俞曉玲

（江蘇海門(mén)市人民醫(yī)院CT/MRI室 江蘇 海門(mén) 226100）

胃腸道穿孔是臨床較常見(jiàn)的急腹癥之一，通常臨床表現(xiàn)為起病驟然、持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克，甚至危及生命，所以胃腸道穿孔的患者需要得到及時(shí)明確的診斷。立位腹平片是常用的檢查方法，但是少許的游離積氣及位置隱蔽的游離積氣容易漏診，并且對(duì)穿孔的部位基本無(wú)法診斷。MSCT檢查就能夠發(fā)現(xiàn)游離積氣可以是少許的，位置隱蔽的。術(shù)前對(duì)胃腸道穿孔的部位，穿孔原因及穿孔并發(fā)癥的判斷，MSCT有其獨(dú)特的價(jià)值[1-2]，能夠?yàn)榕R床對(duì)手術(shù)的切口位置及手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。本文旨在探討MSCT在胃腸道穿孔中的定性診斷和定位診斷中的價(jià)值，并且提高對(duì)胃腸道穿孔的定性、定位診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年6月間在我院行MSCT檢查，本院或外院手術(shù)證實(shí)的60例消化道穿孔患者的影像及臨床資料。其中男性45例，女性15例，年齡7～87歲（平均 57.4歲）。臨床表現(xiàn)：腹部疼痛60例，惡心、嘔吐47例，3例患者有外傷史；查體體征：腹肌緊張57例，腹部壓痛60例，反跳痛54例，彌漫性腹膜刺激征49例。全部病例均在病發(fā)24小時(shí)內(nèi)做MSCT檢查并且在MSCT檢查后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)醫(yī)治。

1.2 CT檢查方法

所有病例均運(yùn)用德國(guó)Siemens Definition 64排CT機(jī)，螺距1.2，準(zhǔn)直 0.625mm×64，管電流200～300mA，管電壓120～140kV，層厚及層間距5mm，然后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，層厚1.0mm，層間距0.8mm?；颊呔鶠榧备拱Y病人，故僅做平掃，患者仰臥位，屏氣方式采用吸氣后呼氣、然后屏氣掃描，掃描范圍從膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣。

1.3 圖像的處理分析

掃描完成后，所有MSCT圖像均由本科室2名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷主治醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷，診斷不一致時(shí)再共同討論確定。觀察過(guò)程中利用腹膜窗（-10/320）及腹窗（45/220）等觀察圖像，同時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)窗位、窗寬，增加對(duì)比清晰度，再利用薄層圖像進(jìn)行多平面重組（MPR）觀察，以清晰顯示有無(wú)游離積氣，游離積氣的多少，觀察游離積氣的位置及分布，周?chē)久芏?，胃腸道壁的連續(xù)性及周?chē)闆r，分析胃腸道可能穿孔的部位。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道穿孔的MSCT表現(xiàn)

2.1.1 腹腔內(nèi)游離氣體 本組60例在MSCT上均表現(xiàn)有或多或少的游離氣體，CT顯示游離積氣準(zhǔn)確率為100%。游離氣體分布：肝臟前緣46例（見(jiàn)圖1）、小網(wǎng)膜囊8例、門(mén)靜脈區(qū)3例、肝裂區(qū)7例、肝腎隱窩5例、結(jié)腸周?chē)?例、空回腸系膜6例、闌尾周?chē)?4例（見(jiàn)圖2、3）、前盆壁下區(qū)3例。

圖1：患者男性，58歲，肝臟前緣及肝裂區(qū)見(jiàn)弧形游離積氣；圖2：患者男性，61歲，右下腹闌尾區(qū)見(jiàn)局部腸壁中斷，周?chē)e氣、滲出，鄰近腸壁增厚、水腫。

圖3：患者男性，60歲，右下腹闌尾周?chē)?jiàn)少許游離積氣及絮狀滲出，鄰近腸壁增厚；圖4：女性 39歲，胃竇部壁局限性增厚，周?chē)?jiàn)少許滲出，其上方見(jiàn)小氣泡。

2.1.2 胃腸道壁的連續(xù)性中斷 本組有3例（5%）MSCT上發(fā)現(xiàn)胃腸道壁的連續(xù)性中斷（見(jiàn)圖2），即破孔的顯示，這是消化道穿孔的最直接征象。其中小腸、闌尾、結(jié)腸各1例，1例小腸病例局部可見(jiàn)高密度異物穿透腸壁。

