吳曉天

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

1 病例

患者女性，37歲，1年前無明顯誘因下自檢發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，無腫塊區(qū)疼痛、發(fā)熱，無局部皮膚突起、凹陷、紅腫、破潰，未予以重視。半年前行粗針穿刺，術后病理示：乳腺增生癥。此后定期隨訪復查，現(xiàn)患者自覺右乳腫塊區(qū)偶有疼痛，不劇可忍。10余年前闌尾切除術后，余既往史、個人史、家族史無殊。查體：右乳4點可及約3cm腫塊，質中，界欠清，活動欠佳，皮膚未見明顯水腫、發(fā)紅、凹陷；余對側乳房未及明顯異常，雙側腋窩未及腫大淋巴結。行鉬靶檢查示“雙乳致密型乳腺”，行超聲檢查示“右乳混合回聲灶，BI-RADS 4a類”。

行乳腺MRI增強掃描示：T1WI呈低信號，T2WI壓脂相呈稍高信號，內見多發(fā)小類圓形高信號影，DWI呈不均勻稍高信號，范圍約1.1*0.9cm，增強掃描可見不規(guī)則團片狀明顯強化，時間信號曲線呈平臺型；病灶形態(tài)不規(guī)則，見多發(fā)毛刺影。結論考慮“右乳內下象限異常信號灶，擬BI-RADS 4b類”。

排除禁忌后行手術切除，術后病理示“（右乳腫塊）乳腺增生癥，小灶呈硬化性腺病改變；導管囊性擴張伴大汗腺化生，區(qū)域上皮生長活躍；P120（+），Ki-67（低），ER（+），PR（+），E-cadherin（+），Calponin（CP）（+），S-100（+）”。

2 討論

硬化性腺?。⊿clerosing adenosis, SA）屬于一種乳腺增生性病變，2012版世界衛(wèi)生組織（WHO）將硬化性腺病、大汗腺腺病、微腺腺病、放射狀瘢痕/復雜性硬化性病變及腺瘤歸類于乳腺良性上皮增生[1]。SA好發(fā)于中青年女性，中位年齡為47歲[2]。臨床上大部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)乳腺疼痛、乳房腫塊，病變可表現(xiàn)為雙側[3]，可不對稱，邊界欠清，質硬，活動度可，病灶在病程中可增大、縮小甚至消失。SA起源于終末導管-小葉單位，小葉中心性生長是其最重要的特征，內可見腺泡、肌上皮及結締組織等間質增生硬化，導致小葉不同程度的受壓變形、改建，形成假浸潤的表現(xiàn)和神經(jīng)周圍侵犯，一般界限清楚，是最常見的容易誤診為浸潤性癌的良性病變[4]。SA的發(fā)病原因尚不明確，有學者認為雌激素可誘導上皮細胞增殖，從而導致腺病和其他上皮腫瘤的發(fā)生[5]，有乳腺癌家族史的女性更易好發(fā)SA，SA常合并乳腺其他典型及不典型增生性疾病，關于SA是否提高乳腺癌的發(fā)病率尚有爭議[6]。

SA的X線表現(xiàn)多樣。（1）形態(tài)不規(guī)則腫塊：SA一般呈中等密度腫塊，邊緣毛刺相對細長；而乳腺癌一般密度較高且不均勻，邊緣毛刺根粗尖細，其中常伴碎石樣或桿狀、蠕蟲樣不規(guī)則鈣化[7]。（2）鈣化：SA的鈣化最表現(xiàn)為不定形、多形性或點狀鈣化，呈區(qū)域性或散在分布[8]，屬于中間型鈣化；而導管來源癌一般以多形性、不定形淺淡鈣化為主要表現(xiàn)，呈簇狀或線狀、區(qū)段樣分布[9]。（3）結構扭曲（星狀影及條索影）：SA及其他乳腺良性病變一般表現(xiàn)為“黑星”[10]，即病灶中心呈密度較低，其對應病理為包裹入病灶的正常脂肪結構，而惡性病變一般表現(xiàn)為“白星”，即病灶中心密度較高，其對應病理為癌細胞，部分可伴出血及壞死[7]。SA屬于腺小葉及間質纖維的增生，不形成腫瘤，X線表現(xiàn)為一個投照體位顯示，而另一個體位找不到病灶，或 2個體位病灶形態(tài)相差大[5]。

SA的超聲圖像為局限性低回聲結節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，回聲不均勻，血流信號較少或無血流信號[11]，病灶邊緣可因纖維組織浸潤而顯示不清或因周圍脂肪組織襯托而顯示清楚；部分病灶后方可見聲影衰減，可能與SA病灶富含纖維組織成分有關[12]。有學者提出2個以上掃描方向發(fā)現(xiàn)的不伴腫塊的局灶性聲影，是SA的特異表現(xiàn)之一[5]。

MRI檢查具有較高的軟組織分辨率。SA在T1WI序列多為等低信號，根據(jù)增生的纖維間質與其內腺泡細胞成分比例不同而含水量不同，T2WI序列表現(xiàn)為不均勻高信號；大部分病灶可形成邊緣略毛糙的腫塊，周圍腺體結構紊亂。文獻報道乳腺良惡性病變的ADC界值為1.25×10-3mm2/s[13]，乳腺良性病變ADC值較高，能幫助診斷SA。SA有多種不同的強化方式，包括點狀、腫塊樣或非腫塊樣強化[14]。腫塊樣強化的病灶邊緣多不規(guī)則，呈星芒狀，星芒狀表現(xiàn)的病理基礎是彈性纖維和扭曲增生的導管和小葉，伴炎性細胞的浸潤，增強掃描呈延遲強化[10]；病灶內蜂窩狀、囊狀無強化結構是包繞入病灶的脂肪及變形擴張的小腺管。非腫塊樣強化則呈叢狀、簇環(huán)狀或區(qū)域性不均勻強化。TIC曲線多為Ⅰ、Ⅱ型曲線，以Ⅱ型較多，TIC曲線呈Ⅲ型時較難與惡性腫瘤鑒別[15]。單純SA與合并腫瘤性/其他增生性病變的SA的影像學差異需要后續(xù)進一步的研究分析。

綜上所述，乳腺SA屬于良性增生性病變，其臨床及病理表現(xiàn)多樣，當 X線顯示為結構扭曲或松散鈣化，超聲圖像呈無或少血流信號的不均勻低回聲結節(jié)，MRI表現(xiàn)為DWI圖像輕度彌散受限，ADC值減低不明顯，增強呈星芒狀腫塊樣強化的病灶時，需考慮SA的診斷，但最終診斷仍需結合臨床及病理。