周 超，朱 正，李衛(wèi)平，徐新艷，倪慶豐，沈 波，吳曉曼，劉國濤，張宇航，董學明

1.江蘇太倉市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 太倉 215400；

2.江蘇太倉市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 太倉 215400

隨著高分辨率超聲檢查技術的發(fā)展，甲狀腺結節(jié)的檢出率日益增高。臨床上大多數甲狀腺結節(jié)為良性，目前其治療方式主要為外科手術切除。近年來，隨著甲狀腺結節(jié)微創(chuàng)介入治療技術的興起，如熱消融［包括射頻消融（radio frequency ablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）］和化學消融［主要指無水乙醇硬化（percutaneous ethanol injection，PEI）］等，已成為國內外的研究熱點。本研究旨在通過108例甲狀腺結節(jié)患者（136個結節(jié)）行微創(chuàng)介入治療后的隨訪，探討超聲引導下微創(chuàng)治療甲狀腺結節(jié)的可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入標準： ① 存在典型的臨床癥狀，例如頸部疼痛、發(fā)聲受累、有異物感、咳嗽等；② 影響外觀顯著，或患者較為在意外觀改變；③ 結節(jié)為引起甲狀腺毒癥的自主功能性腺瘤；④ 術前檢查甲狀腺功能、凝血功能和血小板計數正常；⑤ 不適合外科手術的患者。排除標準：① 甲狀腺功能亢進、凝血功能嚴重障礙及血小板異常的患者；② 有嚴重心肺疾病不能耐受微創(chuàng)手術的患者。本研究納入108例甲狀腺結節(jié)患者，患者術前均進行細針抽吸活組織檢查（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），病理學檢查結果為134個結節(jié)為良性，2個考慮為甲狀腺乳頭狀微小癌（Ⅰ～Ⅶ頸部淋巴結未見轉移征象）。

甲狀腺結節(jié)的微創(chuàng)治療主要有化學消融和熱消融。對于完全囊性甲狀腺結節(jié)，本研究選擇PEI治療。對于實性甲狀腺結節(jié)最大直徑≤2 cm者選用RFA治療；對于實性甲狀腺結節(jié)最大直徑＞2 cm者選用MWA治療。針對囊實性甲狀腺結節(jié)，根據結節(jié)內實性部分所占體積決定微創(chuàng)方式，若實性部分體積＜50%首選PEI治療；實性部分體積＞50%采用熱消融治療，因乙醇在實性結節(jié)中容易出現(xiàn)“擴散不均、硬化程度不一致”等情況［1］。

本研究采用PEI治療的患者共有87例，92個結節(jié)，其中單發(fā)83例，多發(fā)4例，男性13例，女性74例，結節(jié)平均最大直徑（24.08±9.20）mm；采用熱消融（包括RFA和MWA）治療的患者共有21例，45個結節(jié)，其中單發(fā)13例，多發(fā)8例，男性9例，女性12例，結節(jié)平均最大直徑（17.09±12.40）mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用意大利Esaote公司MyLab90超聲診斷儀，裝置LA522、LA523型線陣探頭，頻率3～9 MHz。超聲造影劑使用意大利Bracco公司的SonoVue。RFA使用邁德醫(yī)療科技（上海）有限公司的射頻治療儀；MWA使用南京康友醫(yī)療科技有限公司的微波治療儀。消融針為16 G，具有內置式循環(huán)水冷卻系統(tǒng)。治療甲狀腺結節(jié)RFA輸出功率為5 W，無需預設消融時間，系統(tǒng)通過立體式阻抗反饋自動控制時間長短，MWA輸出功率為30 W或35 W，單區(qū)域消融時間為1min。

1.2.2 操作方法

行PEI、RFA或MWA治療前，本研究先進行超聲引導下甲狀腺FNAB以確定甲狀腺結節(jié)良惡性，必要時可行粗針穿刺檢查。術前超聲評估結節(jié)的大小、形狀、邊緣、囊性/實性部分比例、鈣化、內部血流情況，計算結節(jié)體積（計算公式：V=π×縱徑×橫徑×前后徑/6）。另外，完善相關實驗室檢查，包括全血細胞計數、凝血功能檢查、甲狀腺功能檢查等。如果上述檢查存在明顯的異常，待糾正后再行微創(chuàng)治療。

