宗晴晴，鄧 晶，許 迪

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，南京 210029；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，南京 210029

乳腺纖維瘤病是一種纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞的增生性病變，屬于低級(jí)別的良性乳腺梭形細(xì)胞病變，較為罕見，占所有乳腺腫瘤的0.2%［1］。傳統(tǒng)的治療方法傾向于徹底的手術(shù)切除，最新研究顯示，乳腺纖維瘤病通過激素或抗炎治療仍可保持穩(wěn)定甚至退化［2-3］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2012年乳腺腫瘤分類中將來源于乳腺實(shí)質(zhì)的纖維瘤病和來源于胸壁的纖維瘤病均歸類于乳腺纖維瘤病，目前關(guān)于不同來源的乳腺纖維瘤病超聲造影增強(qiáng)模式及彈性成像特點(diǎn)的研究較少，本研究重點(diǎn)探討經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的乳腺纖維瘤病常規(guī)超聲、超聲造影及彈性成像表現(xiàn)和相應(yīng)病理組織學(xué)特點(diǎn)，分析誤診原因以提高診斷率。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年6月—2018年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的17例乳腺纖維瘤病患者的臨床資料，進(jìn)行回顧并分析。收集內(nèi)容包括術(shù)前超聲圖像及描述、手術(shù)方式和術(shù)后病理學(xué)診斷資料。所有的臨床資料均由同一名研究者進(jìn)行分析校對(duì)。

1.2 儀器與方法

選用意大利Esaote公司的MyLab Twice、法國(guó)SuperSonic Imaging公司AixPlorer和德國(guó)Siemens公司Acuson S3000超聲診斷儀，線陣探頭頻率為4～18 MHz。超聲檢查按乳腺檢查規(guī)范進(jìn)行?；颊呷⊙雠P或斜臥位，雙手上舉置于頭頂，暴露腋窩。根據(jù)患者的條件適當(dāng)調(diào)整儀器的頻率、焦點(diǎn)、增益和深度以獲得最佳的圖像。采用MyLab Twice L522探頭進(jìn)行超聲造影檢查，固定探頭位置，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注意大利Bracco公司的SonoVue 2.4 mL，隨即快速注入5 mL的0.9%NaCl溶液，動(dòng)態(tài)采集病灶增強(qiáng)圖像，觀察造影后表現(xiàn)。

1名具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師對(duì)以DICOM形式存儲(chǔ)的超聲圖像特征進(jìn)行回顧性評(píng)估。按照2013年乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）第5版超聲影像詞典對(duì)腫塊的超聲特征進(jìn)行評(píng)估并記錄數(shù)據(jù)資料。對(duì)病灶血流信號(hào)行Adler半定量分級(jí)，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)［4］。超聲彈性圖像采用5分法評(píng)分［5］。

1.3 病理組織學(xué)特征檢測(cè)

所有的乳腺纖維瘤病標(biāo)本記錄大小后，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)H-E染色，必要時(shí)行免疫組織化學(xué)檢查，試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。乳腺纖維瘤病明確診斷通過大體常規(guī)及必要時(shí)免疫組織化學(xué)檢查（β-catenin、SMA、desmin、S100、CD34、CK等）。病灶病理學(xué)特征及免疫組織化學(xué)結(jié)果均從患者術(shù)后病理學(xué)報(bào)告中獲取并記錄。

2 結(jié) 果

17例乳腺纖維瘤病患者的年齡為19～75歲，平均31歲，病灶大小為1.0～6.4 cm，平均2.7 cm。17例乳腺纖維瘤病患者（13例來源于乳腺實(shí)質(zhì)、4例來源于胸壁）的臨床信息及免疫組織化學(xué)結(jié)果見表1。

