蔡麗萍，王 琳，吳 楊

江蘇省淮安市東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原解放軍第八二醫(yī)院）超聲科，江蘇 淮安 223001

子宮肌瘤是育齡期女性子宮發(fā)病率最高的良性病變，傳統(tǒng)治療子宮肌瘤的方法有子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)較慢，往往會(huì)給患者帶來生理和心理上的創(chuàng)傷。內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及中藥治療存在效果不顯著、部分患者不良反應(yīng)較大、停藥后容易復(fù)發(fā)等弊端。大多數(shù)女性都希望在保留子宮的基礎(chǔ)上得到有效的微創(chuàng)治療，超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)下的微波熱消融技術(shù)治療子宮肌瘤是近年來逐漸發(fā)展并成熟起來的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療新技術(shù)［1］，現(xiàn)已被越來越多的患者接受和認(rèn)可。但對(duì)于鄰近重點(diǎn)結(jié)構(gòu)如大血管、腸管、膀胱等部位的肌瘤治療危險(xiǎn)區(qū)域，由于消融還存在安全風(fēng)險(xiǎn)問題，很難實(shí)現(xiàn)100%的完全消融［2］。為避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生及實(shí)現(xiàn)瘤體大部分滅活，本研究采取微波消融瘤體大部分安全區(qū)域，再聯(lián)合聚桂醇藥物注射硬化治療的方法，來滅活瘤體邊緣危險(xiǎn)區(qū)域即臨近腸管、膀胱或大血管的區(qū)域，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2014年4月—2017年12月江蘇省淮安市東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院明確診斷癥狀性子宮肌瘤患者14例，共14個(gè)肌瘤，均為較大肌壁間肌瘤，與子宮內(nèi)膜緊鄰并向子宮表面隆起，患者年齡39～52歲。所有患者均有下腹部墜脹感、月經(jīng)量過多、伴有繼發(fā)性貧血等癥狀。14例患者肌瘤平均體積為（53.32±20.18）cm3，血紅蛋白均值為（74.07±13.12）g/L，心電圖、胸片和肝腎功能等檢查結(jié)果正常。有安全的經(jīng)腹壁及經(jīng)陰道穿刺路徑，患者均拒絕子宮切除或肌瘤剔除等手術(shù)方法，超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)下子宮肌瘤微波熱消融治療技術(shù)得到江蘇省淮安市東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。治療前患者已簽屬知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens公司的Acuson S2000彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.5 ～4.5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率為4～9 MHz。采用南京康友醫(yī)療科技有限公司KY-2000系列微波消融治療儀，微波發(fā)射頻率是2 450 MHz，微波消融針為14 G針型，長(zhǎng)度為15、20和25 cm。硬化劑使用陜西天宇制藥有限公司的聚桂醇注射液，每支10 mL（100 mg）。套管針為日本八光公司的19 G PTC套管針。

治療操作過程：采用先微波消融后藥物注射的方法，超聲掃查下腹部，確定穿刺點(diǎn)，如腹部條件不允許，采用經(jīng)陰道途徑，治療前觀察肌瘤部位及與周圍比鄰情況，測(cè)量肌瘤大小，并行超聲造影觀察瘤體血供情況［3］。采用靜脈基礎(chǔ)麻醉輔助穿刺點(diǎn)局部皮下0.1%利多卡因局部麻醉。常規(guī)皮膚或外陰部消毒、鋪無菌巾。穿刺過程中必須避開重要臟器如大血管、膀胱及腸管等，并盡量避開子宮內(nèi)膜。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮或經(jīng)陰道穿刺先將微波針植入病灶內(nèi)，采用先深部后淺層，由中間向外圍的順序進(jìn)行消融。設(shè)置微波輸出能量45～55 W。超聲實(shí)時(shí)密切觀察消融區(qū)域內(nèi)的回聲變化，當(dāng)消融產(chǎn)生的氣泡樣高回聲到達(dá)預(yù)定消融區(qū)邊緣約0.5～1.0 cm時(shí)必須立即停止微波輻射。消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)子宮周邊腸管網(wǎng)膜等重要結(jié)構(gòu)的位置變化，如有腸管回聲接近治療區(qū)域，或圖像不清楚時(shí)必須立即停止消融；持續(xù)觀察病灶的治療區(qū)域圖像始終不能清楚顯示時(shí)必須停止微波消融治療。拔出消融針后觀察病灶區(qū)域未能消融的接近腸管、大血管等重要臟器的危險(xiǎn)區(qū)域邊界，再將19 G的PTC套管針置入未被消融的緊鄰危險(xiǎn)區(qū)域的肌瘤包膜下，注射聚桂醇注射液5～10 mL，見藥液沿包膜擴(kuò)散至未被消融的肌瘤周邊，且肌瘤周邊呈云霧狀高回聲擴(kuò)散完全后停止注藥。術(shù)后觀察患者各項(xiàng)生命體征。

臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：按照張晶等［3］提出的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判，包括子宮肌瘤體積縮小率，相關(guān)的臨床癥狀以及患者血紅蛋白定量。① 治療效果非常顯著的評(píng)價(jià)指標(biāo)：微波消融后6個(gè)月肌瘤體積縮小率＞50%，或者患者血紅蛋白定量在正常人水平。② 治療效果顯著的評(píng)價(jià)指標(biāo)：微波消融后6個(gè)月肌瘤體積縮小率＜49%且＞20%；血紅蛋白定量較治療前升高＞3 g/L。③ 治療有效評(píng)價(jià)指標(biāo)：微波消融后6個(gè)月肌瘤體積縮小率＜20%，且＞10%；患者血紅蛋白定量較治療前升高2 g/L。④ 治療無效：微波消融后6個(gè)月肌瘤體積縮小率＜10%；血紅蛋白定量較治療前無變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