采用化學消融的患者囑其取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，2%利多卡因局部麻醉，根據甲狀腺結節(jié)大小選擇17～21 G PTC穿刺針或EV針，超聲引導下徒手將細針穿入結節(jié)內，先盡量抽吸干凈囊液，囊液黏稠時注入1～3 mL的0.9% NaCl溶液稀釋抽凈，緩緩注入結節(jié)體積的0.5～1.5倍劑量的無水乙醇，觀察無水乙醇擴散范圍，調節(jié)進針深度，旋轉進針方向，多點注藥，使無水乙醇在結節(jié)內均勻擴散，采取一次性治療。

熱消融的患者體位、消毒及局麻操作同上，若甲狀腺結節(jié)緊鄰重要血管或神經則于消融前先用21 G-PTC針在結節(jié)周圍注射適量0.9% NaCl溶液，使結節(jié)與重要血管或神經之間形成一個寬度約5 mm的安全隔離帶，以盡量避免消融治療時的熱量誤傷重要血管神經。操作時采取“經峽部穿刺法”和“移動消融技術”，對于較大甲狀腺結節(jié)則需進行多點多面消融治療。消融后15 min，對甲狀腺進行超聲造影檢查，顯示消融區(qū)的造影劑無充盈，表現(xiàn)為“黑洞征”，且完全覆蓋消融前結節(jié)范圍，結束消融。

1.3 觀察指標

術后1周復查甲狀腺功能，如出現(xiàn)異常，則每隔1個月復查，直至甲狀腺功能正常。術后分別于1個月、3個月、6個月及12個月時隨訪消融區(qū)的大小、內部回聲等超聲表現(xiàn)，使用彩色多普勒超聲觀察消融區(qū)血流及周邊血流情況，計算結節(jié)縮小率（計算公式為：［（消融治療前體積-隨訪時結節(jié)體積）／消融治療前體積］×100%），同時記錄有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理

手術前后甲狀腺體積計量資料采用（x±s）表示，并應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

108例患者手術均成功完成，平均治療時間10～45 min，化學消融后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，熱消融后出現(xiàn)1例一過性呼吸困難。微創(chuàng)介入術后甲狀腺結節(jié)的平均體積均隨著時間延長而縮小。

行PEI的患者術后隨訪至6個月1枚結節(jié)消失，隨訪至12個月2枚結節(jié)消失，隨訪過程中有6例結節(jié)出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象（消融后實質部測及血流信號），結節(jié)的體積變化及縮小率見表1，術后各時間的體積變化較術前差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

熱消融術后隨訪至3個月后見1枚結節(jié)消失，隨訪至6個月5枚結節(jié)消失，隨訪至12個月9枚結節(jié)消失，隨訪1年內，消融區(qū)均未測及明顯血流信號（圖1），結節(jié)的體積變化及縮小率見表2，術后各時間的體積變化較術前差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 PEI后甲狀腺結節(jié)體積變化

表2 熱消融后甲狀腺結節(jié)體積變化

圖1 典型病例超聲聲像圖表現(xiàn)

3 討 論

甲狀腺結節(jié)是臨床上常見的疾病，通過高分辨率超聲其檢出率可高達20%～76%，其中甲狀腺癌占5%～15%［2］。雖然甲狀腺結節(jié)大部分為良性，但患者往往對其思想顧慮過重，要求臨床上對其積極治療。在微創(chuàng)介入治療出現(xiàn)之前，其治療方式主要以外科手術切除為主，但手術需切除部分甚至全部的甲狀腺組織，可能導致患者術后發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退，影響患者的生活質量。隨著甲狀腺微創(chuàng)介入治療的不斷發(fā)展，因其具有直接定位、價格低廉、效果肯定和并發(fā)癥少等優(yōu)點，微創(chuàng)治療已經越來越受歡迎［3］。

本研究回顧性分析化學消融及熱消融治療甲狀腺結節(jié)患者，研究結果顯示，92個結節(jié)行PEI術后，所有的結節(jié)體積均逐漸縮小，術后各時間段體積變化較術前差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但PEI術后有6個結節(jié)出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為6.52%（6/92）。目前判斷甲狀腺結節(jié)復發(fā)的標準：① PEI后剩余結節(jié)的實性部分仍有血流；② 術后頸部外觀未恢復或仍有持續(xù)癥狀［4］。筆者分析結節(jié)復發(fā)原因可能是結節(jié)大小均＞20 mm，且實性部分所占比例相對較大、內部血流豐富。本研究中1例患者結節(jié)內部有較多分隔，可能影響了無水乙醇的擴散，與張雨康等［5］報道結果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，對于復發(fā)的甲狀腺結節(jié)再次選擇PEI、RFA或MWA治療仍能取得較好的效果。上述研究結果表明，PEI對于甲狀腺囊腫或以囊性為主的甲狀腺結節(jié)有著較好的臨床療效，可考慮作為此類結節(jié)的首選治療方法。

