fā)職級系數(shù)文件執(zhí)行：新入職護(hù)理人員職級系數(shù)為0.50；第1年護(hù)理人員職級系數(shù)為1.00；4年及以上的護(hù)理人員職級系數(shù)為1.05；護(hù)師職級系數(shù)為1.15；4年及以上的護(hù)師職級系數(shù)為1.25；主管護(hù)師職級系數(shù)為1.40；4～7年的主管護(hù)師職級系數(shù)為1.50；8年及以上的主管護(hù)師職級系數(shù)為1.60；副主任護(hù)師職級系數(shù)為1.80；4～7年的副主任護(hù)師職級系數(shù)為1.90；8年及以上的副主任護(hù)師職級系數(shù)為2.00；主任護(hù)師職級系數(shù)為2.3。②按年資系數(shù)分配：對應(yīng)參加工作(入院)的時(shí)間，每年賦值0.01分，如入職1年為0.01，入職2年為0.02，入職5年為0.05，入職10年為0.10以此類推。

2 效果評價(jià)

比較護(hù)理績效薪酬方案改進(jìn)前(2017年6月—2017年11月)及改進(jìn)后(2018年6月—2018年11月)麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間、工作量、風(fēng)險(xiǎn)難度積分、單位時(shí)間工作量、風(fēng)險(xiǎn)難度占比情況、護(hù)理人員績效核算情況以及護(hù)理人員滿意度。

2.1 麻醉護(hù)理績效方案改進(jìn)前后數(shù)據(jù)比較(見表1)

表1麻醉護(hù)理績效方案改進(jìn)前后同期數(shù)據(jù)比較

時(shí)間監(jiān)護(hù)時(shí)間(h)工作量(例)風(fēng)險(xiǎn)難度積分(分)單位時(shí)間工作量(例)風(fēng)險(xiǎn)難度占比(%)改進(jìn)前10 976.528 7562 987.32.6210.4改進(jìn)后11 833.836 6554 101.23.1011.2

注：風(fēng)險(xiǎn)難度占比=風(fēng)險(xiǎn)難度積分÷工作量

2.2 方案實(shí)施前后護(hù)理人員績效核算情況

方案實(shí)施前后護(hù)理人員績效平均增幅為9.78%，護(hù)理人員績效核算情況詳見表2。

表2 方案實(shí)施前后護(hù)理人員績效核算情況

2.3 方案實(shí)施前后護(hù)理人員滿意度比較(見表3)

表3方案實(shí)施前后護(hù)理人員滿意度比較

人(%)

注：改進(jìn)前后滿意度比較，χ2=17.846，P<0.01

3 討論

3.1 充分調(diào)動護(hù)理人員工作積極性，提高工作效率

醫(yī)院績效主要用來考查員工的工作結(jié)果及其對組織的貢獻(xiàn)，參照醫(yī)院政策及相關(guān)規(guī)定使用RBRVS能更符合醫(yī)改相關(guān)政策的要求[7]。制定一套以工作量、風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度和效率為基礎(chǔ)的績效分配方案，采用信息化量化考核方式，既是分配方案的透明、公開、公正、相對公平的體現(xiàn)；也是團(tuán)隊(duì)工作特點(diǎn)的體現(xiàn)，即各區(qū)域、各崗位、各級人員在服從科室工作安排，正常上班的情況下，同級別人員收入無明顯差距。其不僅有利于調(diào)動臨床護(hù)理人員工作積極性，提高整體工作效率；而且有利于科室工作安排及學(xué)科發(fā)展。Lmai[8]研究表明:工作時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理人員工作績效有關(guān)，工作時(shí)間長的護(hù)理人員的工作績效好。由表1可知：基于RBRVS的麻醉恢復(fù)室護(hù)理績效薪酬分配方案實(shí)施后，麻醉恢復(fù)室工作量較實(shí)施前增加7 899例，麻醉恢復(fù)室單位時(shí)間工作量也較之前增加0.48例。護(hù)理人員對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)識、工作不滿意、缺乏激勵等會導(dǎo)致績效低下[9]。而醫(yī)院薪酬管理是提高醫(yī)院績效的手段，是一種有力的激勵工具和溝通手段，對吸引和留住人才、提升員工士氣、提高醫(yī)院競爭力等都有不可忽視的作用[10]。由表2可知：方案實(shí)施后護(hù)理團(tuán)隊(duì)績效總額較之前有所提升，護(hù)理績效平均增幅9.78%。說明基于RBRVS的麻醉恢復(fù)室護(hù)理績效薪酬分配方案極大地調(diào)動了員工工作積極性。

3.2 數(shù)據(jù)采集客觀，公開透明

信息化系統(tǒng)可減少人為誤差，確?？冃匠攴峙湎鄬?、客觀、合理，績效構(gòu)成因子有憑可依、有據(jù)可查，真實(shí)性提高[11]。方案中各數(shù)據(jù)均直接來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等信息化數(shù)據(jù)平臺，實(shí)現(xiàn)了全部信息化，有利于把護(hù)理管理者從傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集及計(jì)算中解放出來，節(jié)約了人力資源；科室職工均可登錄相應(yīng)平臺查詢自己的原始數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)督，確保了信息公開、透明，互饋良好。此外，由于我院麻醉復(fù)蘇區(qū)域分散，各區(qū)域工作量不盡相同，方案實(shí)施后績效分配向工作量大、技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高的區(qū)域傾斜，較好地體現(xiàn)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的公平性，也為穩(wěn)定人才隊(duì)伍，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量打下了堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)[12]。

3.3 體現(xiàn)工作量及工作質(zhì)量的價(jià)值，提高護(hù)理人員滿意度

傳統(tǒng)分配方案存在指標(biāo)不全、權(quán)重不合理現(xiàn)象，與李虹彥等[13]研究相一致。RBRVS能客觀評估、反映護(hù)理人員工作量，實(shí)現(xiàn)對護(hù)理人員工作時(shí)間和工作效能的量化[14]。方案從量化工作量的角度考核護(hù)理人員，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配理念，多維度綜合評價(jià)的績效評價(jià)手段又體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量，有利于提升麻醉恢復(fù)室護(hù)理人員整體綜合能力，使護(hù)理人員在臨床工作中減少護(hù)理缺陷，提高麻醉護(hù)理質(zhì)量。由表3可知：護(hù)理人員滿意度從實(shí)施前的17.24%提高到實(shí)施后的72.41%，上升55.17%，護(hù)理人員滿意度提高又有利于充分調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性及質(zhì)量意識，進(jìn)而為病人提供更好的就醫(yī)體驗(yàn)，形成良好的閉環(huán)模式。

4 小結(jié)

基于RBRVS的麻醉恢復(fù)室績效評價(jià)系統(tǒng)在全院實(shí)行績效考評的環(huán)境下，建立了獨(dú)立的護(hù)理績效評價(jià)與績效獎勵分配方案，但受國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境和制度差異、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及收費(fèi)方式不一致等影響，研究者在利用過程中也應(yīng)注意，不能盲目地照搬照抄相對價(jià)值單位(RVU)點(diǎn)值[15]。目前，將RBRVS應(yīng)用到特殊科室的研究尚少，故參考學(xué)習(xí)的文獻(xiàn)有限。本研究因受科室班次及人力資源制約，在RBRVS價(jià)表建立的科學(xué)性還有待進(jìn)一步完善。本研究長期效果有待進(jìn)一步整理分析，數(shù)據(jù)收集、處理還可進(jìn)一步完善并分析相關(guān)性，以更好地指導(dǎo)臨床工作。