2.1.3 胃腸道壁增厚、水腫 本組病例中顯示局限性胃腸道壁增厚水腫的有42例，顯示率70%，其中胃部19例（圖4），十二指腸12例，空回腸4例，闌尾6例（圖3），結(jié)腸1例。

2.1.4 胃腸道周?chē)鹃g隙模糊 消化道穿孔后，病變周?chē)鹃g隙可表現(xiàn)為索條狀或云絮狀密度增高影，本組病例中顯示胃腸道周?chē)鹃g隙模糊的39例（65%），其中胃部17例，十二指腸12例，空回腸2例，闌尾7例，結(jié)腸1例。

2.1.5 腹腔積液 本組病例腹腔積液48例（80%）。膽囊窩區(qū)局限性積液3例（為十二指腸穿孔），小網(wǎng)膜囊局限性積液3例 （十二指腸2例、胃1例），腹膜后局限性積液2例（十二指腸1例、回腸1例），結(jié)腸旁溝局限性積液2例（均為結(jié)腸穿孔），余積液散在分布于腹盆腔各部位。

2.1.6 其他并發(fā)癥 本組病例中發(fā)現(xiàn)合并腸梗阻1例。

2.2 MSCT判斷穿孔部位

60例消化道穿孔的病例中，上消化道（胃、十二指腸）穿孔 40 例，下消化（空回腸、闌尾、結(jié)腸）穿孔20例。其中胃穿孔23例，十二指腸穿孔17例，空回腸9例，闌尾9例，結(jié)腸 2 例。

2.3 MSCT判斷胃腸道穿孔部位與手術(shù)結(jié)果對(duì)比（見(jiàn)表1）。對(duì)比手術(shù)結(jié)果，MSCT判斷胃腸道穿孔部位正確病例數(shù)為44例，準(zhǔn)確率為73.3%（44/60）。

表1 MSCT判斷胃腸道穿孔部位與手術(shù)結(jié)果對(duì)照表

3 討論

3.1 MSCT在診斷胃腸道穿孔中的優(yōu)勢(shì)

消化道穿孔是常見(jiàn)臨床急腹癥之一，并發(fā)癥多發(fā)且較嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，故需盡早明確診斷并及時(shí)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)診斷消化道穿孔的影像檢查為腹部立位平片，主要根據(jù)發(fā)現(xiàn)膈下游離積氣而得以診斷。但是還有部分患者因游離氣體量極少或者因位置隱蔽，并不能顯示膈下游離氣體，從而被漏診，并且對(duì)穿孔部位、病因的判斷及并發(fā)癥等方面，腹平片劣勢(shì)明顯。而 MSCT能更敏感地發(fā)現(xiàn)微量游離氣體的存在和分布[3]，與腹部立位平片相比，MSCT對(duì)胃腸道穿孔的診斷以及穿孔部位、病因的判斷、并發(fā)癥等方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 MSCT在胃腸道穿孔定位中的優(yōu)勢(shì)

MSCT 圖像除了可以發(fā)現(xiàn)膈下游離積氣，還可以發(fā)現(xiàn)其他隱匿部位的游離積氣。通過(guò)薄層重建，局限性腔外小氣泡征的檢出率得到了明顯提高，通過(guò)多平面重組可以比較直觀地推測(cè)穿孔的大致部位。穿孔部位周?chē)改c壁的腸壁的增厚、水腫表現(xiàn)以及周?chē)鹃g隙云絮狀滲出對(duì)胃腸道穿孔的定位亦有很大的價(jià)值。甚至部分病例破口顯示良好，即可明確診斷穿孔的存在及位置。

