糖尿病是臨床常見病和多發(fā)病，近年來隨著我國老齡化社會進(jìn)程加劇，飲食和運(yùn)動習(xí)慣改變，糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后又一嚴(yán)重危害人民群眾健康的重要慢性非傳染性疾病[1],給病人、家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。目前，很多糖尿病病人主要采取胰島素治療方式控制血糖，但受治療方案依從性差、胰島素使用不規(guī)范、血糖監(jiān)測不系統(tǒng)以及教育管理水平低等影響，病人血糖實(shí)際控制情況并不樂觀[3]?；A(chǔ)胰島素臨床規(guī)范使用優(yōu)化管理項(xiàng)目簡稱血糖管理三人行項(xiàng)目，是以系統(tǒng)化的管理體系，利用醫(yī)生、護(hù)士和病人三位一體的創(chuàng)新方式，通過保障胰島素的規(guī)范化使用，督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范診療，確保醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)助，使個(gè)體化健康教育方案得到有效實(shí)施。血糖管理三人行項(xiàng)目的有效實(shí)施可以提高病人自我血糖管理積極性和主動性,將治療、護(hù)理、康復(fù)延伸至院外，對促進(jìn)病人血糖盡快達(dá)標(biāo)，提高病人生活質(zhì)量有重要意義[4]。本研究以我院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病(T2DM)住院病人為研究對象，就基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范使用優(yōu)化管理項(xiàng)目在病人中的使用效果進(jìn)行研究，以期為實(shí)現(xiàn)T2DM病人的有效延續(xù)護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2018年7月我院內(nèi)分泌科預(yù)出院的352例2型糖尿病病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為2型糖尿?。虎诔醮问褂没A(chǔ)胰島素；③生活可自理，溝通及表達(dá)能力良好；④知情同意并簽署知情同意書，血糖管理三人行項(xiàng)目參與者還需簽訂血糖管理三人行項(xiàng)目保密協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重或急性并發(fā)癥；②存在并發(fā)癥所致視力障礙；③患有惡性腫瘤。將352例病人隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各176例。觀察組：男88例，女88例；年齡16～77(59.60±11.30)歲；病程(8.22±2.38)年；小學(xué)文化程度24例，初中40例，高中60例，?？萍耙陨?2例。對照組：男88例，女88例；年齡19～81(57.10±11.90)歲；病程(8.40±2.35)年；小學(xué)文化程度28例，初中36例，高中52例，?？萍耙陨?0例。兩組病人性別、年齡、病程、受教育程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究已向我院醫(yī)學(xué)倫理委員會提出申請并獲得批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

在常規(guī)診療和護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行糖尿病自我管理與監(jiān)測，包括出院時(shí)由健康教育護(hù)士對其進(jìn)行口頭教育并發(fā)放2型糖尿病健康教育手冊及健康處方；囑病人按時(shí)復(fù)查；出院后做好糖尿病自我管理與監(jiān)測；了解并掌握胰島素的正確注射方法等；出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周接受健康教育護(hù)士的常規(guī)電話隨訪。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)診療和護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施血糖管理三人行項(xiàng)目，具體方法為由醫(yī)生、護(hù)士及病人組成有機(jī)整體，利用計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)建立糖尿病管理小組對基礎(chǔ)胰島素治療病人進(jìn)行主動、連續(xù)且有針對性的監(jiān)督與管理。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 項(xiàng)目準(zhǔn)備

①安裝基礎(chǔ)胰島素管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要包括首日教育、名醫(yī)熱線、信息管理、查詢、設(shè)置與幫助等版塊，醫(yī)生、護(hù)士、病人可以借助移動終端以個(gè)案管理形式實(shí)現(xiàn)共同參與并管理血糖的目標(biāo)。②組建血糖管理三人行項(xiàng)目管理小組(以下簡稱“小組”)?？剖腋敝魅螕?dān)任組長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體指導(dǎo)和監(jiān)控；科室護(hù)士長擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)溝通、協(xié)調(diào)和督查；組員包括2名糖尿病醫(yī)師和4名護(hù)士，負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體實(shí)施和操作。所有成員各司其職并充分發(fā)揮專業(yè)特長，通過多輪討論明確血糖管理三人行項(xiàng)目管理模式及工作流程，制定并細(xì)化項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則，整理形成評估量表。此外，小組還組織專業(yè)人士對組內(nèi)護(hù)士進(jìn)行糖尿病?？谱o(hù)理知識、糖尿病自我管理活動問卷表評定、護(hù)患溝通交流及隨訪、隨訪注意事項(xiàng)等知識的培訓(xùn)，以保證研究順利進(jìn)行。