14個(gè)子宮肌瘤均行組織穿刺活檢，病理學(xué)診斷結(jié)果提示均為子宮平滑肌瘤。微波熱消融聯(lián)合藥物注射治療后超聲表現(xiàn)除肌瘤瘤體縮小外，治療后肌瘤內(nèi)血流均消失。治療前及治療后超聲檢查所見詳見圖1。

療效評(píng)價(jià)：14例患者微波熱消融聯(lián)合藥物注射治療后效果均非常顯著。治療3個(gè)月、6個(gè)月及1年后血紅蛋白檢查結(jié)果均有不同程度改善，復(fù)查時(shí)的瘤體大小及血紅蛋白變化詳見表1。且全部患者在微波熱消融聯(lián)合藥物注射治療中及治療后均無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。所有患者隨訪周期均滿1年，治療后所有患者的相關(guān)臨床癥狀均有不同程度改善。14例患者中，月經(jīng)量減少者12例，月經(jīng)經(jīng)期縮短者11例，貧血減輕或消失者13例；14例患者下腹墜脹、腰疼癥狀均明顯減輕。

微波熱消融聯(lián)合藥物注射治療后l個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年后復(fù)查肌瘤瘤體均有不同程度的縮小，采用方差分析的方法對(duì)各個(gè)時(shí)間段的肌瘤瘤體大小和血紅蛋白進(jìn)行分析，F(xiàn)值分別為51.54和41.48，各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。采用Dunnett T3兩兩比較方法進(jìn)行分析，與前次檢查對(duì)比發(fā)現(xiàn)治療后3個(gè)月腫瘤體積變化最大（表1）。

圖1 典型病例治療前及治療后超聲聲像圖及超聲造影圖像

表1 微波消融聯(lián)合藥物注射治療后子宮肌瘤體積及血紅蛋白變化

3 討 論

超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)下子宮肌瘤微波熱消融治療技術(shù)，是借助超聲影像的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)引導(dǎo)及監(jiān)控，對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位，引導(dǎo)微波消融針精準(zhǔn)地置入病灶內(nèi)，并利用微波的致熱效應(yīng)，使電極周圍的組織迅速升溫至組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并同時(shí)可使組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性熱凝固損傷，從而使子宮肌瘤細(xì)胞原位失活，治療后肌瘤會(huì)縮小或經(jīng)自然腔道排出體外或吸收完全消失。此方法效果確切，隨訪結(jié)果中肌瘤均有不同程度縮小，且臨床癥狀也明顯改善。微波熱消融治療可成為治療子宮肌瘤的首選方法之一［4］。

但也有微波消融治療后并發(fā)腸管穿孔以及膀胱等重要臟器損傷的相關(guān)報(bào)道［5］，我們發(fā)現(xiàn)在微波治療的過程中由于微波熱量的刺激會(huì)引起子宮的移位和周圍腸管的蠕動(dòng)，從而干擾手術(shù)視野的安全界限。因此對(duì)于鄰近重要臟器的子宮肌瘤的微波治療更要考慮其安全性，這樣就很難實(shí)現(xiàn)100%的完全消融。由于臨床中各個(gè)患者的條件不同，有時(shí)單獨(dú)采用微波熱消融治療并不能完全消融病灶，鑒于此項(xiàng)治療的危險(xiǎn)性，對(duì)于較大肌瘤且鄰近血管、膀胱及腸管等重要結(jié)構(gòu)的瘤體邊緣消融有危險(xiǎn)的肌瘤邊緣區(qū)域，經(jīng)微波大部分消融后未消融的肌瘤危險(xiǎn)區(qū)域，本研究采用超聲引導(dǎo)下局部注射聚桂醇注射液硬化的方法，來滅活肌瘤局部邊緣危險(xiǎn)區(qū)域。藥物硬化技術(shù)是通過注射硬化劑至瘤體血管旁或靜脈管腔內(nèi)，直接破壞血管內(nèi)皮，促使血管腔內(nèi)血栓形成，使藥物注射的局部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)壞死及纖維化，導(dǎo)致血管腔發(fā)生病理性閉塞，使其失去供血從而達(dá)到滅活肌瘤的目的。聚桂醇作為一種理想的硬化劑，將其用于子宮肌瘤的治療，已取得較好的效果［6］。但對(duì)于較大的及血供豐富的肌瘤，由于用藥量大，存在藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，前期本團(tuán)隊(duì)研究中發(fā)現(xiàn)較大的肌瘤注射聚桂醇單次硬化效果欠佳，需要多次注射硬化才能達(dá)到滿意效果。本研究采用微波熱消融聯(lián)合藥物注射硬化治療的方法治療14例癥狀性子宮肌瘤患者，經(jīng)隨訪觀察該方法有較好的治療效果，其中治療后3個(gè)月肌瘤體積縮小最為明顯，治療后6個(gè)月貧血癥狀改善最顯著，術(shù)后所有患者月經(jīng)量過多及下腹部墜脹等癥狀均有不同程度改善。

微波熱消融聯(lián)合聚桂醇注射治療避免了微波治療的風(fēng)險(xiǎn)，提高了療效，具有良好的應(yīng)用前景及推廣價(jià)值。但由于本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，對(duì)子宮肌瘤的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察研究。