吳曉天

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

1 病例

患者女性，69歲，2月前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性中下腹隱痛，不劇能忍，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，無頭暈頭痛，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉等不適。外院彩超示“肝內(nèi)低回聲團(tuán)，占位性病變”。PET-CT示：“1肝左葉部分切除術(shù)，肝左葉占位，18-FDG代謝增高，考慮惡性病變”。3年前行“左肝外側(cè)葉切除+開腹膽總管切開經(jīng)膽道鏡取石術(shù)+T管流術(shù)”，余既往史、個人史、家族史無殊。查體：中下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù) 9.0×109/L。生化示：堿性磷酸酶173U/L，直接膽紅素7.0μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶137U/L。超敏C反應(yīng)蛋白144.80mg/L。腫瘤標(biāo)志物示：糖抗原199 66.2U/ml。

行肝臟CT增強(qiáng)檢查示：右肝近肝門部見團(tuán)片狀稍低密度影，邊緣模糊，動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期病灶邊緣輕度環(huán)狀增強(qiáng)，門靜脈及延遲期病灶進(jìn)行性不規(guī)則強(qiáng)化，臨近肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。右肝占位，考慮“慢性膿腫可能”。

行肝臟MRI增強(qiáng)掃描示：右肝近肝門見圓形異常信號灶，直徑約6.3cm，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈環(huán)狀不均勻高信號，增強(qiáng)掃描動脈期病灶呈花環(huán)狀強(qiáng)化，超過同期肝組織，門脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，病灶邊緣不規(guī)則，內(nèi)見片狀無強(qiáng)化區(qū)。右肝包膜下動脈期可見斑片狀強(qiáng)化，余期未見明確顯示。肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張；肝靜脈及門脈主干血管流空信號正常，未見明顯充盈缺損。右肝占位，考慮肝膽管細(xì)胞癌可能。

行肝穿刺活檢示：T淋巴細(xì)胞異常增生，CD2+，CD4部分+，CD8+，CD5+，CD7+，TIA-1+，CD56-，CD31-，CD3+，CK-，CD79a-，CD30-，Ki67(70%+)，CD20-，Hep-，S-100-，DOG-1-，CD23-，EBER-，CD21-，ALK-，CK19-，CK7-，CD34-，GPC-3-，CD117-，結(jié)合免疫組化符合外周T細(xì)胞性淋巴瘤。

行骨髓活檢示：造血組織增生活躍，CD3（散+），CD20（少+），CD45（散+），MPO（+），CD138（散+），CD235（+），CD117（-），CD34（-）。

最后診斷：非霍奇金淋巴瘤（外周T細(xì)胞性淋巴瘤，IV期A組）。

2 討論

原發(fā)性肝臟淋巴瘤（primary hepatic lymphoma，PHL）是起源于肝臟淋巴組織和殘留造血組織的罕見惡性腫瘤，以肝竇內(nèi)大量單一形態(tài)的中等大小淋巴細(xì)胞浸潤為特征，占非霍奇金淋巴瘤的0.016%，占所有結(jié)外淋巴瘤的0.4%，占肝臟惡性腫瘤的0.1%[1]。

PHL的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，近年研究表明乙肝或丙肝肝炎病毒感染、EB 病毒及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、免疫抑制治療、器官移植患者發(fā)病率高，慢性感染及免疫抑制可能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞持續(xù)性單克隆擴(kuò)增和細(xì)胞凋亡的抑制，進(jìn)而誘發(fā)PHL的發(fā)生[2，3]。通過對90例PHL病理分型回顧研究得到22種亞型分型，以彌漫性大B淋巴瘤（DLBcL）最為常見[4]。

PHL可發(fā)生于任何年齡，以中老年人較為多見，平均發(fā)病年齡為50歲，男女比例為2～3:1[1]；其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，較為常見的癥狀有上腹部隱痛不適，也可以表現(xiàn)為全身乏力、食欲減退、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等淋巴瘤癥狀，體格可觸及腫大的肝臟，10%～20%的患者可出現(xiàn)黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物如AFP、CEA無增高，LDH可有增高。有學(xué)者[5]認(rèn)為乳酸脫氫酶能幫助診斷 PHL，并是判斷其預(yù)后的敏感指標(biāo)，但目前PHL患者LDH升高的具體機(jī)制尚不明確。