納入的17例乳腺纖維瘤病患者中，3例患者病灶累及雙側(cè)乳房，4例有2個(gè)病灶，1例有3個(gè)病灶，病灶總數(shù)為23個(gè)（19個(gè)來源于乳腺實(shí)質(zhì)，4個(gè)來源于胸壁），病灶超聲特征分類及其比例見表2。11個(gè)來源于乳腺實(shí)質(zhì)的病灶行超聲彈性成像，5個(gè)彈性評(píng)分為3分，6個(gè)為4分。乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維瘤病的超聲聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整（100.0%）、毛刺成角（78.9%）、后方回聲衰減（73.7%）及不伴鈣化（73.7%）的低回聲結(jié)節(jié)（圖1）。4個(gè)胸壁型纖維瘤病病灶超聲上多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（75.0%），邊緣光整（75.0%），后方回聲無改變（100.0%）的低回聲（圖2）。23個(gè)病灶中5個(gè)行超聲造影，與周圍腺體相比，4個(gè)來源于乳腺實(shí)質(zhì)的病灶以周邊增強(qiáng)為主，內(nèi)部呈均勻或不均勻低增強(qiáng)，無粗大扭曲血管，無穿支血管，1個(gè)來源于胸壁的病灶增強(qiáng)模式呈均勻高增強(qiáng)，邊界清晰，造影后范圍無增大（圖3）。乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維瘤病在超聲表現(xiàn)上與硬化性腺病、化生癌、浸潤(rùn)性小葉癌較難鑒別（圖4）。

圖1 典型病例1（女性，33歲）超聲聲像圖和病理學(xué)表現(xiàn)

圖2 典型病例2（女性，26歲）與典型病例3（女性，28歲）的超聲聲像圖

圖3 不同來源的乳腺纖維瘤病的超聲造影表現(xiàn)

圖4 鑒別診斷難度較高的乳腺纖維瘤病、硬化性腺病、化生癌、浸潤(rùn)性小葉癌的超聲聲像圖

表2 乳腺纖維瘤病的超聲特征分布［n（%）］

3 討 論

乳腺纖維瘤病是一種乳腺低級(jí)別梭形細(xì)胞病變，易復(fù)發(fā)，具有高侵襲、無轉(zhuǎn)移性等重要特征［6］。臨床上好發(fā)于年輕女性，常表現(xiàn)為患側(cè)乳腺單發(fā)無痛孤立性腫塊，活動(dòng)差，質(zhì)韌或質(zhì)硬。相關(guān)文獻(xiàn)［7］表明，外傷、基因、內(nèi)分泌、物理等因素在乳腺纖維瘤病發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。本研究中，患者的平均年齡為31歲，病灶觸診均表現(xiàn)為質(zhì)韌或質(zhì)硬，與既往報(bào)道一致［8］。6例患者既往有乳腺手術(shù)史。1例患者26歲，孕21周時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，超聲提示BI-RADS 4B類，孕期穿刺活檢證實(shí)為乳腺纖維瘤病后于產(chǎn)后擇期手術(shù)。對(duì)于此類年齡較小，孕期高雌激素狀態(tài)的患者，需要考慮到乳腺纖維瘤病的可能，避免不必要的終止妊娠手術(shù)［6，9］。

本研究中19個(gè)來源于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶超聲圖像上均為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整的低回聲，大部分表現(xiàn)為不平行位（73.7%）、毛刺成角（78.9%）、后方回聲衰減（73.7%），與相關(guān)病例報(bào)道［3，10］結(jié)果一致。超聲表現(xiàn)與病理組織學(xué)改變息息相關(guān)，大體上表現(xiàn)為境界不清的纖維性病變，切面灰白并稍有輪輻狀結(jié)構(gòu)。鏡下可見長(zhǎng)束狀排列的梭形細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)有不同程度的膠原化，陳舊性病變內(nèi)有瘢痕疙瘩樣膠原。病變邊界一般具有侵襲性，可伴有陷入的乳腺小葉、脂肪和炎性反應(yīng)細(xì)胞。乳腺纖維瘤病的病變內(nèi)部膠原成分及細(xì)胞比例分布不同，超聲聲像圖上亦有所不同。纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞增生向周邊侵襲性生長(zhǎng)延伸，在超聲聲像圖上表現(xiàn)為邊緣毛刺成角，不平行皮膚生長(zhǎng)。病灶內(nèi)部膠原化程度反映其內(nèi)部低回聲及衰減程度。本研究的15個(gè)病灶后方回聲明顯衰減，與其內(nèi)部膠原化程度高有關(guān)。周邊血流為主的特征，分析原因考慮為病灶中央纖維膠原化明顯，周圍細(xì)胞含量較多并伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所致，本研究中11個(gè)病灶以邊緣型血流為主，與病理特征表現(xiàn)一致。病灶中的纖維膠原成分，隨著病程的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)鈣化轉(zhuǎn)歸，以粗大鈣化為主，但本研究中僅有5個(gè)病灶出現(xiàn)了鈣化，可能與患者處于初期發(fā)展階段有關(guān)。來源于胸壁的乳腺纖維瘤病與實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶明顯不同，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光整、無毛刺成角等良性腫瘤的特征，分析原因考慮為肌肉組織較乳腺組織致密，生長(zhǎng)方式呈膨脹性生長(zhǎng)，與腹壁型纖維瘤病表現(xiàn)一致。