針對熱消融的患者，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，患者術后1個月體積縮小不明顯，甚至部分小結節(jié)由于消融范圍大于結節(jié)本身導致隨訪時出現(xiàn)超聲測量體積大于術前的情況，隨訪至6個月時發(fā)現(xiàn)結節(jié)體積變化率較大，體積縮小率為（80.10±16.76）%，結節(jié)消失率為11.11%，往后結節(jié)體積變化率逐漸降低，這與國內馮晶等［6］的研究結果相類似。因此，筆者認為，可以將消融后6個月作為判斷熱消融治療甲狀腺結節(jié)療效的一個關鍵時間點。隨訪至12個月，體積縮小率為（87.95±12.27）%，結節(jié)消失率為20%，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)消融區(qū)內均未測及明顯血流信號，這表明熱消融對甲狀腺結節(jié)有著顯著的臨床治療效果。查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，結節(jié)消失的原理為熱消融能使結節(jié)及其周圍組織完全凝固壞死后，凝固性壞死組織的細胞和周圍中性粒細胞釋放水解酶，使壞死組織溶解液化，由淋巴管和血管吸收，促進消融區(qū)體積逐漸縮小，導致組織緩慢變軟，直至完全吸收消失［7］。然而，當前關于甲狀腺乳頭狀微小癌是否適合進行熱消融治療尚存在一定的爭議，國內有學者［8-9］對其進行了相關研究，研究結果顯示采用熱消融治療甲狀腺乳頭狀微小癌是安全有效的。本研究通過對2例診斷為乳頭狀微小癌的結節(jié)進行了熱消融治療，結果顯示2例乳頭狀微小癌患者的結節(jié)均在消融后12個月消失，也佐證了上述結論，但由于本研究該類型患者僅有2例，今后仍有待于更大樣本的臨床研究去證實其療效。

關于微創(chuàng)治療的并發(fā)癥，本研究PEI術后有1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，經喉鏡檢查診斷為術側喉返神經損傷，考慮為無水乙醇擴散損傷所致，未做進一步治療，半年后自行恢復。熱消融術后患者均未出現(xiàn)聲音嘶啞，筆者認為這與消融治療前建立“安全隔離帶”有關，避免了消融治療時的熱量誤傷喉返神經。但熱消融治療中有1例術后2 h出現(xiàn)一過性呼吸困難，急診予以氣管插管，于第二天完全恢復，筆者考慮出現(xiàn)呼吸困難可能的原因為該患者為雙側多發(fā)結節(jié)進行消融，消融范圍大，術后引起組織水腫，壓迫氣管所致，這提示我們需謹慎采用熱消融治療雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)。另外大多數采用熱消融的患者會出現(xiàn)不同程度的術中疼痛，典型表現(xiàn)為放射性疼痛，可向頭部、耳根部或胸部放射，多呈自限性表現(xiàn)，一般在術后立即或數小時內緩解。有學者［10］認為，RFA術中采用“經峽部穿刺法”可進一步提高安全性，電極通過峽部穿刺進入一側甲狀腺的目標結節(jié)內，操作者可以看到完整的穿刺針，從而避免損傷到喉返神經和食管在內的危險三角，而且電極在甲狀腺內穿過足夠多的實質，也可有效地避免消融所致的高熱液體向甲狀腺外滲漏，以及防止因患者吞咽或說話所致電極偏移引起的周圍組織損傷。關于甲狀腺功能的改變，由于熱消融的體積一般大于實際結節(jié)體積，不可避免地會出現(xiàn)正常甲狀腺組織的損傷，從而影響甲狀腺的功能。本研究中經熱消融治療的患者術后復查甲狀腺功能，有5例出現(xiàn)甲狀腺功能異常，但均在術后2個月內恢復正常，這與Jeong等［11］的研究結果相似。

本研究結果顯示，超聲甲狀腺結節(jié)的微創(chuàng)治療作為甲狀腺結節(jié)治療的新技術，對以實質為主的結節(jié)采用熱消融治療，建立安全隔離帶并針對不同位置、不同大小的結節(jié)采用“經峽部穿刺法”和“移動消融技術”，能進一步提高治療的安全性［12］；對囊性為主的甲狀腺良性結節(jié)建議采用PEI治療，因價格較低，且能達到明顯的治療效果。綜上所述，微創(chuàng)介入治療甲狀腺結節(jié)彌補了外科手術損傷大等不足，具有安全、有效、并發(fā)癥少、定位準確、美觀等優(yōu)點，具有良好的臨床應用前景。