原發(fā)性肝臟淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）臨床癥狀由肝臟病變引起；（2）無全身淺表或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大，無脾臟腫大；（3）無白血病的骨髓和血清學(xué)表現(xiàn)[6]。

PHL大體病理分型與肝臟常見腫瘤類似，大致可分為 3型：（1）單發(fā)結(jié)節(jié)型或腫塊型：直徑＞3cm；（2）多發(fā)結(jié)節(jié)型：肝內(nèi)多發(fā)大小不等病灶，直徑＜3cm；（3）彌漫型或肝腫大型：未見明確的病灶存在；最常見的為肝臟孤立性病變，見于55%～60%的病例[7]。

淋巴瘤在CT平掃呈單發(fā)或多發(fā)性肝內(nèi)低密度腫塊或結(jié)節(jié)，多數(shù)邊緣清楚，病灶可呈類圓形或分葉狀。病灶密度及信號均勻度與腫瘤內(nèi)壞死、出血、纖維化及鈣化成分的存在有關(guān)，多數(shù)病灶密度及信號較均勻[8]。行MRI檢查，病灶在T1WI為等低信號，T2WI信號表現(xiàn)多樣，可呈等低信號、等信號或中高信號，偶可見低信號包膜，腫瘤在T2WI呈等低信號時，對PHL的診斷有一定價值；DWI多為稍高或高信號，ADC值減低[9]。肝淋巴瘤為乏血供腫瘤，動態(tài)增強(qiáng)掃描大多數(shù)病灶呈進(jìn)行性輕至中度延遲強(qiáng)化，部分病例可表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，這可能與病灶鄰近肝實(shí)質(zhì)的脈管炎癥有關(guān)[8]。由于淋巴瘤起源于肝臟間質(zhì)，腫瘤跨越或沿臟器解剖結(jié)構(gòu)生長，而原有的解剖結(jié)構(gòu)殘留，因此病灶內(nèi)可見細(xì)小血管穿行，而血管本身無狹窄、扭曲，這一特征性表現(xiàn)稱為“血管漂浮征”[11]。肝臟彌漫型PHL表現(xiàn)為肝臟腫大而無明顯密度及信號的改變時，MRI及CT難以發(fā)現(xiàn)病灶。

PHL的鑒別診斷：（1）肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）：HCC大多數(shù)屬于富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期快速廓清，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，典型病灶可見假包膜樣強(qiáng)化；部分肝癌為乏血供病變，動脈期病變呈輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，門脈期及延遲掃描病變呈低信號；PHL與乏血供肝癌鑒別困難，但不典型HCC通常相對體積較小，呈結(jié)節(jié)性[12]，且可伴有AFP升高，合并肝硬化背景、門靜脈癌栓形成、周邊血管受累等。（2）膽管細(xì)胞癌：好發(fā)于肝臟左葉，常伴有臨近肝實(shí)質(zhì)的萎縮、包膜凹陷、遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)后病灶內(nèi)部可有延遲強(qiáng)化，有助于與PHL進(jìn)行鑒別診斷。（3）肝膿腫：患者多有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染的表現(xiàn)，病程較急，DWI序列典型病灶膿腔呈高信號，增強(qiáng)掃描膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，可通過診斷性抗感染治療進(jìn)行鑒別。（4）轉(zhuǎn)移瘤：患者有原發(fā)惡性腫瘤病史，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后呈典型的厚壁環(huán)形強(qiáng)化，病灶內(nèi)壞死區(qū)域相對較大。（5）上皮樣血管內(nèi)皮瘤：增強(qiáng)掃描二者都無明顯強(qiáng)化，但上皮樣血管內(nèi)皮瘤好發(fā)于肝臟包膜下，可出現(xiàn)包膜皺縮，肝內(nèi)靜脈進(jìn)入并止于病灶呈“棒棒糖征”，增強(qiáng)可表現(xiàn)為中層環(huán)形強(qiáng)化伴周圍低密度暈環(huán)[13]。