既往文獻(xiàn)關(guān)于乳腺纖維瘤病的研究多為個(gè)案報(bào)道，關(guān)于超聲造影及彈性成像特征的研究更是少見。本研究有5個(gè)病灶行常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查后BI-RADS分類成功降級(jí)，4個(gè)來源于乳腺實(shí)質(zhì)的侵襲性纖維瘤病聲像圖上均表現(xiàn)為周邊呈稍高增強(qiáng)，邊界不清，部分呈放射狀增強(qiáng)，內(nèi)部呈均勻或不均勻低增強(qiáng)，未見粗大扭曲血管，未見穿支血管。1個(gè)病灶來源于胸壁，造影表現(xiàn)為周邊及內(nèi)部的腫塊型高增強(qiáng)，邊緣較清晰（圖3）。根據(jù)超聲造影增強(qiáng)特征表現(xiàn)，4個(gè)病灶造影后BI-RADS分類由4B降到4A，1個(gè)病灶BIRADS分類由4C降至4A，且術(shù)后病理學(xué)檢查均證實(shí)該5個(gè)病灶的術(shù)前分類是正確的，提示超聲造影對(duì)乳腺纖維瘤病鑒別診斷及進(jìn)一步判斷病灶來源有一定幫助，后期將進(jìn)一步增加病例數(shù)以驗(yàn)證其效能。本研究中有11個(gè)病灶行超聲彈性成像，評(píng)分為3～4分，提示質(zhì)韌或硬，分析原因與其病灶內(nèi)大量纖維組織為主相關(guān)。典型的乳腺癌超聲彈性也表現(xiàn)為質(zhì)硬，我們認(rèn)為超聲彈性成像對(duì)乳腺癌和乳腺纖維瘤病的鑒別診斷價(jià)值不大。

來源于乳腺實(shí)質(zhì)的纖維瘤病在大體、影像學(xué)和病理學(xué)上都與硬化性腺病極為相似，診斷及鑒別診斷較為困難。硬化性腺病是乳腺腺病的晚期表現(xiàn)，可能與雌激素刺激上皮細(xì)胞增生有關(guān)，35～40歲多見。病理學(xué)上表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)纖維組織放射狀增生，鏡下可出現(xiàn)假浸潤(rùn)的表現(xiàn)，故其超聲表現(xiàn)為形態(tài)多不規(guī)則，邊緣毛刺成角，周圍乳腺組織分界不清，后方回聲有衰減，與乳腺纖維瘤病相似［11］。雖然乳腺纖維瘤病與硬化性腺病在超聲上均表現(xiàn)有腺體糾集，但前者病灶邊緣常有纖維條索樣回聲向外延伸，而后者中央糾集感更強(qiáng)烈（圖4）。最終確診需要根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果。