1.2.2.2 項(xiàng)目實(shí)施

①制定管理目標(biāo)：病人入院首日由小組醫(yī)師依據(jù)病人基本資料及病例數(shù)據(jù)進(jìn)行病情評估，針對性地為病人制定空腹血糖控制目標(biāo)及血糖管理方案，向病人發(fā)放血糖管理三人行項(xiàng)目介紹手冊，引導(dǎo)病人接受護(hù)士教育并參與名醫(yī)熱線。②首日教育：小組護(hù)士為病人建立病情檔案，根據(jù)病人具體情況借助視頻、幻燈片等，幫助接受初始基礎(chǔ)胰島素治療的病人提高胰島素注射技巧掌握程度；小組護(hù)士要根據(jù)病人實(shí)際情況給予針對性的心理輔導(dǎo)，以促進(jìn)病人對血糖控制知識的掌握和認(rèn)知。③病人入組：病人出院當(dāng)天，護(hù)士按照一對一的交流方式，向病人及家屬詳細(xì)介紹血糖管理三人行項(xiàng)目的相關(guān)信息及參與方式，在征得病人及家屬同意并與其簽署知情同意書和血糖管理三人行項(xiàng)目保密協(xié)議后，完善病人病例資料，如是否擁有并能正確使用血糖儀、是否了解基礎(chǔ)胰島素的種類和劑量，記錄病人出院時(shí)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等數(shù)值，并將數(shù)值準(zhǔn)確錄入基礎(chǔ)胰島素管理系統(tǒng)。④治療過程跟蹤：小組護(hù)士在病人入組后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周通過電話回訪形式對病人治療效果進(jìn)行跟蹤，以獲知其血糖水平變化情況；邀請病人加入“糖友家園”微信群，及時(shí)解答病人相關(guān)疑問。對于血糖未達(dá)標(biāo)的病人，小組護(hù)士需在病人入組后第6周和第10周進(jìn)行電話隨訪，幫助病人分析血糖未達(dá)標(biāo)的具體原因并制定個(gè)性化指導(dǎo)方案。⑤開展“患教講座”：于入組5 d至3個(gè)月的追蹤期在病人中開展“患教講座”，講座具體時(shí)間、地點(diǎn)由護(hù)士通過電話通知，講座方式為集體授課，講座內(nèi)容以糖尿病防治知識為主，現(xiàn)場及會后免費(fèi)發(fā)放糖尿病教育資料，現(xiàn)場解答病人疑問。⑥名醫(yī)熱線：管理系統(tǒng)將入組1個(gè)月的病人信息推送至相應(yīng)醫(yī)師移動終端，醫(yī)師對目標(biāo)病人進(jìn)行電話隨訪，每例病人隨訪次數(shù)≥3次。⑦統(tǒng)計(jì)糖化血紅蛋白：病人入組后第15周和第16周，由小組護(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪并統(tǒng)計(jì)其糖化血紅蛋白。

1.2.2.3 質(zhì)量控制

小組定期召開階段性成果分享會，對項(xiàng)目執(zhí)行情況進(jìn)行有效總結(jié)，對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)溝通，制定改進(jìn)措施并保證有效實(shí)施；對實(shí)施過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)均進(jìn)行有效監(jiān)控；與觀察組病人簽署血糖管理三人行項(xiàng)目保密協(xié)議，盡量減少外界干擾，盡量避免對照組病人被沾染，以保證研究結(jié)果的客觀、公正。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

兩組病人出院后均隨訪3個(gè)月，比較兩組病人血糖控制水平、自我管理行為評分及生活質(zhì)量評分，統(tǒng)計(jì)兩組病人隨訪期間血糖相關(guān)不良事件發(fā)生情況。①血糖控制水平：分別于兩組病人出院時(shí)、出院后3個(gè)月清晨空腹?fàn)顟B(tài)及餐后2 h抽取病人靜脈血標(biāo)本，采用葡萄糖氧化酶法及微粒色譜法測定兩組病人的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。②自我管理行為評價(jià)：采用T2DM自我管理行為量表(2-DSCS)對兩組病人出院時(shí)、出院后3個(gè)月的自我管理水平進(jìn)行評價(jià)[5]。采用Likert 5級評分法對病人飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、高血糖及低血糖處理的實(shí)際執(zhí)行情況計(jì)分，完全沒有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到、完全做到依次計(jì)為1分、2分、3分、4分、5分，項(xiàng)目總分依次為30分、20分、15分、20分、25分、20分，量表總分26～130分，評分越高說明病人自我管理能力越強(qiáng)。③生活質(zhì)量評價(jià)：采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表(SF-36)中文版對兩組病人出院后3個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[6]。該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目，其中生理職能和情感職能條目答案僅包括“有”“沒有”2個(gè)選項(xiàng)，其他條目包括4個(gè)或5個(gè)等級，每個(gè)條目根據(jù)其代表的功能損害嚴(yán)重程度，被賦予相應(yīng)權(quán)重，維度最終得分可轉(zhuǎn)換成百分制，得分高說明健康狀況好，生活質(zhì)量高。④血糖相關(guān)不良事件發(fā)生情況：對兩組病人出院后3個(gè)月血糖相關(guān)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括低血糖(血糖≤3.9 mmol/L)、高血糖(空腹血糖>10 mmol/L，餐后2 h血糖>15 mmol/L)、感染、酮癥、酮癥酸中毒、低血糖昏迷、非酮癥高滲性昏迷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后血糖控制情況比較

