腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)

吳文哲，沈春健，高順，劉超，南洋，曲勝，付嘉玉，葛堯，呂曉南

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科，沈陽(yáng) 110031）

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是常見的阻塞性顱外腦血管病，不僅可能引起上肢缺血癥狀，還可致同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，即鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）［1］。SSS的主要癥狀為患側(cè)上肢無(wú)力、無(wú)脈、脈弱及眩暈、頭痛等［2］，常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和多發(fā)性大動(dòng)脈炎，或外傷、先天畸形、手術(shù)后、栓塞及鎖骨下動(dòng)脈瘤等［3］。腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)利用人工血管建立新的血管通路與健側(cè)腋動(dòng)脈相連，以解決患者鎖骨下動(dòng)脈供血不足及逆流情況。本研究擬回顧性總結(jié)分析我院近3年來(lái)腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的臨床效果，并對(duì)手術(shù)技術(shù)和應(yīng)用指征進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年10月至2016年12月我院SSS患者病例共70例。根據(jù)手術(shù)方式將70例患者分為2組：（1）非經(jīng)胸行腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)患者共24例（腋腋組），男18例，女6例；年齡48～73歲，平均61歲；鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥8例，鎖骨下動(dòng)脈瘤3例，鎖骨下動(dòng)脈創(chuàng)傷3例，腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后2例，頭臂干閉塞癥6例，合并非手術(shù)部位頸、椎動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄、Willis環(huán)發(fā)育不完全2例。（2）經(jīng)胸行升主-鎖骨下動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療患者共46例（傳統(tǒng)手術(shù)組），男32例，女14例；年齡32～77歲，平均56歲；鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥32例，大動(dòng)脈炎8例，鎖骨下動(dòng)脈瘤1例，鎖骨下動(dòng)脈創(chuàng)傷2例，頭臂干閉塞癥3例。2組患者的主要臨床癥狀為后循環(huán)缺血和上肢缺血，均有不同程度的腦缺血，為椎動(dòng)脈Ⅱ～Ⅲ期竊血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：SSS包括鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥，鎖骨下動(dòng)脈瘤，鎖骨下動(dòng)脈創(chuàng)傷，頭臂干閉塞癥，合并非手術(shù)部位頸、椎動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄、Willis環(huán)發(fā)育不完全；腔內(nèi)治療失敗或腔內(nèi)治療后再狹窄或再閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腋動(dòng)脈閉塞或?qū)?cè)腋動(dòng)脈狹窄或閉塞；可行腔內(nèi)治療。

1.2 腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)方法

腋腋組手術(shù)均在全麻下行。取平臥位，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺檢測(cè)測(cè)壓管壓力，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，故選擇肘部動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)并測(cè)壓力。在雙側(cè)鎖骨下切跡點(diǎn)向外側(cè)取橫行切口，長(zhǎng)約5 cm。先行右側(cè)腋動(dòng)脈暴露，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離胸大肌、胸小肌，保護(hù)臂叢神經(jīng)，分離腋動(dòng)靜脈，牽開腋靜脈，暴露腋動(dòng)脈，同法行左側(cè)腋動(dòng)脈暴露。于胸骨前建立直徑約1.5 cm皮下隧道，穿過(guò)高爾泰斯8 cm×40 cm人工血管。全身肝素化（肝素1 mg/kg）。遠(yuǎn)端及近端同時(shí)阻斷左側(cè)腋動(dòng)脈，行內(nèi)膜剝脫后，吻合人工血管與左側(cè)腋動(dòng)脈端側(cè)，開通左側(cè)腋動(dòng)脈并排氣。右側(cè)腋動(dòng)脈行相同操作。檢測(cè)雙側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓管壓力相近。魚精蛋白中和肝素，給予應(yīng)用止血膠及數(shù)字止血紗布止血，查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)滲血，人工血管血流通暢后，逐層縫合。術(shù)畢送往ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪6～26個(gè)月，平均14個(gè)月。出院后通過(guò)門診、電話及信件對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者的性別，年齡，高危因素，術(shù)前癥狀、雙上肢壓差、椎動(dòng)脈竊血情況，術(shù)后癥狀改善情況、雙上肢壓差、椎動(dòng)脈竊血情況，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后行超聲心動(dòng)圖檢查隨訪人工血管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者的基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 2組治療結(jié)果對(duì)比

2組術(shù)后上肢缺血緩解和供血改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)后TCD檢查結(jié)果顯示，腋腋組糾正椎-基底動(dòng)脈竊血、改善后循環(huán)供血方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。見表2。

腋腋組全部患者術(shù)后頭暈、胸悶、上肢缺血癥狀及鎖骨下動(dòng)脈竊血癥狀完全消失，患肢的動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，并經(jīng)多普勒血流圖檢查測(cè)壓證實(shí)，雙側(cè)肱動(dòng)脈壓力差均≤10 mmHg，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，臨床治愈率100% 。所有24例獲隨訪患者的轉(zhuǎn)流人工血管均通暢良好。見圖1。

2組患者均未觀察到嚴(yán)重不良事件（死亡、嚴(yán)重的心腦血管意外、組織缺血壞死、嚴(yán)重出血事件等）。

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈閉塞是常見的血管外科疾病，主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，其他少見的原因有大動(dòng)脈炎、外傷、鎖骨下動(dòng)脈瘤或放療后血管炎等［4］。對(duì)于無(wú)癥狀者可嚴(yán)密隨訪觀察，但對(duì)同時(shí)伴有椎-基底動(dòng)脈供血不足和上肢缺血者，應(yīng)給予治療［5-8］。腔內(nèi)治療是鎖骨下動(dòng)脈病變的首選治療方法，但對(duì)于不適于進(jìn)行腔內(nèi)治療的患者，仍需開放手術(shù)治療。開放手術(shù)有多種方式，主要有經(jīng)胸和胸外途徑兩大類。由于經(jīng)胸手術(shù)生理干擾大、并發(fā)癥較多，因此，安全、創(chuàng)傷小的經(jīng)胸外途徑最為常用，包括頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈-腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈和股動(dòng)脈-腋動(dòng)脈等旁路移植術(shù)，以及鎖骨下動(dòng)脈-頸動(dòng)脈移位移植術(shù)等［9］。其中腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈旁路移植術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，有較好的治療效果及血管通暢率。

表2 2組治療結(jié)果對(duì)比

圖1 腋腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)前后主動(dòng)脈CTA

對(duì)于主動(dòng)脈夾層CTA顯示升主動(dòng)脈夾層，累及主動(dòng)脈弓、無(wú)名動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈，左頸總動(dòng)脈閉塞，是否需要重建左鎖骨下動(dòng)脈存在爭(zhēng)議［10］。近年來(lái)，臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到直接封閉左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致卒中、癱瘓等并發(fā)癥［11］。因此，盡管本組中的此類患者左鎖骨下動(dòng)脈暴露較困難，仍選擇進(jìn)行腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)。

腋腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)是利用人工血管建立新的血管通路與健側(cè)腋動(dòng)脈相連，是一種簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式，常用于解決鎖骨下動(dòng)脈供血不足及逆流情況。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腋腋動(dòng)脈人工轉(zhuǎn)流術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥、鎖骨下動(dòng)脈瘤、鎖骨下動(dòng)脈創(chuàng)傷，頭臂干閉塞癥、合并非手術(shù)部位頸椎動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄、Willis環(huán)發(fā)育不完全，獲得了滿意的近、中期結(jié)果，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，中期隨訪人工血管通暢率100%。然而，本組患者例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間短，尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行密切的長(zhǎng)期臨床隨訪。