由于乳腺纖維瘤病的生物學(xué)特性為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，與典型的浸潤(rùn)性乳腺癌相似，故超聲上常被歸為BI-RADS 4類。乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的纖維瘤病與浸潤(rùn)性乳腺癌在超聲上均可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，彈性評(píng)分較高。而年齡具有鑒別診斷價(jià)值，乳腺纖維瘤病好發(fā)于年輕女性；而浸潤(rùn)性乳腺癌發(fā)病年齡較高，平均年齡大于40歲。超聲上浸潤(rùn)性乳腺癌還表現(xiàn)為病灶內(nèi)部簇狀鈣化、病灶周圍稍強(qiáng)回聲暈、血管走形雜亂迂曲，病灶內(nèi)部血管較豐富，可探及高阻血流頻譜且常伴有腋下腫大淋巴結(jié)等，造影后病灶內(nèi)部可觀察到粗大扭曲的血管或穿支血管，病灶范圍有增大；而乳腺纖維瘤病一般不會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)，且血流常以周邊為主。但是當(dāng)乳腺纖維瘤病患者年齡較大，病灶形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部出現(xiàn)強(qiáng)回聲或富血流信號(hào)時(shí)難以與乳腺癌鑒別。其中最難鑒別的是浸潤(rùn)性小葉癌，影像上常表現(xiàn)為非腫塊的病變，早期僅表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲或局部結(jié)構(gòu)排列紊亂，臨床及影像上診斷困難［12］。晚期腫塊初步形成，超聲上表現(xiàn)為腫塊邊緣毛刺成角，但其與乳腺纖維瘤病相比較，超聲常表現(xiàn)為周圍高回聲暈，病灶的腫塊感更強(qiáng)，血流也相應(yīng)豐富，并且常伴腋下小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖4）。

胸壁來源的纖維瘤病與乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的纖維瘤病形態(tài)上有差別，當(dāng)腫塊體積較大向腺體內(nèi)突出時(shí)，易被誤診為來源于乳腺實(shí)質(zhì)的腫瘤［13］。胸壁來源的纖維瘤病的病灶內(nèi)細(xì)胞含量多，纖維膠原成分較少，超聲常表現(xiàn)為內(nèi)部血流豐富，后方衰減不明顯，與低級(jí)別的葉狀腫瘤相似。從年齡上看，兩者均好發(fā)于年輕女性，但是后者腫塊內(nèi)血流較為豐富。本研究1例胸壁來源的病灶造影后呈邊界清晰的均勻高增強(qiáng)，后緣直達(dá)后方肌層，緊鄰肋骨和肋軟骨，超聲提示病灶來源于乳腺后方胸肌可能，超聲造影鑒別病灶來源具有診斷價(jià)值。乳腺纖維瘤病具有較高的局部復(fù)發(fā)率。

相關(guān)文獻(xiàn)［14-15］報(bào)道，邊緣狀態(tài)是局部復(fù)發(fā)最重要的預(yù)測(cè)因素。對(duì)于再復(fù)發(fā)乳腺纖維瘤病，擴(kuò)大切除后邊緣呈陽性的患者，建議采用輔助放射治療。但是對(duì)于邊緣光整的乳腺纖維瘤病患者，單獨(dú)行手術(shù)切除效果較好，聯(lián)合輔助放療受益欠佳［10］。有研究［9］指出，非手術(shù)治療包括單獨(dú)使用它莫西芬或與非甾體抗炎藥物聯(lián)合使用可以使纖維瘤病病灶大小保持穩(wěn)定甚至消退。由此可見術(shù)前明確診斷尤為重要，可避免不必要的手術(shù)治療。

綜上所述，兩種不同來源的乳腺纖維瘤病聲像圖表現(xiàn)有很大差異。乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的纖維瘤病與乳腺惡性腫瘤在超聲表現(xiàn)上極為相似，胸壁來源的乳腺纖維瘤病需要與葉狀腫瘤鑒別，超聲造影鑒別病灶來源有一定診斷價(jià)值?；颊吣挲g、乳腺外傷或手術(shù)史及激素水平對(duì)鑒別診斷具有提示作用。乳腺纖維瘤病超聲表現(xiàn)及病理學(xué)特征的對(duì)照分析，使醫(yī)師對(duì)其聲像圖表現(xiàn)能有更加深刻的認(rèn)識(shí)，將為臨床進(jìn)一步明確診斷提供有效信息。