出院時(shí)兩組病人空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同組出院后3個(gè)月與出院時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院后3個(gè)月兩組病人空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù) 空腹血糖(mmol/L) 出院時(shí)出院后3個(gè)月 餐后2 h血糖(mmol/L) 出院時(shí)出院后3個(gè)月 糖化血紅蛋白(%) 出院時(shí)出院后3個(gè)月觀察組1766.34±1.327.01±1.386.50±1.307.08±1.286.24±1.247.05±1.68對照組1766.29±1.367.81±1.726.45±1.329.23±1.646.19±1.438.20±1.69t值0.175-2.4060.179-6.8550.175-3.201P0.431 0.0090.429<0.0010.431 0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后2-DSCS評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后2-DSCS評分比較分

1)與同組出院時(shí)比較P<0.05；

2)與同期對照組比較，P<0.05

2.3 兩組病人出院后3個(gè)月生活質(zhì)量評分比較(見表3)

表3 兩組病人出院后3個(gè)月生活質(zhì)量評分比較分

2.4 兩組病人隨訪期間血糖相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

隨訪3個(gè)月期間,觀察組出現(xiàn)血糖相關(guān)不良事件20例(11.36%)，對照組出現(xiàn)80例(45.45%)，兩組血糖相關(guān)不良事件發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.286，P<0.001)。

3 討論

糖尿病屬于慢性終身性疾病，目前尚無法根治，病人發(fā)病率呈上升趨勢[7]，其并發(fā)癥危害性較大,給病人及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)?！吨袊?型糖尿病防治指南(2017年版)》明確指出，血糖控制的關(guān)鍵不能依賴傳統(tǒng)治療，必須通過系統(tǒng)的干預(yù)管理來實(shí)現(xiàn)；其中健康教育作為糖尿病治療“五駕馬車”之一獲得了廣泛認(rèn)同[8]。目前，我國大多數(shù)2型糖尿病病人是在離院環(huán)境下進(jìn)行自我管理，由于對糖尿病存在認(rèn)知不足且健康教育無法得到有效延續(xù)，糖尿病病人血糖控制實(shí)際效果差強(qiáng)人意[9]。本研究按照血糖管理三人行項(xiàng)目指導(dǎo)意見，對傳統(tǒng)單一、單向的醫(yī)患溝通模式進(jìn)行改進(jìn)，將醫(yī)生、護(hù)士和病人三者有效結(jié)合，并利用計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)，借助移動終端、短信平臺等對接受胰島素治療的病人進(jìn)行系統(tǒng)化管理，不僅能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行血糖監(jiān)測，對其胰島素劑量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，還能提高病人治療依從性，保證病人血糖監(jiān)測和治療方案得以高效落實(shí)，促進(jìn)其血糖達(dá)標(biāo)。表1結(jié)果顯示：兩組病人出院后3個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較出院時(shí)升高，但觀察組病人出院后3個(gè)月各指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因，可能是由于實(shí)施三人行項(xiàng)目后，護(hù)士不僅加強(qiáng)了對病人的定期血糖監(jiān)測隨訪，還通過定期發(fā)送短信或撥打電話等方式有針對性地提醒病人及時(shí)調(diào)整胰島素使用劑量；尤其當(dāng)病人出現(xiàn)病情波動時(shí)，小組成員會及時(shí)向病人發(fā)送相關(guān)診療提醒[10]。表2結(jié)果顯示：出院后3個(gè)月，觀察組2-DSCS得分高于出院時(shí)及對照組出院后3個(gè)月(P<0.05)，可能是由于本研究針對初始使用基礎(chǔ)胰島素治療的病人，積極實(shí)施“首日規(guī)范化教育”“3個(gè)月隨訪提醒”“定期病人教育小課堂”及“一對一指導(dǎo)”等，并積極組織和開展“糖尿病健康教育講座”“名醫(yī)熱線”等教育活動，有利于促進(jìn)病人自我管理水平提高。此外，本研究結(jié)果還顯示：觀察組病人出院后3個(gè)月血糖相關(guān)不良事件發(fā)生率(11.36%)低于對照組(45.45%)，精力、社會功能、情感職能、精神健康等評分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可能是由于三人行項(xiàng)目實(shí)施過程中，醫(yī)生會為病人設(shè)立階段性空腹血糖控制目標(biāo)和胰島素治療方案，護(hù)士會持續(xù)關(guān)注病人血糖變化，并對連續(xù)獲取的血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而明確病人血糖控制情況，便于對病人治療和護(hù)理方案提出針對性的、階段性的干預(yù)和修訂，進(jìn)而確保病人血糖穩(wěn)定，降低血糖相關(guān)不良事件發(fā)生，提高血糖管理有效性[11]。隨著病人血糖控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，病人生存質(zhì)量也得到了有效改善，尤其是提高出院病人胰島素注射正確性，針對性解決病人出院后所存在的自我管理知識缺乏、受教育率低及執(zhí)行力不足等問題后，病人生活質(zhì)量可以得到有效提高[12-13]。

總之，在常規(guī)診療和護(hù)理基礎(chǔ)上對糖尿病病人實(shí)施血糖管理三人行后，病人血糖控制較好，自我管理行為及生活質(zhì)量提升，院外血糖相關(guān)不良事件發(fā)生率降低。