3.3 MSCT在胃腸道穿孔定位中診斷思路

3.3.1 腹腔游離積氣 腹腔游離氣體是穿孔最主要征象。腹腔游離積氣量的多少及分布位置受多種因素影響，例如破裂口的大小、穿孔的部位、胃腸道含氣的多少、穿孔的時(shí)間長(zhǎng)短、胃腸道的活動(dòng)情況以及有否局部的腹膜包裹等。但是某些區(qū)域游離積氣對(duì)胃腸道穿孔的定位還是有很大幫助的。膈下條片狀大量氣體，而下腹部盆腔沒(méi)有游離積氣，可以大致推斷胃或十二指腸球部前壁穿孔， 本組有20例與手術(shù)一致，準(zhǔn)確率為83.3%（20/24）；網(wǎng)膜囊積氣判斷胃后壁及十二指腸球部穿孔，本組有2例與手術(shù)結(jié)果一致，準(zhǔn)確率為66.7%（2/3）；胃腸壁外局限性小氣泡征推斷出穿孔部位，本組有9例與手術(shù)一致，準(zhǔn)確率為90%（9/10）；游離積氣位于系膜周?chē)⒖栈啬c周?chē)?、盆腔?nèi)，多定位在下消化道穿孔，本組有5例與手術(shù)一致，準(zhǔn)確率為71.4%（5/7）。因此，腹腔游離氣體在胃腸道穿孔部位的判斷方面，胃腸壁外局限性小氣泡征（圖4）的診斷準(zhǔn)確率較高[4]。

3.3.2 破裂口的顯示 胃腸道壁的連續(xù)性中斷，CT對(duì)破裂口的顯示，即可直觀性的明確穿孔位置。本組有3例顯示破口良好，結(jié)果與手術(shù)一致，顯示率為5%（3/60）。由于空腔臟器穿孔破裂口的顯示受多種因素影響，如破裂口的部位與大小、掃描層厚、呼吸運(yùn)動(dòng)偽影等，通常在CT上顯示率較低。但是通過(guò)薄層重建、增強(qiáng)掃描以及多平面重組可以提高破口的顯示率。

3.3.3 腹膜炎 由于胃腸內(nèi)容物經(jīng)穿孔部位漏出，對(duì)鄰近腹腔刺激產(chǎn)生反應(yīng)性炎性改變，其病理基礎(chǔ)是炎性滲出、外毒素導(dǎo)致蜂窩組織炎、周?chē)鷵p傷出血，嚴(yán)重者甚至膿腫形成。即使是微小穿孔，也可使消化道壁毛糙，鄰近的脂肪間隙模糊，密度增高。在CT上表現(xiàn)為穿孔周?chē)鹃g隙密度增高，呈云絮狀密度影。術(shù)前20例根據(jù)此征象判斷穿孔部位，18例和手術(shù)結(jié)果一致。2例誤判的原因可能為患者腹腔積液較多。當(dāng)患者出現(xiàn)彌漫性的腹膜炎及廣泛性的積液時(shí)，此征象的定位意義則不大。腹腔積液是由于消化道內(nèi)高液體從穿孔處流出，引起腹膜炎癥，產(chǎn)生腹腔積液。

3.3.4 胃腸道壁節(jié)段性增厚、水腫 胃腸道穿孔時(shí)，消化液及食物殘?jiān)鞒觯植加诖┛撞课恢車(chē)?，刺激鄰近消化道壁，使其水腫、增厚；另外還有穿孔部位本身病變的改變，如腫瘤、炎癥、缺血壞死病變引起的穿孔，可見(jiàn)病變區(qū)胃腸道壁局限性增厚、水腫。依據(jù)這一征象可以指示穿孔的大概位置。本組病例中腸壁增厚水腫的顯示率為70%，對(duì)穿孔部位的判斷準(zhǔn)確率為92.8%（39/42），有3例誤判，誤判原因可能為闌尾穿孔后，導(dǎo)致回腸末端腸壁的增厚、水腫，伴闌尾顯示不清。

3.3.5 本組病例中發(fā)現(xiàn)1例消化道穿孔伴發(fā)腸梗阻。分析其原因，可能為患者因腸梗阻導(dǎo)致腸壁缺血壞死，從而引起穿孔；可能為腸道穿孔后導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，引起麻痹性腸梗阻。

3.4 缺點(diǎn)與不足

因?yàn)槲改c道穿孔患者一般以急腹癥癥狀來(lái)就診，做的是急診腹部掃描，基本上沒(méi)有進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備及增強(qiáng)掃描，重癥患者屏氣不佳，致使部分圖像顯示欠清，對(duì)診斷有一定的影響。

綜上而述，MSCT檢查在胃腸道穿孔的診斷中有著很高的診斷價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的游離積氣。更重要的是根據(jù)游離積氣多少及分布情況、破裂口的顯示、節(jié)段性胃腸道壁增厚水腫、周?chē)鹃g隙絮狀滲出等可以對(duì)胃腸道的穿孔部位有大致的推測(cè)，為臨床的治療方法及手術(shù)方式方案的選擇提供了重要的參考價(jià)值。